|
#1
06.09.2016, 02:27
|
|||
|
|||
|
Первичный или вторичный гиперальдостеронизм?
Уважаемая Галина Афанасьевна.
Уважаемые коллеги. Как всегда, обращяюсь к вашей помощи, когда сталкиваюсь с трудным случаем. Прошу помочь в постановке диагноза и введения больного. Больной 31 год, обратился в районную поликлинику в январе 2014года с жалобами -головная боль, шум В ушах. АД-180/110-190/120. назначено лечение конкор 2,5 мг/день, каптоприл 25 мг 2 раза в день, стандартные анализи крови и мочи, биохимический анализ крови. Отеков нет. В моче белок 0,13 %, лейкоциты 1-2, эритроцитов нет, эпитель -1-2. Назначенное лечение безрезультатно, добавлен амлодипин 5 мг/день, опять безрезультатно. 23,03,2015 анализ мочи-белок 0.28%. 12.03.2015КТ ангиография-не выявила патологических изменений со стороны органов грудной клетки и живота, а также сосудов грудной и брюшной области. давление остается высоким несмотря на проводимое лечение. 14.05.2016-госпитализация, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярной области. АД-200/120. После куирования и выписки районный терапевт направила ко мне -районному эндокринологу.Был добавлен верошпирон 25мг/день ex juvantibus , давление через несколько дней немного снизилось до 160/100. Отменили вершпирон на 2 недели и отправили на анализы( давление в течении этих 2 недель высокое , получал каптоприл 25-50мг 2 раза в день, но появились отеки на лодыжках, боли в ногах, мышечная слабость была в течении этого времени, что связывалось с высоким давлением. Анализы: 26/08/2016 Альдостерон-163.84( 15-133pg/ml) ренин-31.03(4.0-23.7 pg/ml) свободный кортизол в суточной моче-274.6 (50-190 mg/24-h) K+ 3/66(3.5-5.1mmol/l) N+ 137.70(135-146 mmol/l) SLE (системная красная волчанка-слайд тест)-отрицательный креатинин в сыворотке-136.25(62-106 ) клубочковая фильтрация-72.0(96-160ml/min) реабсорбция-98%(97-98%) общий анализ крови гемоглобин-133 эритроциты-4.4 гематокрит-39.2(39-49%) MCV-81.2(80.0-99) MCH-27.5 (27-34) BQ-0.90(0.82-1.05) лейкоциты-7.8(4.5-11.0) лимфоциты-15(19-39%) моноциты-6(2-9%) нейтрофилы палочк.-6(1-6) нейтрофилы сегментояд.-72(47-72) эозинофилы-1(0.5-5%) базофилы и плаз. клетки-0 Общий анализ мочи pH-7.0(5.0-7.0) уд. вес-1020(1015-1025) белок -нет!!!! глюкоза, кетоны-нет пл. эпитель-6-7 лейк.-2-3 эритроциты неизм.-3-4 фосфаты на данный момент назначено верошпирон 50-100мг/день каптоприл 50мг/2 раза Уважаемые коллеги- высокий альдостерон и низкий калий свидетельствуют о гиперальдостеронизме, но высокий ренин о вторичной природе гиперальдостеронизма. А как обьяснить высокий кортизол в суточной моче, если это вторичный гиперальдостеронизм и по КТ образований в надпочечниках не выявлено. Снижение функции почек стоит ли рассматривать как вторичное поражение в ответ на высокое давление или давление обьяснить первичным поражением почек и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Очень прошу вас помочь в организации дальнйших действий, так как больной молодой и на днях ждут пополнения в семье-третьего ребенка. Спасибо. 
|
|
#2
06.09.2016, 07:59
|
|||
|
|||
|
Исключить стенозы почечных артерий (не увидел, сделано или нет); выполнить тест с 1 мг дексаметазона (ИМТ не указан, есть ли ожирение?); грамотный кардиолог для подбора терапии (каптоприл дважды в день и 2,5 мг бисопролола с гипотензивной целью выглядят довольно странно). Протеинурия 0,13 тоже внимание привлекает.
А гиперальдостеронизм, по-видимому, вторичный. Надо еще для соблюдения протокола соотношение сосчитать.
|
|
#3
08.09.2016, 00:19
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги. Огромное спасибо за ответы.
В 2015 году больному сделана КТ ангиография-ниже привожу описание. На серии КТ срезов грудной клетки пат. изменений со стороны легочных полей, плевральных синусов и средостения не выявлено. Грудная аорта в восходящем отделе 3.51 см, в области дуги-2.54 см,нисходящем-2.58см. Пат. изменений нет. Брюшная аорта на всем протяжении 1.82 см. просвет свободен. Чревный ствол-0ю.9см. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии без видимых изменений. Правая ПА в области истока 0.62 см. Далее делится на две ветви и в области ворот почки-по 0.41 см.стенозов просветов нет. Лева ПА в области истока-0.83см.Далее делится на две ветви по 0.5 см. Признаков стеноза просветов нет. В области ворот почки ветвь верхнего полюса имеет невыраженный изгиб. На серии КТ срезов живота со стороны печени, Ж/путей, поджел. железы, селезенки, почек, надпочечников видимых патологических изменений не выявлено. Заключение Патологических изменений со стороны органов грудной клетки и живота, а также сосудов грудной и брюшной области не выявлено. Больной астенического телосложения, со слов жены похудел на 3-4 кг .На днях назначено дуплекс исследование сосудов почек. Как же обьяснить увеличение экскреции суточного кортизола? не рискованно ли на фоне высокого давления проведение дексаметазоновой пробы? Больной был направлен к нефрологу, который отменил верошпирон и назначил нолипрел+ гипотиазид 25мг, принимал неделю-никакого снижения давления. Я понимаю , что для полного проявления эффекта пролонгированных препаратов требуется по крайней мере 4 недели, но давление на фоне этих препаратов никак не снизилось. И не рискованно ли принимать пролонгированные препараты когда СКФ 79? Сейчас принимает верошпирон 50-100 мг/день+каптоприл ( как коротко действующий ИАПФ) 2 раза в день. Прошу прошения за столь детальное изложение состояния пациента. Спасибо.
|
|
#4
08.09.2016, 07:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Смысла повторно задаваться вопросом "почему кортизол повышен?", на мой взгляд, немного, проще выполнить дексаметазоновый тест. Глобальной спешки с ним нет - можно сделать по достижении контроля АД.
|
|
#6
09.09.2016, 08:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Ренин - 31 пг/мл= 31 нг/л Делим первое на второе и получаем 0,53 при минимальном из установленных отрезных значений 3,8 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Разумеется, при этом держим в уме, что, как справедливо отметил уважаемый проф. Баркан, на фоне приема каптоприла величины как альдостерона, так и ренина будут искажены. Но в гайде на этот счет есть оговорка, что если иначе не получается, то можно сосчитать, пытаясь учесть возможные искажения.
|
Линейный вид
