Обсуждение целесообразности рентген-контроля после лечения пневмонии.

[FRSM]

Отделил дискуссионный аспект от основной темы.

Модератор.


"Контрольный снимок через 2-3 недели."

Если будет очевидное клиническое улучшение, то смысла проводить контрольный снимок нет. Ежели улучшения не будет к концу 5-7 дней после начала приёма антибиотиков - снимок очень рекомендуется.

[NadezhdaDoc]

Если будет очевидное клиническое улучшение, то смысла проводить контрольный снимок нет.

Уважаемый FRSM и коллеги! Подскажите ссылку где можно почитать подробнее. Вообще не надо проводить? Даже если больной заядлый курильщик и возраст старше 50?

[FRSM]

There has also been debate regarding the value of follow-up chest x-rays in those found to have pneumonia. A retrospective review of case notes of 1,011 patients admitted to hospital with pneumonia found 13 patients with bronchial carcinoma.75 In eight cases this diagnosis was apparent on the initial chest x-ray. Bronchial carcinoma was thus found on convalescent chest x-ray in just 0.58% of patients. The authors therefore recommended a clinical review one-two months after diagnosis, and x-raying only those with ongoing symptoms. In a separate prospective study, a convalescent chest x-ray was recommended in those patients who make a good recovery because they found that six out of 36 smokers over the age of 60 with pneumonia, had an underlying bronchial carcinoma.14 Evidence level 2+,3

[doctor101]

Не думаю,что дебаты приведенные в данной статье,без опубликования в виде международно принятых рекомендаций-стандартов,будут приемлемы для ведения больного с пневмонией в России.Врач,ведущий подобного пациента,и не выполнивший действующую инструкцию министерства здравоохранения,дебатами данной статьи,защищен НЕ будет,если что-то потребуется доказать в дальнейшем,при возникновени спорной ситуации.А по сему,контрольный снимок-делать. ИМХО.

[Annabella]

В странах с низкой распространенностью туберкулеза такая тактика оправдана.
Но не в СНГ... увы.

[FRSM]

Для стран с высокой заболеваемостью ТБ:

Low cost TB detection system to be launched in India

2009-02-16 15:44:42
Last Updated: 2009-02-16 17:06:21


London: An innovative TB breathalyser, the outcome of an intensive six-year programme, will be ultra-quick and most reliable yet cost effective mode of detecting early stage tuberculosis.

The breathalyser will be launched first in India and South Africa, which are ranked first and fifth respectively on the WHO list of high burden TB countries. Its performance has been validated in extensive clinical trials within India and in Ethiopia, supervised by the London School of Hygiene and Tropical Medicine.

[NadezhdaDoc]

Ну а пока, с нашими реалиями, в России остается контрольная рентгенография. Только на мой взгляд рекомендованные Минздравом сроки через 2-3 недели от начала антибактериальной терапии не совсем адекватны. Вероятно они привязаны к средним срокам нетрудоспособности при внебольничной пневмонии, чтобы закрыть больничный лист с контрольным снимком? Но в итоге ряд больных с сохраняющимися рентгенологическими признаками подвергаются ненужным обследованиям: реакция Манту, консультация в тубдиспансере, и затем еще рентгенконтроль. Рентгенологический контроль в сроках через 1-2 месяца был бы действительно более приемлим.

[FRSM]

Мне казалось, что на Форуме мы обешаем консультируемым давать современные международные рекомендации, а не указiвки Минздрава. Если ориентироваться на последнии, я, конечно, свою вывожу в скобки.

[NadezhdaDoc]

Да вы правы. Мне вот и интересны были международные рекомендации по этому вопросу. Мне они были не знакомы. Приведенные данные в вашей статье можно считать международными рекомендациями? Или это, к примеру, данные Американского Торакального общества? Рекомендации последнего можно ли переносить на Россию(с учетом распространенности того же туберкулеза, или др. факторы)?

[FRSM]

Официальный британский гайд, применяемый в ЕС:

Pneumonia -
CXR
Most patients with community-acquired pneumonia will show radiological resolution at 4–6weeks, but resolution may take longer in the elderly, smokers, and those with chronic airway disease.
Pneumonia: follow-up

CXR need not be repeated before hospital discharge in those who have made a satisfactory clinical recovery from community-acquired pneumonia. CXR should be arranged after about 6 weeks for all patients who have persistent symptoms or physical signs or who are at higher risk of underlying malignancy (especially smokers and patients >50 years), whether or not they are admitted to hospital.

[FRSM]

Ето из документа:

Foreword
In response to recent changes in radiology, this sixth edition of the referral guidelines from The Royal College of Radiologists (RCR) has evolved substantially from the previous edition, published in 2003. The new title, Making the best use of clinical radiology services, reflects the decentralised delivery of imaging investigations in the UK.



In anticipation of the likely continuation of this pace of development, we have produced an online version of the guidelines. We hope this will increase access and use and will allow us to develop more tailored approaches to updating individual guidelines for the benefit of patients and the convenience of doctors and other healthcare professionals.



The preparation of evidence-based guidelines is a demanding task, one that requires a rigorous approach to established practices and the assimilation of new evidence. For this edition of the guidelines, we used the Delphi process to facilitate consensus and to strengthen further the evidence base. The Delphi process has been used by other guideline developers, including the American College of Radiology, and is especially useful for reaching agreement in areas that lack a recent or robust evidence base. More details outlining the process are to be found in the Introduction.



Much of the content of this edition has been made available, before publication, to support clinical patient pathways. This availability has enabled much of the evidence base for these pathways to be drawn from clinical radiology, thus ensuring the specialty’s correct place at the centre of healthcare delivery. So, at publication, the contents have already been of great benefit to the commissioning and delivery of both the clinical and managerial aspects of healthcare.



These guidelines are intended purely as a guide for referring clinicians. Discussions between radiologist and clinician, particularly during multidisciplinary team meetings, must always take precedence. The guidelines ought not to be used to restrict practice in specific clinical circumstances. The introduction of such recommendations requires the cooperation of all concerned; their ultimate effectiveness relies on appropriate education and locally agreed implementation

[LupusDoc]

Сообщение от NadezhdaDoc

Да вы правы. Мне вот и интересны были международные рекомендации по этому вопросу. Мне они были не знакомы. Приведенные данные в вашей статье можно считать международными рекомендациями? Или это, к примеру, данные Американского Торакального общества? Рекомендации последнего можно ли переносить на Россию(с учетом распространенности того же туберкулеза, или др. факторы)?

Да, в общем и российские "стандарты", при всех их спорных моментах, не утверждают необходимость контрольной рентгенографии при внебольничных пневмониях [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (к сожалению, прямую ссылку дать нельзя, следует воспользоваться поиском).

[riltsov]

Сообщение от FRSM

Мне казалось, что на Форуме мы обешаем консультируемым давать современные международные рекомендации, а не указiвки Минздрава. Если ориентироваться на последнии, я, конечно, свою вывожу в скобки.

Здесь надо разлить два аспекта.
1. Юридический аспект. Понятно, что российский врач должен выполнять вказивки российского Минздрава не зависимо от их обоснованности. Пренебрежение вказивками может довести до цугундера.
2. Сугубо медицинский аспект. Вопрос доказанности и целесообразности рентген-контроля.

С первым аспектом все ясно.

Со вторым сложнее. Мы здесь ориентируемся на вменяемую доказательную медицину. Но где доказательства скрининговой флюорографии? Их нет? В какие гайды входит флюорографический скрининг?

Другой пример – ангина. Мазок на дифтерию не входит в эвиденс-обоснованный протокол обследования при ангине. Когда я это отметил здесь, никто не стал рассуждать о бесполезности этого мазка с позиций ЕВМ.

[FRSM]

Александр Юрьевич! ИМХО, со скринингом лёгких, вроде, разобрались.


2006 European Association of Cardio-Thoracic Surgery

Best evidence topic - Thoracic general

Does lung cancer screening with chest X-ray improve disease-free survival?

Clinical bottom line - The current evidence does not support the use of chest X-ray (with or without sputum cytology) as a screening test for lung cancer.

[riltsov]

Сообщение от LupusDoc

Да, в общем и российские "стандарты", при всех их спорных моментах, не утверждают необходимость контрольной рентгенографии при внебольничных пневмониях [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (к сожалению, прямую ссылку дать нельзя, следует воспользоваться поиском).

Украинские стандарты утверждают такую необходимость.

Я не думаю, что возможен слепой перенос зарубежных гайдлайнов на отечественную практику. Доказательства, лежащие в основе гайдов, получаются на весьма определенных популяциях. Если популяции значимо отличны, то слепой перенос невозможен. Разница по распространенности туберкулеза на порядок – это разительное отличие.

Берем британский [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

5.6 When should the chest radiograph be repeated during
recovery and what action should be taken if the radiograph has
not returned to normal?
Repeat chest radiographs are probably often ordered unnecessarily
following CAP.180 [IVa] Although it has become usual practice
to repeat the chest radiograph on hospital discharge and again at
‘‘routine’’ hospital clinic follow-up at around 6 weeks later,
there is no evidence on which to base a recommendation
regarding the value of this practice in patients who have
otherwise recovered satisfactorily.

The main concern is whether the CAP was a complication of
an underlying condition such as lung cancer.

The main concern как видим lung cancer, вопрос туберкулеза не рассматривается. Если распространенность туберкулеза у нас на порядок отличается от британской, то можем ли мы, не раздумывая, переносить британский гайд на суровую российскую действительность?

Recommendations
c The chest radiograph need not be repeated prior to
hospital discharge in those who have made a satisfactory
clinical recovery from CAP. [D]

Уровень доказательности далеко не А.