Анорексия или нет?

[Dr. Nika]

Коллеги, помогите, пожалуйста, с информацией и советом.
Возможно ли такое хотя бы теоретически – чтобы анорексия сказалась на пищеварении таким образом, что нарушена перистальтика кишечника?
Вопрос задаю в общем, так как на руках нет выписки из обследований. Из истории: пациентка 35 лет, ранее имела комплекс по поводу полноты, пробовала разные диеты, но не экстремально. Потом от диет отказалась, но начались проблемы с пищеварением, частая рвота, тошнота. Может принимать весьма ограниченное количество пищи и не все виды, только очень пресную и постную еду. Начались головокружения, скачки давления. Похудела до 43 кг при росте 158 см (то есть индекс уже ниже нормы). Обследовала гормоны, щитовидку, репродуктивные органы (менструальный цикл не нарушен), кровь на биохимию, клинический анализ, на гельминтоз, включая забор желчи зондом, кровоток в крупных сосудах шейного отдела (нашли небольшое сужение одной из артерий, но, по заключению, не значительное, цифр не знаю), ЭКГ – в норме. Сама пациентка – врач. Прошла несколько курсов психотерапии, наступало временное улучшение, но не надолго.
В общем – ничего специфического для ее приступов тошноты, рвоты, отторжения пищи и повторяющихся головокружений не нашли. МРТ головы еще не делали, планируют. Но недавно посмотрели кишечник с барием, обнаружили, что верхние отделы значительно дилатированы и перистальтика в них значительно снижена, а в нижних отдела наоборот, перистальтика усилена. Отсюда - невозможность приема нормального объема пищи, чувство переполнения и тошнота, а потом и рвота.

Возвращаясь к вопросу – большинство врачей, осматривающих пациентку, пришли к заключению, что причина – психологическая. Возможно – последствие анорексии. При этом пациентка хочет есть, хочет вести нормальный образ жизни и хочет поправиться, по ее словам. Но из-за проблем с приемом пищи не может. Депрессует.
Похоже на анорексию или из другой оперы?

Пациентка - близкая знакомая, лечить я ее не буду, конечно, не в моей компетенции, но подсказать, куда обратиться, хотелось бы.

[doctor101]

Но недавно посмотрели кишечник с барием, обнаружили, что верхние отделы значительно дилатированы и перистальтика в них значительно снижена, а в нижних отдела наоборот, перистальтика усилена.

Это описание не может устроить врача.Оно абсолютно ничего не отражает анатомически.
Что значит верхние и нижние отделы.Что именно дилатировано,где перистальтика усилена,где снижена/в соответствующих отделах должно быт ускоренное или замедленное продвижение взвеси,что с гаустрацией.
Так просто описать,как описано-ничего не сказать внятного.
Может так случится,что пропущена органика.В зависимости от отдела жкт,не исключено что нужно сделать биопсию,но это потом.Пока же считаю нужным получить правильное описание того,что выявляется объективно.

[Dr. Nika]

Попробую получить от нее описание р-скопии.

[Dr. Nika]

Повзонила ( она в другой стране), заключения на руках нет, по памяти продиктовала : гастроптоз 2й степени, дуоденостаз 3й степени, явления хр энтерита (больше в правых петлях - неравномерное накопление бария в стенках), ускорение пассажа по тонкой кишке (контраст появляется в толстой кишке через три часа), пневматоз в толстом кишечнике.

Еще делались: гастродуоденоскопия плюс колонофиброскопия - умеренные субатрофические изменения (данных за катаральные, воспалительные изменения не выявлены)

[doctor101]

Сообщение от Dr. Nika

Повзонила ( она в другой стране), заключения на руках нет, по памяти продиктовала : гастроптоз 2й степени, дуоденостаз 3й степени, явления хр энтерита (больше в правых петлях - неравномерное накопление бария в стенках), ускорение пассажа по тонкой кишке (контраст появляется в толстой кишке через три часа), пневматоз в толстом кишечнике.

Еще делались: гастродуоденоскопия плюс колонофиброскопия - умеренные субатрофические изменения (данных за катаральные, воспалительные изменения не выявлены)

При таковых данных исследования,при отсутствии заболеваний ею сопровождающихся/см.реферат/,можно говорить о первичной дискинезии.
Анорексия,в таком случае не является первичной,а может расцениваться как компенсаторная,защитная.Пациент просто не может нормально принимать пищу по объективной причине.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr. Nika]

Но до того, как пациентка озаботилась своим весом, а это было около 3-4 лет назад, никаких признаков дискенезии не было. И потом - улучшение наступает после сеансов психотерапии и во время отдыха. Например, недавно была на море, расслабилась, проблем с пищеварением было гораздо меньше.

Спасибо большое за ссылку, сейчас прочту.

[Dr. Nika]

Если поставить вопрос по-другому: допустим, это вторичная дискенезия ЖКТ, возможен ли в первопричине психогенный фактор? То есть, если так -то лечить имеет смысл не только моторику, но и депрессивный фактор снимать? Других причин я просто не могу пока определить из тех возможных для вторичных дискенезий, что описаны в разных источниках.

[Divisenko]

Сообщение от Dr. Nika

Если поставить вопрос по-другому: допустим, это вторичная дискенезия ЖКТ, возможен ли в первопричине психогенный фактор? То есть, если так -то лечить имеет смысл не только моторику, но и депрессивный фактор снимать? Других причин я просто не могу пока определить из тех возможных для вторичных дискенезий, что описаны в разных источниках.

"Снимать депрессивный фактор" всегда имеет смысл. Кроме того, часто пациенты с НА на словах говорят, что хотят есть и поправляться, на деле практикуют обратное. Нужно разбираться...

[alexdr]

Сообщение от Dr. Nika

Возможно ли такое хотя бы теоретически – чтобы анорексия сказалась на пищеварении таким образом, что нарушена перистальтика кишечника?

Вот что можно прочесть в Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed по поводу Anorexia Nervosa

Gastrointestinal Complications
Symptoms due to dysfunction of the esophagus, stomach, colon, pancreas, and liver are common. All symptoms except belching improve during refeeding and rarely require drug therapy, x-ray or endoscopic evaluation. [54]

Esophageal and Gastric Motility
Patients may complain of dysphagia for solids. In one series, half of patients were shown by manometry to have achalasia or nonpropulsive and repetitive contractions.[55] Whether or not the achalasia was a primary disorder or secondary to anorexia nervosa is uncertain, because both can present with vomiting and weight loss. In either case, malnutrition is the suspected underlying etiology for the dysmotility observed. Gastric motility is altered, with delayed emptying for solids but not liquids, consistent with an antral motility disturbance.[56] Gastric motility returns to normal following refeeding[57] (see Chapters 6 and 37).

Superior Mesenteric Artery Syndrome
Patients with anorexia nervosa can lose the retroperitoneal fat pad that protects the third portion of the duodenum from compression between the superior mesenteric vessels and the aorta/spine. Acute superior mesenteric artery syndrome, with severe postprandial pain, bloating, and vomiting, has been described[58] (see Chapters 8 and 120 ).

Abnormal Colonic Motility
Patients with anorexia nervosa complain of chronic constipation. Whether or not this is due to reduction in liquid intake or is a justification for laxative abuse is unclear. Melanosis coli from laxative abuse may be seen on endoscopy. In a study of patients admitted to an inpatient unit for treatment of their anorexia nervosa, colonic transit time assessed by radiopaque markers was 86 ± 17.8 hr in those patients studied within 3 weeks of admission, compared with 34.1 ± 4.1 hr in those studied after 3 weeks of nutrition therapy and 28.0 ± 8.6 hr in controls. Slow colonic transit time was shown to improve in patients restudied following refeeding, suggesting that slow transit time was a consequence of malnutrition[59] (see Chapter 12 ).

Hepatic Dysfunction
Patients with anorexia nervosa may have elevations in amino transferase levels, which return to normal on refeeding.[60] A twofold to tenfold elevation in AST, with small increases in alkaline phosphatase, can be seen. One case report of a liver biopsy performed 10 days following refeeding showed periportal inflammatory infiltrates.[61] However, a more recent report failed to find inflammatory infiltrates but did show excessive accumulation of glycogenx.[62] It should be noted that AST may be of skeletal, not hepatic, origin. Skeletal muscle biopsy in patients with anorexia has shown type 2 muscle fiber atrophy and abnormal accumulation of glycogen.[63] The increased stores of hepatic and skeletal muscle glycogen may explain why hypoglycemia is a rare event in patients with anorexia nervosa.

Сообщение от Dr. Nika

Возвращаясь к вопросу – большинство врачей, осматривающих пациентку, пришли к заключению, что причина – психологическая. Возможно – последствие анорексии. При этом пациентка хочет есть, хочет вести нормальный образ жизни и хочет поправиться, по ее словам. Но из-за проблем с приемом пищи не может. Депрессует.
Похоже на анорексию или из другой оперы?

Оттуда же:

TABLE 17-4 -- Diagnostic Criteria for Anorexia Nervosa
A. Refusal to maintain body weight at or above a minimally normal weight for age and height
B. Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though underweight
C. Disturbance in the way in which ones body weight or shape is experienced, undue influence of body weight or shape on self-evaluation, or denial of the seriousness of the current low body weight
D. In postmenarcheal women, amenorrhea, i.e., the absence of at least three consecutive menstrual cycles. (A woman is considered to have amenorrhea if her periods occur only following hormone, e.g., estrogen, administration)
In the restricting type of anorexia nervosa, the person has not regularly engaged in binge eating or purging using self-induced vomiting, misuse of laxatives, diuretics, or enemas; in the binge-eating/purging type, the person has regularly engaged in binge-eating or purging behavior.
[skipped]
Clinical Features
Patients with anorexia nervosa typically come to medical evaluation because of weight loss. They often complain of epigastric discomfort, fullness following meals, and constipation. Amenorrhea is universal and may precede significant weight loss.

Differential Diagnosis
Other than a distorted body image, no specific symptoms, physical findings, or laboratory assessment make the diagnosis of anorexia nervosa. Table 175 lists common symptoms and the expected findings on physical examination and laboratory examination consistent with the diagnosis. In general, CBC and serum chemistries help exclude diagnoses such as malabsorption, malignancy, and psychiatric disorders associated with weight loss.


TABLE 17-5 -- Evaluation of Symptoms in Patients with Suspected Anorexia Nervosa*
[довольно большая таблица, корректно которую вставить мне не удается]
Vomiting; abdominal pain; bloating; obstipation; constipation__Abdominal distention with meals; succussion splash__Delayed gastric emptying; occasionally abnormal liver function test results

Malabsorption from celiac sprue, pancreatic insufficiency, parasitic intestinal infections, inflammatory bowel disease, or intestinal obstruction can present as weight loss and anorexia; additionally, patients complain of abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, and diarrhea. Anemia and steatorrhea are present. In contrast to patients with anorexia nervosa, patients with malabsorption recognize their cachexia and are appropriately concerned (see Chapter 89 ).

Malignancy, particularly lymphoma and gastric cancer, can present with weight loss. The presence of a normal CBC and the absence of tumor mass or lymphadenopathy on physical examination will help rule out these disorders. Rarely, hypothalamic tumors can present with anorexia; patients typically complain of headaches and physical examination reveals papilledema.

Depression can present with anorexia, but the patient will be listless and withdrawn, not hyperkinetic. Hyperthyroidism can present with hyperactive behavior and weight loss, but the appearance of tremor and goiter, as well as elevated free T4 estimate and suppressed TSH, will make this diagnosis. Adrenal insufficiency can present with weight loss; however the patient will complain of fatigue and often have a normochromic anemia (see Chapters 26 , 29 , and 44 ).

Во-о-от, что-то типа этого..

[Dr. Nika]

Сообщение от Anthioh

"Снимать депрессивный фактор" всегда имеет смысл. Кроме того, часто пациенты с НА на словах говорят, что хотят есть и поправляться, на деле практикуют обратное. Нужно разбираться...

Спасибо за ответ! Молодая женщина очень переживает, что не может набрать вес из-за невозможности нормально питаться. Это не только по словам, это из личных долгсрочных наблюдений (хотя, конечно, 100% утверждать не возьмусь, но она, по ее словам "очень устала болеть и очень хочет вернуться к нормальной жизни".)
Почему я озаботилась - не анорексия ли это, потому что при анорексии в ход идут более сильные антидепрессанты, вроде аминтриптилина, если я не ошибаюсь, и тут уже нужна консультация не только психолога, а и психиатра, возможно.

[Dr. Nika]

Сообщение от alexdr

Вот что можно прочесть в Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed по поводу Anorexia Nervosa


Оттуда же:

Во-о-от, что-то типа этого..

Спасибо за подробные выкладки! Очень познавательно и объясняет многие вопросы. Как я уже писала, озабоченность весом и ограничение питания было года 3-4 назад, потом возникли многие признаки дискенезии, и сейчас, последние два года, пациентка уже сама желает набрать вес и нормально питаться, но дисфункциональность ЖКТ уже не позволяет. При снижении индекса массы тела аменореи нет.
То есть в данный момент больше похоже на "In contrast to patients with anorexia nervosa, patients with malabsorption recognize their cachexia and are appropriately concerned " Но может ли это быть последствием бывшей анорексии?
А можно ссылку на источник цитат? Поподробнее хотелось бы узнать про "Gastric motility returns to normal following refeeding". Что подразумевается под ре-кормлением?

Спасибо еще раз!

[yananshs]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr. Nika]

Сообщение от yananshs

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо, Яна. Очень похоже на это "Altered gastric emptying sets off a pathophysiologic reaction in patients with anorexia, which helps sustain a psychosocially induced commitment to dieting. Renourishment may be an important first step in treatment", но все же мне кажется пациентка на данный момент ненавид совю неспособность нормально питаться и хочет поправиться. Именно это и вызывает у меня сомнения. Может, изначально была анорексия, а сейчас уже , как последствие, дискенезия, неуправляемая немедикаментозными методами.
Прочту побольше про Renourishment.

Еще смущает, что возраст пациентки далек от подросткового, проблемы начались, когда ей было за 30, замужем, двое детей, работает. То есть не очень характерный статус для типичной анорексички.

[alexdr]

Сообщение от Dr. Nika

А можно ссылку на источник цитат? Поподробнее хотелось бы узнать про "Gastric motility returns to normal following refeeding". Что подразумевается под ре-кормлением?

54. Waldholtz BD, Andersen AE: Gastrointestinal symptoms in anorexia nervosa. A prospective study. Gastroenterology 98:14151419, 1990.
55. Stacher G, Kiss A, Wiesnagrotzki S, et al: Oesophageal and gastric motility disorders in patients categorized as having primary anorexia nervosa. Gut 27:11201126, 1986.
56. McCallum RW, Grill BB, Lange R, et al: Definition of a gastric emptying abnormality in patients with anorexia nervosa. Dig Dis Sci 30:713722, 1985.
57. Rigaud D, Bedig G, Merrouche M, et al: Delayed gastric emptying in anorexia nervosa is improved by completion of a renutrition program. Dig Dis Sci 33:919, 1988.

Термин "refeeding" я понял как возврат к нормальному кормлению

[Dr. Nika]

Сообщение от alexdr

Термин "refeeding" я понял как возврат к нормальному кормлению

Спасибо, поищу тексты.
Но возврат без медикаментов получается невозможным - объективно присутствуют признаки дискенизии, она просто физически не может нормально питаться в данный момент.
Интересно, если подключить антидепрессанты, то есть попытаться смягчить возможный психогенный фактор, улучшение моторики ЖКТ тоже будет более вероятным?