Есть ли дивертикулы кишечника на КТ?

[Shahla]

Уважаемые консультанты!
Пациентка 81 года, врач-офтальмолог. Заболела 12 лет назад. Отмечались подъемы температуры с ознобом, до 38,0-39,0, в последнее время и выше, продолжительностью 4-6-8 часов. Температура сама по себе спадала, следующие день- два отмечалась слабость. День до повышения температуры отмечается ломота в теле, мышцах. Светлые промежутки между этими «приступами» долгое время были 4-6-8 недель, последние 5 месяцев светлые промежутки сократились до нескольких дней, больная не успевает прийти в себя. За эти годы ее обследовали в гематологии, инфекционном отделении. Никаких других жалоб нет-кашля, одышки.Туберкулеза не было.Лимфоузлы не увеличены. Запоров нет. СОЭ 20-24 мм/час (норма до 15 мм час). Никогда не было белка в моче.

Важно: за эти 12 лет она никаких лекарств не принимала, даже жаропонижающие изредка, но несколько лет назад один доктор назначил ей инъекции антибиотика, никто не помнит какого, после этого приступов не было целый год.

Недавно она выбросила все протоколы обследований, разозлившись: «ну раз у меня все нормально...». Как раз после этого меня и пригласили к ней на дом. Незадолго до моего осмотра ей были назначены инъекции цефтриаксона, на фоне которых температура не падала, наоборот дошла до 39,9., инъекции прекратили.
Из возможных диагнозов для рассмотрения я остановилась на дивертикулите кишечника. Назначила ей альфа-нормикс по 400 мг 2 р./с первые 5 дней, по 200 мг 2 раза 2 дня-итого 7 дней, и метронидазол по 500 мг 2 раза 10 дней.
Последний день приема метронидазола вновь был "приступ" лихорадки до 37,8 (вместо обычных 38-39С) с продромой в виде ломоты в теле за день до "приступа", но уже без озноба, продолжительность 3,5 часа (меньше чем до лечения),светлый промежуток без лихорадки был 10 дней (дольше чем последние месяцы), и не было той разбитости следующие дни после "приступа". То есть она перенесла легче.
У нее сохранились снимки КТ брюшной полости без контраста.
Уважаемые консультанты!
1.В каком направлении мне ее обследовать?
2.Нужно ли повторное КТ брюшной полости (скорее всего нужно), если да, объясните пожалуйста детали, которые я запрошу при направлении ее на КТ.
3. Какие у вас мысли в плане дифференциально-диагностического поиска, пожалуйста поделитесь.
Хотелось бы провести целенаправленные обследования, необременительные для пациентки.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Шахла Юсифовна, а национальность какая? Часом не периодическая болезнь?

[Shahla]

Ожидала этот вопрос, Юнона. Такую версию выдвинули родственники больной, немедики.Тем более, что больная родом из Армении, хоть и азербайджанка. Аргументы против:
1. Нет амилоидоза почек, без лечения за столько лет развился бы.
2. Начало болезни в пожилом возрасте нехарактерно для периодической болезни, в 95% случаев в возрасте до 20 лет.
Впрочем, я не возражала против их желания сделать генетический анализ.

[Yariko]

Late-onset familial Mediterranean fever (FMF) : A subset with distinct clinical, demographic, and molecular genetic characteristics
Auteur(s) / Author(s)
TAMIR N. (1) ; LANGEVITZ P. (1 2) ; ZEMER D. (1) ; PRAS E. (1 3) ; SHINAR Y. (1) ; PADEH S. (1 4) ; ZAKS N. (1 2) ; PRAS M. (1 2) ; LIVNEH A. (1 2) ;
Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s)
(1) Heller Institute of Medical Research, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, ISRAEL
(2) Department of Medicine F, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, ISRAEL
(3) Department of Medicine C, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, ISRAEL
(4) Department of Pediatrics, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, ISRAEL

Résumé / Abstract
To determine the prevalence and characterize demographic, clinical, and genetic features of familial Mediterranean fever (FMF) of late onset, all patients experiencing their first FMF attack at age 40 years or more were identified using the computerized registry of our FMF clinic, and then thoroughly interviewed and examined. The control group consisted of 40 consecutive FMF patients, who arrived at the FMF clinic for their regular follow-up visit and were 40 years of age or older at the time of the examination. The severity of the disease in patients and controls was determined using a modified score, developed previously. Mutational analysis in the FMF gene was performed using a commercial kit. Only 20 of 4000 (0.5%) patients had late-onset FMF. These patients were mostly men, of non-North African origin, P < 0.05 compared to controls. All had abdominal attacks and in most these were the only manifestation of their disease, P < 0.001. None had chronic or prolonged manifestations of FMF, for example, amyloidosis, chronic arthritis, or protracted myalgia, P < 0.001. The response to treatment was good despite using low colchicine dose, P < 0.05. The overall severity score indicated a mild disease, P < 0.001. Mutational analysis revealed absence of M694V homozygosity, P < 0.01, compared to our regular FMF population. We conclude that the onset of FMF in a late age defines a milder form of disease with typical clinical, demographic, and molecular genetic characteristics.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, кстати, а на АА-амилоидоз кишку прямую щипали? Кстати, турки тоже болеют периодической болезнью.
Я - за проведение генетического анализа.

[Shahla]

Что за АА-амилоидоз? Почти никаких исследований не проводили, кроме рутинных, и КТ брюшной.

[Yariko]

АА-амилоидоз - вторичный реактивный амилоидоз, амилоидоз в рамках периодической болезни, а также амилоидоз при синдроме Макла-Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой). А на основании чего был сделан вывод об отсутствии амилоидоза?

[Shahla]

Отсутствие протеинурии. В моче за 12 лет не было белка- информация со слов пацентки- врача, но в программе обследования, которую я хочу конкретизировать с помощью ДК, анализ мочи будет естесственно. Не могу похвастаться, что хорошо знаю клинику амилоидоза других органов и могу их распознать, могу предположить только, что должны быть нарушения функции этих других органов.

[FRSM]

Приведенный семилетней давности КТ живота ничего, кроме камней в жёлчном пузыре и кисты левой почки, не продемонстрировал.

В 2002, судя по исследованию, пациентка была весьма упитанной - имеется ли потеря веса?

Ежели КТ повторить, то необходимо контрастировать кишечник, использовать в/венный контраст и скенировать грудную клетку (с реконструкцией в лёгочном и мягкотканном окнах), живот и таз. Хотелось бы посмотреть на КТ и костный режим.

В принципе, в данном сценарии я бы начал с радиоизотопного исследования.

[Shahla]

Спасибо большое консультантам за помощь.
Потери веса за эти 7 лет можно считать не было- только 3-4 кг за последние 5 месяцев в связи с учащением "приступов" лихорадки.

[DrOncologist]

не кажется ли Вам, коллеги, что стенка тонкого кишечника местами утолщена?
И еще. Верно ли я понимаю, что других жалоб нет: например, боли в животе, ночной пот, связана ли лихорадка с приемом определенной пищи?

[Shahla]

Других жалоб нет, есть только продрома за день до "приступа"-вялость, ломота в теле, мышцах.
Сказала им о необходимости КТ обследования в объеме, предложенном уважаемым доктором FRSM, родственники готовы, пациентка сама должна согласиться. Пациентка пропила левофлоксацин (таваник) 500 мг/сут 10 дней. Через 2 дня после прекращения приема таваника опять был приступ с подъемом температуры до 39,5.

[Shahla]

Источник: Р.Хэгглин, "Диф.диагностика внутренних болезней".
Рецидивирующие лихорадочные состояния.
Почти все причины лихорадочных состояний могут вести иногда к повторным приступам с короткими или более длительными интервалами. Особенно типичны такие рецидивирующие приступы для следующих заболеваний.
а) Опухоли. Хорошо известен тип лихорадки Пель-Эбштейна (Pel-Ebstein) при лимфогранулематозе; при опухолях другого происхождения волнообразное течение лихорадки наблюдается реже. (Шахла: дается температурная кривая Pel-Ebstein, характер кривой: за 8 недель 2 подъема продолжительностью неделя, интервал между приступами 2 недели).
При каждом дифференциальном диагнозе таких состояний надо учитывать, что туберкулез- это волнообразно протекающая болезнь.
Рецидивирующие лихорадочные приступы, часто длительностью всего в несколько часов,но с настоящими ознобами, наблюдаются также при закупорке камнем желчного протока. Если повышение температуры сопровождается кратковременной желтухой или болями в верхней части живота справа, то диагноз прост. Если же симптомы, указывающие на эту локализацию, отсутствуют, что бывает отнюдь не редко, то найти причину повышения температуры очень трудно

[Shahla]

Уважаемые консультанты! Родственникам пока удалось уговорить пациентку только на УЗИ, вот заключение, прислали мне на электронный адрес:
Желчный пузырь – стенка утолщена, перипроцесс, в просвете до 10 конкрементов размером от 11 до 24 мм.

Печень – размеры не изменены. Эхогенность усилена, структура зернистая, контуры неровные – хр.гепатит, цирротические изменения, внутрипеченочные желчные протоки расширены до 6 мм, холедох расширен до 19 мм, в интерпанкреатической части холедоха конкремент 23х13 мм.

Поджелудочная – головка 23 мм, тело 13 мм, хвост 24 мм – усиленной эхогенности, контуры неровные, фиброз.