ЖКБ. Удалять желчный пузырь или спасти?

[BigAl]

Добрый день.
Возможно, я слишком мнителен. Поэтому и назойлив.
Я, к сожалению, так и не получил ответа на вопрос - стоит ли дожидаться срочного хирургического вмешательства или лучше сделать плановую операцию?
И про эффективность Урсосана, к сожалению, тоже мало информации. Стоит ли его далее применять?
Спасибо.

[Gallen]

Насчёт операции без показаний - это Вам решать.
Наличие камней жёлчного пузыря без симптомов желчекаменной болезни не является показанием для оперативного вмешательства.
Известно, что уровень риска осложнений самой холецистэктомии (а при любой операции риск осложнений всегда присутствует) выше, чем риск осложнений самого бессимптомного камненосительства. Разумеется риск осложнений желчекаменной болезни (т.е. когда камни ж. пузыря доставляют страдания, вызывают боли, желтуху и т.п.) выше, чем риск оперативного вмешательства, и в таком случае операция оправдана.

Вы принимали Урсосан минимум 3 месяца (минимальный рекомендованный срок), но при этом положительной динамики, такой как уменьшения размеров камней и/или их количества, не отмечено. Препараты урсодезоксихолевой кислоты эффективны в случае наличия т.н. холестериновых камней, т.е. когда основным составляющим этих камней является холестерин. К сожалению камни могут быть иного состава (преимущественно пигментные, билирубиновые и/или кальцинированные), и следовательно не поддающиеся растворению, - что можно подозревать в Вашем случае. Целесообразность дальнейшего приёма Урсосана сомнительна.

[BigAl]

Вот спасибо.
Теперь я удовлетворен полностью.
Радости особой не доставило, но ясность появилась

[Geka73]

Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими. А уж решать пацеинту конечно.

[Iluhin]

Сообщение от Geka73

Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими. А уж решать пацеинту конечно.

Честно говоря, не понял, что Вы хотели сказать. Вы не согласны с формулировкой, предложенной в посте №17?

[Geka73]

Цитата:
"Наличие камней жёлчного пузыря без симптомов желчекаменной болезни не является показанием для оперативного вмешательства.
Известно, что уровень риска осложнений самой холецистэктомии (а при любой операции риск осложнений всегда присутствует) выше, чем риск осложнений самого бессимптомного камненосительства."
Конечно, не согласен. Ждать желтухи? Или острого холецистита, который и в 80 лет развиться первый раз может, когда у человека уйма сопутствующей патологии и уж тогда риск операции... Понятие камненосительство применялось до внедрения лапароскопической холецистэктомии. ЖКБ - показание к плановой лапароскопической холецистэктоми. Острый холецистит - показание к экстренной лапароскопической холецистэктомии. Ждать когда "камненосительство" превратится в острый холецистит или холедохолитиаз -право больного, но такой совет врача... Пытаться "растворить" или , еще лучще "выгнать" - камни из желчного пузыря бессмыслено и опасно. Это даже не может обсуждаться. Риск плановой операции несравнимо ниже чем острый холецистит,или РХПГ при холедлхолитиазе. А Вы предлагаете человеку ждать чего то.

[Iluhin]

А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)

И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство.

[Iluhin]

По данным UpToDate вероятность перехода бессимптомной ЖКБ в острый холецистит составляет около 1% в год, при этом следует учесть, что в большинстве случаев это легкая форма"обострения", которая может быть купирована консервативно с последующим плановым оперативным вмешательством. В целом, профилактическая холецистэктомия на сегодняшений день не признана целесообразной.

Patients with gallstones but no symptoms (category 1)*—*Patients who are asymptomatic but found to have incidental gallstones on an imaging test should be left alone since the risk of developing life threatening severe complications is arguably less than the likelihood of developing such complications from prophylactic treatment. This recommendation is based upon studies showing that the rate of progression from asymptomatic to symptomatic gallstones is very low (about 1 percent per year). Furthermore, when patients do become symptomatic, the initial presenting symptoms are usually not severe. (See "Approach to the patient with incidental gallstones").

As a result, patients with incidental gallstones can be educated about potentially concerning symptoms, allowing the uncommon patient destined to develop symptoms to seek treatment before severe complications arise. Thus, prophylactic cholecystectomy is not advised.

[Geka73]

Сообщение от Iluhin

А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)

И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство.

XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов
Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., Коньков О.И., Гусев А.В.

Иваново

Ивановская государственная медицинская академия

Проведен анализ результатов лечения 1394 пациентов с острый и хроническим калькулезным холециститом, оперированных в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Ивановской государственной медицинской академии с использованием лапароскопической техники.
Результаты исследования. Осложнения диагностированы у 49 пациентов, что составило 3,5%. Чаще в 1,8 раза осложнения возникали после экстренных операций, причем наибольший процент падал на операции, выполняемые на 3 и более сутки с момента заболевания. Диагностировались осложнения, связанные с патологией желчевыводящих путей с помощью УЗИ и ЭРПХГ, другие – с помощью дополнительных методов исследования (ЭКГ, рентгенография легких и т.д.). Часть диагностирована интраоперационно.
Осложнения после экстренных операций: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы – 4, отграниченный желчный перитонит – 7, кровотечение из ложа желчного пузыря – 2, острый панкреатит – 2, острая пневмония – 2, нагноение троакарного прокола – 2, ТЭЛА – 5, интраоперационные осложнения, потребовавшие перехода на лапаротомию – 6.
Осложнения после плановых операций: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы – 1, отграниченные желчные перитониты – 8, кровотечение из ложа желчного пузыря– 1,
острый панкреатит – 1, острая пневмония – 1, интраоперационные осложнения, потребовавшие переход на лапаротомию – 6. Необходимо отметить, что осложнения после плановых операций относятся к ранним годам.

[Geka73]

Б.Ф. Шевченко, д.м.н., профессор, А.М. Бабий, Н.Г. Гравировская, к.м.н., отделение хирургии органов пищеварения, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
На протяжении длительного времени дискутируется вопрос о целесообразности холецистэктомии при наличии камней без клинических проявлений. Среди терапевтов как в Украине, так и за рубежом распространено мнение, что в этих случаях операция не показана. Однако латентное (скрытое) течение заболевания отнюдь не означает отсутствие его прогрессирования. Мнимое благополучие обычно редко превышает 10-12 лет, и заболевание в этих случаях часто проявляется в виде различных осложненных форм желчнокаменной болезни – водянка, эмпиема, флегмона желчного пузыря, механическая желтуха, панкреонекроз и др., оперативное лечение которых может приводить к неблагоприятному исходу. В последнее время наметилась четкая тенденция дифференцированного подхода к тактике лечения больных с холецистолитиазом (бессимптомным или малосимптомным носительством камней в желчном пузыре), среди которых большой интерес представляют больные с одиночными конкрементами, так как возможность применения органосохраняющих операций у них наиболее обоснована.

XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80
2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0
3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3 (не первичный склерозирующий)
5. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4

(холедохо- и холецистолитиаз)
Определение
Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.
Основные положения
«Протокола ведения больных. Желчнокаменная болезнь».
Характеристика моделей хирургических больных с ЖКБ.

отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.99г.) [3, 4, 5].
Нозологическая форма - ЖКБ. Камни желчного пузыря без холецистита (К80.2). Стадия заболевания – латентная или диспепсическая. Фаза заболевания - стабильного течения. Осложнение заболевания – нет.
Критерии и признаки модели – подтвержденный холецистолитиаз при УЗ исследовании, отсутствие специфических для заболевания желчных путей симптомов и общие диспепсические расстройства, отсутствие специфических для поражения желчных путей данных при объективном осмотре;

[Geka73]

Цитата:"И не надо смешивать желчно-каменную БОЛЕЗНЬ и бессимптомное камненосительство."
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2 или как Вы выражаетесь "камненосительство" тоже относиться к нозологической форме - желчнокаменная болезнь.

[Iluhin]

как Вы выражаетесь "камненосительство" тоже относиться к нозологической форме - желчнокаменная болезнь.

Целиком согласен. Хотел подчеркнуть, что тактика в отношении бессимптомного холецистолитиаза (бессимптомной ЖКБ) отличается от таковой в отношении симптоматического (некорректно, конечно, выразился). И фраза:

Ну нет показания к плановой лапароскопической холецистэктомии прямые - это золотой стандарт. И осложнения значительно менее вероятны чем развитие холедохолитиаза со всеми вытекающими.

не совсем соответствует имеющимся на сегодняшний день и отечественным, и зарубежным данным.
Посмотрите по Медлайну - публикаций на эту тему много, и цифры осложнений в связи с оперативным лечением ЖКБ довольно различны. Вполне резонно при принятии решения учитывать и статистику конкретного ЛПУ, если таковая имеется - естественно, в специализированном отделении частота осложнений будет меньше "средней". Согласитесь, что нужно оценивать и индивидуальные риски. К примеру, для пожилого человека с разнообразной сопутствующей патологией, который неизвестно сколько лет проносил камень в желчном без малейших симптомов, риск операции может существенно превышать риск развития острого холецистита. И это реальный риск, не мифический.
Речь выше шла о том, что лапароскопическая холецистэктомия не является тактическим "стандартом" при бессимптомном холецистолитиазе.

[Geka73]

Сообщение от Iluhin

Вполне резонно при принятии решения учитывать и статистику конкретного ЛПУ, если таковая имеется - естественно, в специализированном отделении частота осложнений будет меньше "средней". Согласитесь, что нужно оценивать и индивидуальные риски. К примеру, для пожилого человека с разнообразной сопутствующей патологией, который неизвестно сколько лет проносил камень в желчном без малейших симптомов, риск операции может существенно превышать риск развития острого холецистита. И это реальный риск, не мифический.

Полностью согласен в плане ЛПУ, и конечно возраста. Холецистолитиаз у пациента старческого возраста никто просто так оперировать не будет.
Спасибо

[BigAl]

Спасибо вам за столь острую и полную дискуссию.
Может мне просто лучше приехать в Москву и обследоваться в специализированной клинике?
Т.к. после вашего обсуждения я опять засомневался, а сохранить орган ох как хочется...

[alexdr]

Уважаемый доктор, Вам задали вполне конкретные вопросы:

Сообщение от Iluhin

А Вы можете привести источники, на основании которых Вы оценивали:
1. Риски бессимптомного камненосительства (допустим, частота перехода его в острый холецистит).
2. Риски плановой лапароскопической холецистэктомии (частота развития основных осложнений оперативного вмешательства и анестезиологического пособия)
3. Вероятность осложненного течения острого калькулезного холецистита)

т.е. спросили об эвиденсе, на которых зиждется Ваше мнение. А что опубликовали Вы?

Сообщение от Geka73

XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов
Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Сообщение от Geka73

Б.Ф. Шевченко, д.м.н., профессор, А.М. Бабий, Н.Г. Гравировская, к.м.н., отделение хирургии органов пищеварения, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск

где же в этих цитатах упоминается об эвиденсе? Где там оценены риски операции и вероятности осложнений, а также сравнение этих рисков? Там высказывается точно такое же личное мнение авторов, кстати, эвиденса для такого мнения там также не приводится, описываются результаты лечения в одной, отдельно взятой клинике, или нескольких, сути дела это не меняет.

Каким образом эти работы отвечают на поставленные вопросы? Если бы Вы все-таки затруднили себя, ну, хотя бы поиском по форуму и изучением многочисленных подобных дискуссий, Вы нашли бы в них эвиденс для совершенно противоположной точки зрения. Если у Вас есть что ответить на имеющийся мировой опыт, на доказательства, полученные в многочисленных работах, свидетельствующих в пользу выжидательной тактики при бессимптомном холелитиазе - тогда милости просим, приведите аргументы, оспорьте мировой опыт. Если Ваши аргументы будут достаточно убедительны, почему бы и нам не пересмотреть свое мнение по тактике ведения подобных пациентов?

PS. На этом форуме принято доказывать мнение, если оно идет в разрез с доказанными фактами. Ваши цитаты засчитать за доказательства ну никак не получается. Сорри...