Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей

Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Русский перевод: Leonid Krivski
Оригинальный текст рекомендаций на английском доступен по адресу http://www.das.uk.com

Версия русского перевода, официально одобренная выпустившим обществом находится здесь:
http://www.rusanesth.com/news/DAS.htm

Рекомендации также были опубликованы в журнале "Интенсивная терапия", №2 2008:
http://www.icj.ru/2008-02-09.html

* рисунки и обновленное оформление - Ваш скромный слуга

Общество по проблемам трудных дыхательных путей
Рекомендации

Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является «хорошей клинической практикой» обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.

Общество по проблемам трудных дыхательных путей 2007
Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей.

Список навыков, обязательных для анестезиологов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (см. Приложение)

Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы.

Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода.

У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту.

Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции – до экстубации.

В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьёзных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей.

Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в «полной боевой готовности» к следующим ситуациям:

• Иметь в распоряжении всё необходимое для быстрой последовательной индукции.
  
• Трудные дыхательные пути во время быстрой последовательной индукции (см. Соответствующий раздел Протокола Общества).
  
• Непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел Протокола, рассматривающий обобщённую тактику интубации).
  
• Вентиляция невозможна (см. раздел Протокола «Интубация и вентиляция невозможны»).
  
• Ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна.
  
• Интубация в сознании.
  
• Острая обструкция верхних дыхательных путей.
  
• Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. Примечание).
  
• Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях-разборах клинических случаев.
  
• Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанными с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов.

Правила разработки рекомендаций.

Данные Рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие «правила».

Рекомендации составлялись с позиций здравого смысла, подкреплённого, где это было возможно, фактами доказательной медицины. Авторы старались не поддаваться влиянию ложных представлений о приоритете доказательной медицины в литературе о дыхательных путях. Факт успешного применения того или иного метода конкретным специалистом не является основанием для его включения в список обязательных навыков.
Рекомендации будут подвергаться ежегодному пересмотру в соответствии с возможностями Общества.
Данные Рекомендации составлены в соответствии со спецификой работы, оборудования и навыков Британских анестезиологов.
В Рекомендациях произведён разбор специфических ситуаций. Невозможно сократить все возможные сценарии развития событий, связанных с поддержанием дыхательных путей, до одной страницы формата А4.
Авторы рекомендуют использовать только те методы и оборудование, которые описаны в соответствующих документах Королевского коледжа анестезиологов Великобритании. Публиковать рекомендации, в которые включены редкие методы, бесмысленно.
Основная цель при составлении списка обязательных навыков заключалась в том, чтобы при наименьшем наборе приспособлений и умений, анестезиолог был в состоянии справиться с широким спектром проблем. Ограниченное количество требуемых навыков способствует овладению ими.
Универсальные методы лучше ограниченных. Таким образом, если специалист владеет бронхоскопией и собирается применить данную технику в конкретной ситуации – правильнее применить её и в другой, вместо того, чтобы обучаться какой-либо новой методике.
Повсеместное распространение универсальных знаний и навыков способствует улучшению обучения специалистов, снабжения необходимым оборудованием и клинической практики в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании. Ординаторы, которым приходится часто менять место работы, используют только стандартное оборудование. Анестезисты могут получить достаточный опыт работы с ограниченным набором приспособлений и методик. Обеспечить все больницы самым широким набором всего доступного оборудования для обеспечения дыхательных путей невозможно (и не нужно).
Приборы и методы интубации под прямым контролем зрения предпочтительнее «слепых» методов.
Методы интубации, позволяющие обеспечить вентиляцию больного во время попыток интубации предпочтительнее тех, которые возможны только во время апноэ.
Неинвазивные методы предпочтительнее «инвазивных» (например, ретроградной интубации), если в данной конкретной ситуации они одинаково эффективны.
Каждый специалист вправе решать, какой метод/оборудование использовать в данной конкретной ситуации. Любой из коммерчески доступных приспособлений имеет право на жизнь.
Многие новые надгортанные приспособления выпускаются и рекламируются с коммерческой целью, а не потому, что они лучше стандартного оборудования, входящего в список основных методов. Ситуация может меняться, отражая наилучшую практику на настоящий момент.
Рекомендации будут бесполезными, если в их основе не лежит здравый смысл. Дайте нам знать ваше мнение по электронной почте на адрес Секретаря Общества.

Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует.
Ниже приводится поэтапное описание протокола.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи, как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует.

Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать чёткий план действий на случай непредвиденных трудностей.

Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщённой тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии.

После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно – недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание:

Для успешной интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии необходимо создать оптимальные условия, которые включают в себя 5 компонентов:

• Оптимальное положение головы и шеи больного
  
• Достаточная степень мышечной релаксации
  
• Использование клинка ларингоскопа, наиболее подходящего для данной ситуации (Правильная наружная манипуляция гортани)
  
• Использование эластического проводника

При осуществлении очередной попытки интубации трахеи, необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, МакКой и т.д.), применить эластический проводник и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3-4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться.

После успешной интубации трахеи, необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трёх наиболее надёжных методов:

- Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

- Шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора

- Использование пищеводного детектора

Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капнографа.

Kaк только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «ещё одной» попытки и, в то же время, даст возможность вашему помощнику подготовить всё необходимое для перехода к Плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ЛМА у вашего ассистента. Переходите к Плану В.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание:

План В начинается с попыток вентиляции с помощью лицевой маски, затем - ларингеальной маски (ЛМА). Важность ЛМА в контексте данного протокола трудно переоценить - она является связующим звеном между Планом А и Планом В. Интубация трахеи не является приоритетной задачей. Главное - это оксигенация и стабилизация пациента.

Если вентиляция через лицевую маску или ЛМА невозможна - переходите к Плану С.

Преимущества ЛМА состоят в том, что она позволяет осуществить:
- адекватную вентиляцию
- подключение пациента к дыхательному контуру
- мониторинг функции внешнего дыхания пациента - концентрации кислорода и СО2; а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе
- интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки

Для осуществления Плана В подходят как ЛМА, так и ИЛМА. Однако, в большинстве случаев ЛМА будет более доступна и знакома большинству анестезиологов.


План В включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако, до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие:

- адекватной оксигенации

- адекватной глубины анестезии

- достаточной степени мышечной релаксации

- гемодинамической стабильности

- приемлемого уровня СО2


К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМА или классическую ЛМА. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМА или ИЛМА, в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению Общества, интубация через ИЛМА «вслепую» является менее предпочтительной методикой.

Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и, при желании, с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить.

Если План В заканчивается неудачей, т.е. интубация с помощью вспомогательных методов, а также вентиляция через ЛМА невозможны – переходите к Плану С.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание:

Если попытка интубации терпит неудачу (в результате Плана В вентиляция лёгких с помощью ЛМА или ИЛМА возможна, интубация – нет), необходимо оставить ЛМА на месте, продолжать вентиляцию лёгких и поддерживать адекватную глубину анестезии. После введения антагонистов мышечных релаксантов больного можно пробудить. Операцию следует отменить и назначить новую дату. Необходимо запланировать интубацию в сознании.

Если в начале Плана В вентиляция через ЛМА оказывается невозможна (или она неудовлетворительна), то План В следует пропустить и сразу перейти к Плану С. Удалите ларингеальную маску, если вентиляция через неё неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей – перейдите к масочной вентиляции с помощью «четырёх рук» - оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок.

Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к Плану D – «Вентиляция лёгких и интубация трахеи невозможны».

(План D рассматривается отдельно).

Быстрая последовательная индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных.

В данной ситуации взрослому больному необходима быстрая последовательная индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

Быстрая последовательная индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и листенона. Давление на перстневидный хрящ (приём Селлика) должно составлять 30Н и производиться после появления признаков потери сознания.

Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадёжна, необходим чёткий алгоритм действий, направленный на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией.

В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного.

Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание

- Стандартный метод быстрой последовательной индукции.

- Правильное положение головы и шеи перед началом индукции.

- Оптимальная преоксигенация.

- Введение индукционного агента и листенона.

- Ассистенту необходимо идентифицировать крикоидный хрящ до начала индукции

- Лёгкое давление (не более 10Н) на крикоидный хрящ до момента потери сознания.

- Давление силой 30Н (равное 3 кг на мерных весах) после потери сознания.

- Производится прямая ларингоскопия.

- При возникновении трудностей, смените клинок (длинный, прямой, МакКой и т.д.), используйте эластический проводник, а также минимальный возможный уровень наружной манипуляции гортани при поддержании давления на крикоидный хрящ.

- Если интубация невозможна - прекратите дальнейшие попытки.

- Произнесите вслух "Неудавшаяся интубация", что поможет вам самим воздержаться от дальнейших попыток и предупредить ассистента о провале Плана А.

План B.

Примечание:

В данной ситуации Плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к Плану С - поддержание оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

План D
«Спасательные меры» в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны»


В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена.

Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затруднённой масочной вентиляции лёгких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны».

Примечание:

- Позовите на помощь и используйте первого прибывшего в качестве ассистента.

- Поддерживайте давление на перстневидный хрящ силой 30 N.

- Введите орофарингеальный воздуховод; предпримите попытку масочной вентиляции 100%-ым кислородом.

- При необходимости используйте обе руки для удержания маски и попросите ассистента сжимать мешок-резервуар.

- Если масочная вентиляция невозможна, введите ЛМА, поддерживая давление на перстневидный хрящ силой 30 N. Ослабьте давление при введении маски и возобновите его после её установки.

- Предпримите попытку вентиляции 100%-ым кислородом через ЛМА, поддерживая давление на перстневидный хрящ.

- Если это невозможно – ослабьте давление и повторите попытку.

- Если все попытки вентиляции заканчиваются неудачей, сознание больного не восстанавливается и дыхание неэффективно на фоне падения сатурации до 85%

- срочно переходите к Плану D («интубация и вентиляция невозможны»).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание:

- Не теряйте время на дальнейшие попытки интубации. Оксигенация является приоритетом.

- Убедитесь в отсутствии ларингоспазма, начальная терапия которого состоит в углублении наркоза болюсным введением внутривенных анестетиков.

- Для проведения оптимальной масочной вентиляции необходимо участие трёх человек: двое обеспечивают плотное прилегание маски, выведение челюсти вперёд и разгибание шеи; третий сжимает мешок-резервуар. Если такой метод неэффективен – переходите к следующему этапу алгоритма.

- Установите ларингеальную маску – в данной ситуации она может спасти жизнь. Некоторые специалисты считают, что установка ЛМА должна производиться на более ранних этапах, чтобы избежать трудностей, связанных масочной вентиляцией. Если обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ЛМА не удаётся, оставьте её на месте – если потребуется крикотиреотомия с помощью канюли, она будет служить воздуховодом, обеспечивающим пассаж выдыхаемого газа.

- Если использовался листенон, то возможно «пробуждение» пациента и спонтанное восстановление проходимости дыхательных путей до того, как разовьётся тяжёлая гипоксия. Однако, на такой исход рассчитывать нельзя.

- После неудавшихся попыток интубации и вентиляции с помощью лицевой маски и ЛМА («ВИН» - «вентиляция и интубация невозможны», или «ИОН» - «интубация и оксигенация невозможны»), необходимо срочно произвести крикотиреотомию (существуют специальные коммерческие наборы) с целью обеспечения оксигенации больного.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Примечание:

1. Данные методы могут привести к развитию серьёзных осложнений. К ним следует прибегать только в ситуациях, угрожающих жизни больного.

2. Обеспечьте проходимость дыхательных путей при помощи эндотрахеальной трубки или трахеостомы при первой же возможности.

3. Послеоперационное ведение больного – см. другие разделы Рекомендаций.

4. Спонтанное дыхание может оказаться эффективным при использовании канюли, диаметром 4 мм, и источника низкого давления газа.

Послеоперационное ведение больных.

Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение.


Произведите осмотр пациента

- проверьте наличие повреждений «лёгкой степени», таких как порезы губ и болей в горле

- произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов

- обратите внимание на наличие серьёзных осложнений, таких как отёк, повреждение, или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъёма температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы. Данная патология характеризуется высокой летальностью. При подозрении на её наличие, необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии», Anesthesiology 91; 1703-1711, 1999, в которой собран анализ 266 судебных исков.


Договоритесь о личной встрече с больным

- выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения

- повреждения лёгкой степени обычно проходят в течении нескольких дней

- при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога

- любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства

- объясните проблему; расскажите, насколько серьёзны её последствия

- скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем


Оставьте подробные записи

- в наркозной карте

- в истории болезни

- в любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице

- подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий

- уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции


Составьте официальное письмо пациенту

- подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и её решения

- направьте копию письма семейному врачу пациента

- оставьте копию в архиве отделения

- при необходимости, посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы

[Karlusan]

Может кому пригодится или будет интересно о давлении на перстневидный хрящ (т.н. прием Селлика) - одна из свеженький статей в ANESTHESIA & ANALGESIA (Vol. 109, No. 5, November 2009, p.1360-1362)

[dmblok]

Dr. Michael Bailin demonstrates an awake endotracheal intubation at the Massachusetts General Hospital.


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]