Витамин Д во время беременности

[Samitin]

Согласно рекомендациям Institute of Medicine ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), ежедневная потребность в кальции для женщин 19-50 лет составляет 1000 мг/сут, в т.ч. и на фоне беременности.

Минимальная потребность в витамине D для здоровых беременных составляет 400-600 IU/сут ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), при этом дозы. проявляющие токсический эффект, не установлены, однако пердположительно превышают 4000 IU/сут.

При таких условиях рекомендованная доза 1500 МЕ витамина D3 выглядит избыточной. Но, возможно, я и не прав.

[MarinaAS]

Я тоже не копенгаген в этом вопросе, однако для "вестника репродуктивного здоровья" переводила следующую работу:
Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness.
Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL.
Division of Neonatology and Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC 29425, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
J Bone Miner Res. 2011 Oct;26(10):2341-57. doi: 10.1002/jbmr.463.

The need, safety, and effectiveness of vitamin D supplementation during pregnancy remain controversial. In this randomized, controlled trial, women with a singleton pregnancy at 12 to 16 weeks' gestation received 400, 2000, or 4000 IU of vitamin D(3) per day until delivery. The primary outcome was maternal/neonatal circulating 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] concentration at delivery, with secondary outcomes of a 25(OH)D concentration of 80 nmol/L or greater achieved and the 25(OH)D concentration required to achieve maximal 1,25-dihydroxyvitamin D(3) [1,25(OH)(2)D(3)] production. Of the 494 women enrolled, 350 women continued until delivery: Mean 25(OH)D concentrations by group at delivery and 1 month before delivery were significantly different (p < 0.0001), and the percent who achieved sufficiency was significantly different by group, greatest in 4000-IU group (p < 0.0001). The relative risk (RR) for achieving a concentration of 80 nmol/L or greater within 1 month of delivery was significantly different between the 2000- and the 400-IU groups (RR = 1.52, 95% CI 1.24-1.86), the 4000- and the 400-IU groups (RR = 1.60, 95% CI 1.32-1.95) but not between the 4000- and. 2000-IU groups (RR = 1.06, 95% CI 0.93-1.19). Circulating 25(OH)D had a direct influence on circulating 1,25(OH)(2)D(3) concentrations throughout pregnancy (p < 0.0001), with maximal production of 1,25(OH)(2)D(3) in all strata in the 4000-IU group. There were no differences between groups on any safety measure. Not a single adverse event was attributed to vitamin D supplementation or circulating 25(OH)D levels. It is concluded that vitamin D supplementation of 4000 IU/d for pregnant women is safe and most effective in achieving sufficiency in all women and their neonates regardless of race, whereas the current estimated average requirement is comparatively ineffective at achieving adequate circulating 25(OH)D concentrations, especially in African Americans.

Т.е. бояться 1500 МЕ/сут вроде бы оснований нет.
Только мне не нравится гиперкальциурия (все-таки образованием конкрементов чревато) и гипокальциемия. На мой взгляд, следует повторить, как минимум анализ крови на кальций (+альбумин). Может быть в другой лаборатории.

[alisa_v]

Есть данные по беременным, когда исследовались дозы 7000 МЕ, и они не были избыточны. Вообще передозировок витамином Д, согласно экспертам, не описано (передозировки рыбьим жиром не в счет, т.к. там много витамина А, и это предположительно его передозировки).
При дефиците витамина Д доза заместительной терапии у взрослых особей обычно составляет несколько тысяч (например, 4000 МЕ).
С точки зрения отсутствия передозировок очень демонстративный пример - количество витамина Д, которое вырабатывается после 30 минут пребывания человека со светлой кожей голым на под солнечными лучами (т.е. банально когда мы загараем на пляже) - это примерно 20 000 МЕ. Так что стандартный двухнедельный отпуск у моря должен был бы вызывать тяжелый токсический эффект с гиперкальциемией.
Согласно современным представлениям, гиперкальциемия асоциирована с уровнем 25OH-D, превышающим 150 нг/мл.

Так что рекомендации по витамину Д вполне разумные. И еще я бы рекомендовала такой беременной исследовать уровень 25ОН-D примерно через 4-6 недель от начала приема препарата, чтобы убедиться в правильности дозировки. Кстати, целевые значения этого показателя должны стремиться к 50 нг/мл, а не 25, как считалось ранее (кардиопротективный и онкопротективный эффекты доказаны именно для уровней выше 30-50 нг/мл)

[Sorokin]

Хочу поспорить.
Предлагаю руководствоваться [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Привожу выдержки из собственного перевода, который, возможно, будет опубликован в журнале "Остеопороз и остеопатии".

1. Мы должны стремиться к поддержанию уровня 25(ОН)D выше 30 нг/мл.

Рекомендация:
1.2. Для диагностики дефицита витамина D в группах риска рекомендовано определение сывороточной концентрации 25(OH)D с использованием надёжных методик. Дефицит витамина D определяется, как снижение уровня 25(OH)D ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), в то время, как недостаточность витамина D характеризуется уровнем витамина D в диапазоне 21-29 нг/мл (525-725 нмоль/л). Определение уровня 1,25-гидроксивитамина D (1,25(OH)2D) с этой целью не рекомендовано, но может быть использовано при мониторинге (контроле – прим. перевод.) таких состояний, как приобретённые нарушения метаболизма витамина D и фосфатов (1|⊕⊕⊕⊕).
1.2. Примечания
Определение единых «отрезных точек» в диагностике дефицита витамина D затрудняется вариабельностью результатов измерения при использовании различных лабораторных методов определения уровня 25(OH)D. С этой целью используются РИА, HPLC (видимо, имеется ввиду, high-performance liquid chromatography – высоко эффективная жидкостная хроматография – прим. перевод.), жидкостная хроматографию с тандем масс-спектрометрией (3, 54, 59). В практической деятельности каждая из указанных методик адекватно отражает уровень 25(OH)D, если он находится в целевом диапазоне (выше ранее указанных отрезных точек). Так, например, уровень 40 нг/мл в сущности говорит о том, что у данного индивидуума отсутствует интоксикация витамином D и действительное значение концентрации 25(OH)D выше 30 нг/мл. Следует стремиться к поддержанию уровня 25(OH)D выше указанных отрезных точек из соображений предотвращения неблагоприятных последствий дефицита витамина D при минимизации затрат и рисков передозировки. Наконец, сопоставимость результатов определения 25(OH)D, вероятно, улучшилась после широкого практического внедрения стандартов, предложенных Национальным институтом стандартов и технологий (National Institute of Standards and Technology).

2. Если имеем дефицит витамина D во время беременности, минимальная доза должна быть 1500-2000 МЕ/сут.

Рекомендация
2.4. При беременности и грудном вскармливании необходимо потребление витамина D не менее 600 МЕ/сут, в то время, как для достижения сывороточного уровня 25(OH)D более 30 нг/мл минимальная доза составляет 1500-2000 МЕ/сут (2|⊕⊕⊕⊕).

2.4. Обоснование
Беременные женщины находятся в группе высокого риска развития дефицита витамина D, который сопровождается увеличением риска преэклампсии (34) и необходимости в проведении кесарева сечения (124). Ежедневного приёма 600 МЕ не недостаточно для профилактики дефицита витамина D у беременной женщины (34, 124). Суточное потребление должно складываться как минимум из 400 МЕ в составе витаминных комплексов и дополнительного приёма не менее 1000 МЕ витамина D.

3. О кардио- и онкопротекции. Мы знаем, что дефицит витамина D – фактор риска онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Но это не означает, что приём препаратов витамина D способен снизить эти риски. На сегодняшний день доказательная медицина, в т.ч. систематические обзоры, мета-анализ и мнение экспертов, говорят нам о том, что приём витамина D не приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. По онкологическим заболеваниям данные не приводятся.

Рекомендация
4.1. Рекомендуется назначение препаратов витамина D для профилактики падений, в то время, как с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или улучшения качества жизни использование препаратов витамина D в дозах, превышающих суточную потребность, не рекомендовано (2|⊕⊕⊕⊕).

Учитывая то, что большинство клеток и тканей организма экспрессируют рецептор витамина D, а также то, что 1,25(OH)2D влияет, наряду с другими факторами, на реализацию практически трети человеческого генома, неудивительно наличие большого количества исследований, продемонстрировавших связь дефицита витамина D с повышением риска онкологических заболеваний, в т.ч. рака толстой кишки, предстательной железы, молочной железы, поджелудочной железы; аутоиммунных заболеваний, включая СД 1 и 2 типов, ревматоидный артрит, болезнь Крона и рассеянный склероз; инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний. При этом очень мало исследований, предоставивших доказательства I уровня по снижению риска указанных хронических заболеваний при приёме препаратов витамина D в определённых дозах (20). В исследовании Lappe и соавт. (136) у постменопаузальных женщин, принимавших препараты кальция и витамина D3 в дозе 1100 МЕ/сут, общий риск развития всех форм рака снизился более, чем на 60%, что сопровождалось увеличением уровня 25(OH)D в среднем с 29 до 39 нг/мл. Данные нескольких обсервационных исследований свидетельствуют о том, что риск рака толстой кишки прогрессивно снижается при достижении уровня 25(OH)D 30-32 нг/мл. Однако, в связи с тем, что уровни 25(OH)D выше 30-32 нг/мл встречаются нечасто, большинство обсервационных исследований не распространялись на популяцию с данным диапазоном значений и, таким образом, данных об оптимальной в этом отношении концентрации 25(OH)D остаётся недостаточно.
Результаты некоторых исследований указывают на связь между уровнем 25(OH)D и развитием артериальной гипертензии, кальцификации коронарных артерий, равно, как и других сердечно-сосудистых заболеваний (137-140). Было установлено, что риски инфаркта миокарда находили в обратной зависимости от плазменного уровня 25(OH)D. Относительный риск инфаркта миокарда для лиц с концентрацией 25(OH)D на уровне медианы и выше составил 0.43 (95% CI, 0.27–0.69), в сравнении с лицами, у которых значение этого показателя было ниже медианы. Также у лиц с уровнем 25(OH)D менее 15 нг/мл относительный риск сердечно-сосудистых событий равнялся 1.62 (95% CI, 1.11–2.36) в сравнении с лицами с уровнем 25(OH)D более 15 нг/мл (137). Более того, хотя дефицит витамина D определяется у лиц в отдалённом периоде после перенесённого инсульта и ассоциирован с рисками переломов шейки бедра, результаты недавних исследований продемонстрировали сниженные уровни 25(OH)D у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, заставляя предположить, что дефицит витамина D, вероятно, предшествует инсультам и может выступать в качестве потенциального фактора риска их развития (141)
Было проведено два систематических обзора и мета-анализ, преследовавшие целью обобщить доказательные данные самого высокого уровня относительно эффективности мероприятий, направленных на повышение уровня витамина D, на такие исходы, как частота падений, боль, качество жизни, и сердечно-сосудистые события (смерть, инсульты, инфаркт миокарда, кардиометаболические риски) (120, 142).
При проведении этих мероприятий не происходило значимого снижения смертности, что согласуется с результатами, полученными в отдельно взятых исследованиях (RR = 0.96; 95% CI, 0.93–1.00; P = 0.08; I 2 = 0%). Не было получено значимого эффекта и в отношении рисков инфаркта миокарда, (RR = 1.02; 95% CI, 0.93–1.13; P = 0.64; I 2 = 0%), инсультов (RR = 1.05; 95% CI, 0.88–1.25; P = 0.59; I 2 = 15%), а также влияния на уровни липидных фракций, гликемии и артериального давления (АД); данные по влиянию на уровень АД расходились в разных исследованиях и обобщённая оценка показала отсутствие значимого влияния (142). Если же говорить о функциональных исходах, то было доказано снижение риска падений, на что уже указывалось выше, при отсутствии эффекта на выраженность боли и качество жизни, результаты по влиянию на которые были противоречивы и имели низкий уровень доказательств.

Применительно к данной ситуации я бы дал рекомендацию принимать витамин D в дозе 4000 МЕ/сут до достижения уровня 25(OH)D выше 30 нг/мл (+ контроль кальциемии) и последующим переходом на поддерживающие дозы. Нормальной считается экскреция кальция с мочой до 10 ммоль/сут (или 400 мг/сут).
Проблема очень интересная и актуальная. Может быть, создадим отдельную тему на врачебной ветке?

[MarinaAS]

Нормальной считается экскреция кальция с мочой до 10 ммоль/сут (или 400 мг/сут).

Боюсь, что урологи с этим не согласятся.
Риск камнеобразования возрастает при Са>6.2 ммоль/сут. Ну, а экскреция кальция > 8 ммоль/сут уже является показанием к лечению ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Однако, единичные исследования кальциурии вряд ли можно считать информативными (высока зависимость от рациона).
Ну, это я как дилетант, конечно...

[DrTatyana]

Про витамин Д - он входит в протокол ведения беременных, например во Франции. Есть даже мненеие об однокраном введении большой дозы с 26 по 28 неделю беременности. Вообще-то было бы очень интересно обсудить и разобраться

Вынесено отсюда - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=228590