Как часто можно колоть Дипроспан?

[Iridis]

Извините, дозу прпепарат увеличила, а название не сказала. Альфакальцидол. И конечно, рентгенография позвоночника. Уверена, там не один компрессионный перелом.

[ARIKA]

Спасибо большое всем за ответы.

Сообщение от Iridis

Извините, дозу прпепарат увеличила, а название не сказала. Альфакальцидол. И конечно, рентгенография позвоночника. Уверена, там не один компрессионный перелом.

Принимает Миакальцик, Альфа Д3-Тева, Кальций -Сандоз. Вот только не знаю, в какое время принимать Терафлекс, пока днем.
Перелом????? Я обязательно напишу о результатах.
Кстати, надо ли делать перерыв в приеме Миакальцика, через какое время или пожизненно каждый день?
И в списках бесплатных лекарств я видела Миакальцик, но в п-ке мне сказали, что нужно ехать к окружному хирургу, чтобы он дал "добро", только не понятно-это будет разовая акция или постоянная, все-таки почти 2 т.р. за 14 доз....

Просветите, пожалуйста.

[Melnichenko]

Да, миакальцик используют с перерывами- снижается чувствительность при непрерывном использовании. 2-3 мес., затем перерыв.Честно говоря, я не видела убедительных данных о совместном применении бисфосфонатов и миакальцика как способе лечения. Мы обычно начинаем с миакальцика ( если боли) или с фосамакса раз в неделю ( если нет выраженного болевого синдрома). Пойду посмотрю насчет комбинированной терапии...

[Melnichenko]

Мы разделяем приводимый здесь алгоритм.

Treat Endocrinol. 2002;1(5):271-9. Related Articles, Links


Corticosteroid-induced osteoporosis: a guide to optimum management.

Cranney A, Adachi JD.

Queen's University, Kingston, Ontario, Canada.

Corticosteroid-induced osteoporosis is the leading cause of secondary osteoporosis and a significant cause of morbidity in both men and women. Long-term use of even low-dose corticosteroids has been associated with increased risk of bone loss. Recent large randomized controlled trials have generated new knowledge on treatment strategies for patients with corticosteroid-induced osteoporosis. However, the majority of individuals receiving corticosteroids are not receiving prophylaxis for osteoporosis. Calcium and vitamin D should be recommended to patients initiating therapy with corticosteroids (and should be adequate for those receiving corticosteroids for less than 3 months). For those receiving corticosteroids for greater than 3 months, bisphosphonates are the therapy of choice, with both alendronate (alendronic acid) and risedronate (risedronic acid) approved by the US FDA for use in this indication. Calcitonin can be considered a second-line agent and should be reserved for patients who are intolerant of bisphosphonates or who are experiencing pain from a vertebral fracture. Hormone replacement therapy or testosterone therapy may be offered to those individuals on long-term corticosteroid treatment who are hypogonadal. Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) shows promise as a future anabolic agent for the prevention and treatment of patients with corticosteroid-induced osteoporosis.

[Iridis]

Комплексная терапия широко используется при остеопорозе. Миакальцик в виде назального спрея принимають по схеме 3 месяца прием, 3 - перерыв. Но если выбирать между миакальциком и бисфосфонатами, но преимущество на стороне бисфосфонатов. Не понятно только, почему при ревматоидном артрите назначен "Терафлекс". При РА препараты этой группы противопоказаны, они только можут усиливать иммунологический дисбаланс.

[ARIKA]

Сообщение от Iridis

. Не понятно только, почему при ревматоидном артрите назначен "Терафлекс". При РА препараты этой группы противопоказаны, они только можут усиливать иммунологический дисбаланс.

Значит, Терафлекс нельзя? А нам его хирург назначила в п-ке, хотя, в институте Ревматологии врач об этом ничего не говорила, пить или не пить?
О бисфосфонатах вообще от Вас впервые слышу.


Спасибо.

[Melnichenko]

Арика, вначале ответ Вам- миакальцик вошел и в льготные, и в жизненнонеобходимые препараты ( это наша эндокринная епархия, мы все отстояли), а вот фосамакс не относился к нашей компетенции.
С ним получилась достаточно страная вещь - он есть в льгонных, но его нет в жизненнонеобходмых.

Концепция похода к хирургу при T - score ( а хоть бы и Z - score ) - 4 и стероидном остеопорозе в поисках льготного рецепта выглядит достаточно странно.

А вот права или нет Иридис, говорящая о комбинации бисфосфонатов с миакальциком- не знаю. Я не сумела найти данных, указывающих на снижение риска переломов при такой комбинации, хотя она и не под запретом - есть глухие упоминания ( как, нпрм., в цитируемой ниже работе). В принципе Иридис права- бисфосфонаты на первом месте ( естественно, с базисной терапией кальций+ Д3).Прямых запретов на то, чтобы присоединить миакальцик к такой схеме, нет- и плотность кости будет лучше, но вроде и нет данных, что эта комбинация снизит риск перелома. По современным представлениям цель лечения остеопороза - снижение риска переломов.
Но в центре ревматологии работает большая группа под руководством проф. Л. Беневоленской - председателя об-ва по остеопорозу нашей страны, стоит вернуться к консультации в центре.


Antiresorptive treatment of postmenopausal osteoporosis: comparison of study designs and outcomes in large clinical trials with fracture as an endpoint.

Marcus R, Wong M, Heath H 3rd, Stock JL.

Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, and the Musculoskeletal Research Laboratory, Geriatric Research, Education, and Clinical Center, Veterans' Affairs Medical Center, Palo Alto, California 94304, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Antiresorptive treatments for postmenopausal osteoporosis have been studied extensively, but due to the volume of published data and lack of head-to-head trials, it is difficult to evaluate and compare their fracture reduction efficacy. The objective of this review is to summarize the results from clinical trials that have fracture as an endpoint and to discuss the factors in study design and populations that can affect the interpretation of the results. Although there are numerous observational studies suggesting that estrogen and hormone replacement therapies may reduce the risk of vertebral and nonvertebral fractures, there is no large, prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial demonstrating fracture efficacy. The effects of raloxifene, alendronate, risedronate, and salmon calcitonin on increasing bone mineral density (BMD) and decreasing fracture risk have been shown in randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials of postmenopausal women with osteoporosis. Although the increases in lumbar spine BMD vary greatly in these trials, the decrease in relative risk of vertebral fractures is similar among therapies. However, nonvertebral fracture efficacy has not been consistently demonstrated. Combined administration of two antiresorptive therapies results in greater BMD increases, but the effects on fracture risk are unknown. Direct comparisons of clinical trial results should be considered carefully, given the differences in study design and populations. Differences in study design that may influence the efficacy of fracture risk reduction include calcium and vitamin D supplementation, primary fracture endpoints, definition of vertebral deformity or fracture, discontinuation rates, and statistical power. Factors in the study population that may influence fracture efficacy include the age of the population and the proportion of subjects with prevalent fractures. The use of surrogate endpoints such as BMD to predict fracture risk should be approached with caution, as the relationship between BMD changes and fracture risk reduction with antiresorptive therapies is uncertain. Consideration of these results from clinical trials can contribute to clinical judgment in selecting the best treatment option for postmenopausal osteoporosis.

[Rodionov]

Не очень понял, что такое иммунологический дисбаланс, но хондропротекторы при РА действительно ни к чему...
Имеет смысл добиваться постоянного назначения миакальцика (на льготных основаниях). У нас есть пациенты со стероидным остеопорозом, которые на протяжении многих лет бесплатно получают миакальцик-спрей.

[Rodionov]

Вот я тут тоже поискал на тему...
Rheum Dis Clin North Am. 2001 Feb;27(1):197-214. Related Articles, Links
Treatment of osteoporosis with bisphosphonates.
Watts NB.
Bisphosphonates are safe and effective agents for treatment and prevention of osteoporosis. Alendronate and risedronate are the best studied of all agents for osteoporosis in terms of efficacy and safety. They increase bone mass. In patients who have established osteoporosis, they reduce the risk of vertebral fractures. They are the only agents shown in prospective trials to reduce the risk of hip fractures and other nonvertebral fractures. They are approved by the US FDA for prevention of bone loss in recently menopausal women, for treatment of postmenopausal osteoporosis, and for management of glucocorticoid-induced bone loss. Other bisphosphonates (e.g., etidronate for oral use, pamidronate for intravenous infusion) are also available and can be used off-label for patients who cannot tolerate approved agents. Bisphosphonates combined with estrogen produce greater gains in bone mass compared with either agent used alone; whether there is a greater benefit of combination therapy on fracture risk is not clear. Combining a bisphosphonate with raloxifene or calcitonin is probably safe, although data on effectiveness are lacking.

Это не очень в тему, но пара таких Case report встретилось:
Oncol Rep. 1998 Jan-Feb;5(1):197-9.
Combination of calcitonin and pamidronate for emergency treatment of malignant hypercalcemia.
Sekine M, Takami H.
To combine the rapid hypocalcemic effects of calcitonin with the delayed effects of pamidronate, a combination of a single dose of pamidronate and serial doses of eel calcitonin was administered to five patients with malignant hypercalcemia for 2 to 5 days. The serum calcium levels of all five patients fell within 24 h after administration of pamidronate and the first dose of calcitonin and decreased to normal within 4 days. The mean level of corrected serum calcium fell from 15.3 mg/dl (range 14.1-16.4 ) to 9.2 mg/dl (8.9-9. 6) at the nadir. No toxicity or side effects were found. The results of this study demonstrate the value of combining the rapidly acting antiresorptive and renal calciuretic effects of calcitonin with the slower, but more potent effects of pamidronate. The combination of calcitonin and pamidronate allowed rapid, long-term control of hypercalcemia and it is regarded as the first choice of treatment in severe hypercalcemia.

[Iridis]

При ревматоидном артрите препараты-хондропротекторы, каким является и "Терафлекс", противопоказаны, т.к. они содержат компоненты суставного хряща и иммунологически активны. При остеопорозе они также не применяются.
Для ревматоидного артрита важна базисная терапия, судя по описанию пациентка ее не получает. Медрол эффективно снимает воспалительные и болевые реакции, но, к сожалению, патогенетического воздействия на течение РА не имеет. Он же явился причиной развития глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. И сейчас именно проблема остеопороза вышла на первый план. Поэтому КОМПЛЕКСНОЕ лечение должно быть обязательным! Оечнь трудно заочно что-то рекомендовать, конечно, этим должны заниматься специалисты Центра остеопороза. И прежде всего для эффективной терапии должно быть проведено адекватное обследование. Не факт установить снижение костной массы: нужно определить и вариант, и скорость костного метаболизма, и кальций-фосфорный обмен и только тогда назначать терапию. И все-таки думаю, нужно комбинировать 3-4 препарата. При РА патогенетически обоснованным является назначение анаболических гормонов. Можно провести несколько курсов в год (например, нероболил по 1,0 в/м 1 раз в 10 дней №3, на год 3 курса). Препараты кальция и витамина Д - обязательны. Это базисная терапия остеопороза, независимо от его вида. А вот миакальцик или бисфосфонаты, или их сочетание - выбор специалиста, который будет работать с пациенткой. Конечно, этот специалист должен соотвествовать значению слова специалист.
P.S. А терафлекс отменяйте. Пользы никакой.

[ARIKA]

Сообщение от Melnichenko

Концепция похода к хирургу при T - score ( а хоть бы и Z - score ) - 4 и стероидном остеопорозе в поисках льготного рецепта выглядит достаточно странно.

Галина Афанасьевна, спасибо большое за внимание к моей проблеме.
Я должна пойти в п-ку к ревматологу и попросить выписать Миакальцик, без КЭК, без участия окружного ревматолога и пр., я правильно Вас поняла?
P.S. в предыдущем посте я ошиблась, конечно, окружной ревматолог, а не хирург.
Спасибо.

[Rodionov]

Сообщение от Iridis

При ревматоидном артрите препараты-хондропротекторы, каким является и "Терафлекс", противопоказаны, т.к. они содержат компоненты суставного хряща и иммунологически активны. При остеопорозе они также не применяются.

Я не спорю, что они не показаны при РА и ОП, но о ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ нигде не говорится. Что значит "иммунологически активны" по-прежнему не очень ясно, вряд ли прием внутрь чужеродного белка может сильно навредить...

Для ревматоидного артрита важна базисная терапия, судя по описанию пациентка ее не получает.

Не получает. Это неправильно

Очень трудно заочно что-то рекомендовать, конечно, этим должны заниматься специалисты Центра остеопороза. И прежде всего для эффективной терапии должно быть проведено адекватное обследование. Не факт установить снижение костной массы: нужно определить и вариант, и скорость костного метаболизма, и кальций-фосфорный обмен и только тогда назначать терапию.

У нас слишком много таких пациентов - никаких Центров остеопороза не хватит Уважаемая Iridis, а если тщательно определить все классические лабораторные маркеры остеопороза (кстати, в Москве, если не ошибаюсь, это делается только в одном месте - в 1 градской), это как-то повлияет существенно на тактику лечения ОП??

При РА патогенетически обоснованным является назначение анаболических гормонов. Можно провести несколько курсов в год (например, нероболил по 1,0 в/м 1 раз в 10 дней №3, на год 3 курса).

Вот здесь очень пристойный перевод клинических рекомендаций по РА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Про анаболические стероиды ни слова.

[ARIKA]

Антон Владимирович, Иридис, спасибо большое за ответы.
Цитата:
"Для ревматоидного артрита важна базисная терапия, судя по описанию пациентка ее не получает. "

"Не получает. Это неправильно "

Зачем же тогда мы пьем Метипред?
Видимо, Миакальцик способствует повышению АД, утром 132/80, приняли Моноприл 0,5 мг (вроде так), а сейчас уже 140/85, неужели опять повторить прием Моноприла..., а потом и вечером? Еще беспокоит тошнота и дурнота в голове, может, из-за Альфа Д3-Тева?

[Rodionov]

Метипред - это не базисная терапия. Это противовоспалительный препарат, в вашем случае, если я правильно помню, альтернатива НПВС в условиях их непереносимости.
Базисная терапия - это метотрексат, золото, лефлуномид, сульфасалазин, делагил и некоторые другие препараты, которые влияют на само течение болезни, не обладая при этом сиюминутным видимым эффектом.
Колебания давления - в пределах нормальной физиологической реакции. Не обращайте большого внимания..

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Из недавнего по теме:

9. Anabolic therapy

Three randomized controlled trials have used anabolic therapy in the treatment of GIOP. One study each examined human parathyroid hormone, testosterone, and nandrolone decanoate. While the testosterone study examined men, the other two enrolled post-menopausal women. Results of the studies indicated that BMD of the lumbar spine and forearm increased in the treatment groups, whereas it decreased in the placebo groups following therapy. No effect was noted on the femoral neck, trochanter, total hip or distal radius BMD with human parathyroid hormone, and testosterone was found to have no effect on whole body BMD following therapy. Thus, anabolic therapy may have some benefit in the treatment of GIOP, however the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis with these agents needs to still be determined
-------------------

In general, if the course of glucocorticoid treatment is anticipated to be short (<3 months), individuals may continue on calcium and vitamin D supplementation. Calcium intake should be approximately 1500 mg per day, as a total of both dietary and supplemental sources, and vitamin D should be prescribed at a dose of 400–500 IU per day in individuals less than 65 years of age, and 800–1000 IU per day in older patients. Activated forms of vitamin D (calcitriol or alfacalcidol) have been shown to be more effective than vitamin D, however greater monitoring for hypercalciuria or hypercalcemia is required with these agents. If therapy is anticipated to go beyond the 3 month time frame then more effective bone-sparing treatment beyond calcium and vitamin D is required. For courses of glucocorticoid therapy greater than 3 months, a bisphosphonate should be prescribed. In the case of hypogonadal men, testosterone replacement should be considered. For post-menopausal women hormone replacement therapy should only be considered in those with menopausal symptoms that are affecting their quality of life, or in whom after explicit discussion of risk/benefit profile expresses a desire to initiate this therapy. Pre-menopausal women who do not plan to conceive may be prescribed a bisphosphonate. However, for those with future plans for childbirth, other agents such as calcitonin, calcium and vitamin D should be consider first. As bisphosphonates have extremely long half lives and the risks to the developing fetus even years from the time of termination of the bisphosphonate is yet unknown, these medications should be avoided in individuals who wish to conceive.

After 1 year of therapy, a follow-up bone density assessment should be performed, and if bone loss at a rate greater than 3% per year at any site measured has occurred then the intervention should be changed or an additional therapy added. If bone loss is less than 3% per year then treatment should be continued for the duration of the glucocorticoid therapy, and 3 years afterward in those with low bone mass. Bone mineral density should be reassessed every 2 years until glucocorticoid therapy is terminated. At this time, patients should then be assessed and managed in a manner similar to those not using glucocorticoids.

Из J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 Apr;88(4-5):337-49.
The treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.
Cohen D, Adachi JD.

Как всегда, есть возможность ознакомиться с полным текстом (также есть недавний (2004) гайд от японцев по стероид-индуцир. остеопорозу)