Критерии постановки глаукомы.

[DrWORONZOff]

Только, уважаемый Ophthalmist, как мы уже с Вами обсуждали я раньше за верхнюю границу нормы по Маклакову считал не 25, а 26 мм.рт.ст. ( А учили, что 27)

[ojosano]

Пациенты понимают эти сложные цифры? Зачастую, объясняя что-то пациенту ( часто лет за 70) они смотрят круглыми "умными" глазами и кивают. Не думаю что они на самом деле что- то осознают в данный момент.

[DrWORONZOff]

Это, конечно, индивидульно! Некоторым бесполезно что-то объяснять, тогда можно пригласить родственников.

[Ophthalmist]

Сообщение от AlehNovik

Коллеги, я наверное не совсем понятно выразился. В двух приведенных мной источниках имеются существенные различия в одном и том же критерии (я выделил их полужирным). Вопрос состоял в том, кому верить?)

Очень хороший вопрос
Действительно, кто-то - врёт. Хотя одно можно считать дополнением другого. Я предпочитаю верить европейскому глаукомному гайдлайну: характерным для глаукомы являются сгруппированные дефекты светочувствительности (не менее трёх), один из которых имеет вероятность ошибки менее 1% (p<1%), без учёта таких дефектов, располагающихся непосредственно рядом с зоной слепого пятна. Кроме того, необходимо оценивать показатель GHT (Glaucoma Hemifield Test) /outside normal limits или borderline/ и кривую Bebie , если последняя доступна (локальный дефекты кривой в правой части).

Оценка поля комплексная. Для постановки диагноза, также как для выявления прогрессирования процесса - необходимо не одно, а несколько повторных исследований поля.

[Ophthalmist]

Сообщение от DrWORONZOff

Если давление 24 мм.рт.ст. и ниже и нет признаков глаукомы не лечу. Если выше тщательно наблюдаю и вместе с пациентом решаем вопрос о лечении, некоторых с офтальмогипертензией лечу.

Если давление 24, то и об офтальмогипертензии речи не идёт. Я так понимаю, вы уже примерно поняли, что офтальмогипертензия - это ВГД > 25 по Маклакову без признаков глаукомной нейрооптикопатии и без поражения полей зрения. Но, увы, последнее - про статические поля.

[Genevarius]

Здравствуйте, коллеги. А у меня вот какой вопрос. Насколько сильно зависит уровень ВГД от кривизны и толщины роговицы, и если влияет то где это описывается? Зависимость от толщины кто-то описывал, даже была попытка систематизировать, а вот по кривизне данных не встречал. По логике при "крутой" и "толстой" роговице нормой может быть и 26. А при "плоской" да еще и "тонкой" и 22 может оказаться высоким... Может я не прав?

[DrWORONZOff]

Сообщение от Genevarius

По логике при "крутой" и "толстой" роговице нормой может быть и 26. А при "плоской" да еще и "тонкой" и 22

А так нечестно, Genevarius, уж если Вы говорите о кривизне, то давайте не будем к ней приплетать толщину.

[Genevarius]

Сообщение от DrWORONZOff

А так нечестно, Genevarius, уж если Вы говорите о кривизне, то давайте не будем к ней приплетать толщину.

Нечестно - это если еще сюда приплести артериальную гипотонию....
(ВС 9,0 + толщина роговицы 450 + АД 90/60) = ИТВГД по Маклакову 10

[DrWORONZOff]

Вот тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] есть кое-какая таблица, но в других руководствах по глаукоме я не нашёл, что измерение кривизны роговицы должно быть рутинным в диагностике глаукомы.

[DrWORONZOff]

Сейчас Ophthalmist скажет своё мнение, зашёл на форум!

[Ophthalmist]

Effects of Corneal Thickness, Corneal Curvature, and Intraocular Pressure Level on Goldmann Applanation Tonometry and Dynamic Contour Tonometry (2007) - кривизна роговицы влияет на результаты тонометрии при использовании динамического контурного тонометра. Зависимость прямая - ВГД, измеренное ДКТ, увеличивалось при увеличении кривизны роговицы. Такого не наблюдалось при использовании тонометра Гольдманна.

Central corneal thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study (2002): исследователи не нашли зависимости ВГД от крутизны роговицы (использовали бесконтактный тонометр).

Похоже, что тонометр Маклакова показал бы такие же отрицательные результаты.

[DrWORONZOff]

Вывод: Genevarius, не заморачивайтесь, если конечно нет явной плоской роговицы или кератоконуса, по поводу измерения кривизны роговицы у всех больных с подозрением на глаукому.

[BASS]

Сообщение от Ophthalmist

Effects of Corneal Thickness, Corneal Curvature, and Intraocular Pressure Level on Goldmann Applanation Tonometry and Dynamic Contour Tonometry (2007) - кривизна роговицы влияет на результаты тонометрии при использовании динамического контурного тонометра. Зависимость прямая - ВГД, измеренное ДКТ, увеличивалось при увеличении кривизны роговицы. Такого не наблюдалось при использовании тонометра Гольдманна.

Central corneal thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study (2002): исследователи не нашли зависимости ВГД от крутизны роговицы (использовали бесконтактный тонометр).

Похоже, что тонометр Маклакова показал бы такие же отрицательные результаты.

И что это доказывает? Некоторые отличия ВГД при измерении его тонометром Паскаля? А кто у нас Паскалем измеряет давление?
Важно измерение толщины, которая была отмечена как важный фактор риска глаукомы OHTS. Особенно, если мы имеем пограничные значения по целевому давлению или границе нормы.

[Ophthalmist]

Сообщение от BASS

И что это доказывает? Некоторые отличия ВГД при измерении его тонометром Паскаля? А кто у нас Паскалем измеряет давление?
Важно измерение толщины, которая была отмечена как важный фактор риска глаукомы OHTS. Особенно, если мы имеем пограничные значения по целевому давлению или границе нормы.

К последнему абзацу: в том, что толщина роговицы принципиальна при пограничных значениях ВГД - никто и не усомнился. Сомнения у товарища коллеги возникли только касательно кривизны роговицы, в чём я и попытался покопаться. С тонометрами Маклакова в мельком глянутой работе в сообщении сверху как-то всё очень зыбко. А с тонометрами гольдманна, бесконтактным тонометром и тонометром Паскаль - всё чётко и ясно. Влияние кривизны роговицы присутствует только на тонометр Паскаль. Скорее всего оно отсутствует при использовании грузиков, т.к. это также как и тонометрия по Гольдманну - классическая аппланация.
p.s. Я измеряю в т.ч. тонометром Паскаль.

[Genevarius]

ИМХО:
В большинстве случаев российский офтальмолог имеет в наличие тонометр Маклакова или/и пневмотонометр (после которого перемеряют в случае чего тем же Маклаковым), о тонометре Гольдмана наш поликлинический брат читал в книгах, а про Паскаля вообще молчу. При тонометрии по Гольдману измеряется требуемая сила для уплощения определенной зоны роговицы, а при Маклакова измеряется размер непосредственно отпечатка с постоянной силой давления 10 гр. и отпечаток по всей логике может изменяться не только из-за колебания ВГД, но и из-за: 1) толщина роговицы иммитирует повышение ВГД за счет повышенной упругости роговицы. 2) кривизна влияет на размер отпечатка, что может приводить к неправильном трактованию. одна крайность - роговицы после РКТ с силой преломления 35-37 (с постоянным вгд около 17) и вторая крайность какой-нибудь гиперметроп с силой 48-49. D (с постоянным ВГД 26).
P.S: при условии средней толщины роговицы (550).

Дальше можно до бесконечности рассуждать о том как будет слепнуть глаз с плоской роговицей, с ВГД 24, и с косым врезом дзн со стафиломой хориоидеи на фоне которой невидна экскавация, а потом ему выставят далекозашедшую глаукому с нормальным давлением и разведут руками, мол бывает и такое... (есть у меня такие пациенты, раньше тоже разводил руками, теперь таких на периметр и на тщательный контроль).
или с крутой роговицей и вгд 26 всю жизнь будет капать гипотензивные капли и наблюдаться в течение 10 лет в поликлинике с нормальными полями зрения, а доктор будет говорить, что это его заслуга, что пациент еще не ослеп, но все равно сомнения будут врача терзать... (такие у всех наверное есть).
И если второй пример остается зрячим, то первый то слепнет...

Вопросы: может я утрирую?
правильно ли это называть офтальмогипертензией или глаукомой с нормальным ВГД? это же не то и не другое.