#1
|
||||
|
||||
ïîèñê ôåîõðîìîöèòîìû
Àìáóëàòîðíî îáðàòèëàñü ïàöèåíòêà, 38 ëåò. Æàëîáû íà ýïèçîäû ãîëîâíûõ áîëåé, ïîòëèâîñòè, ÷óâñòâà äðîæè â òåëå, ó÷àùåííîãî ñåðäöåáèåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîäú¸ìàìè ÀÄ äî 180/? ìì.ðò.ñò. ñ ïîëèóðèåé ïîñëå ïðèñòóïà.
 àíàìíåçå: Ýïèçîäû ïîäú¸ìà ÀÄ ðåãèñòðèðóþòñÿ ñ 2002-2003 ãã. Îáñëåäîâàíà, óñòàíîâëåí äèàãíîç: Ôåîõðîìîöèòîìà ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà. Èç ïðîòîêîëà ÊÒ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 2003 ã.: «Â ïðîåêöèè ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà âèçóàëèçèðóåòñÿ îêðóãëîé ôîðìû èíêàïñóëèðîâàííîå îáðàçîâàíèå, ãèïîäåíñèâíîé ïëîòíîñòè, ñ ÷¸òêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ðàçìåðàìè 54 õ 44 ìì, ñ íåðàâíîìåðíîé ïî òîëùèíå êàïñóëîé (îò 7 äî 13 ìì), êîòîðàÿ ïîñëå â/â óñèëåíèÿ óìåðåííî íàêàïëèâàåò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî.  öåíòðàëüíîé ÷àñòè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî íå íàêàïëèâàåòñÿ (çîíà íåêðîçà?). Ëåâûé íàäïî÷å÷íèê îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû» Òîãäà æå âûïîëíåíà àäðåíàëýêòîìèÿ. Íè â âûïèñíîé ñïðàâêå çà 2003 ã., íè íà ðóêàõ ó ïàöèåíòêè çàêëþ÷åíèÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïåðàöèîííîãî ìàòåðèàëà íåò, ðàâíî, êàê íåò íà ðóêàõ è ìåòàíåôðèíîâ. Ê ñëîâó, ñêàæó, ÷òî â 2003 ã. ê îïåðàöèè ïàöèåíòêà íå ãîòîâèëàñü, à áóêâàëüíî ïî ðåçóëüòàòàì ÊÒ è ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ëåãëà ñðàçó íà ñòîë.  âûïèñêå óêàçàíèé íà ñåðü¸çíûå èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ íåò. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè â 2003 ã. îòìå÷àåòñÿ ñòàáèëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå, îòñóòñòâèå êðèçîâ Àà áåç êàêîé-ëèáî òåðàïèè. Îäíàêî ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ñòàëè ðåöèäèâèðîâàòü âûøå óêàçàííûå ïàðîêñèçìû ñ ïîäú¸ìàìè ÀÄ äî 210/135 ìì.ðò.ñò. Ïðèøëà êî ìíå íà ïðè¸ì ñî ñëåäóþùèìè íåäàâíî âûïîëíåííûìè àíàëèçàìè: 27.05.2011: Ìåòàíåôðèí 664.0 ïã/ìë (ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ < 90.0) Íîðìåòàíåôðèí 1385.1 ïã/ìë (ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ < 200.0) 02.09.2011: Ìåòàíåôðèí 1159.7 ïã/ìë (ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ < 90.0) Íîðìåòàíåôðèí 915.3 ïã/ìë (ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ < 200.0) ÊÒ ñ òîëùèíîé ñðåçà 2.5 ìì: «Ëåâûé íàäïî÷å÷íèê íîðìàëüíûõ ôîðìû è ðàçìåðîâ, êîíòóð åãî ÷¸òêèé è ðîâíûé, äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé â åãî ïðîåêöèè íå âûÿâëåíî. Ïðàâûé íàäïî÷å÷íèê îò÷¸òëèâî íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, â åãî ïðîåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûå ñêðåïêè, äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé, â òîì ÷èñëå ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòà íå îáíàðóæåíî. Ñïðàâà, â ïðîåêöèè ëîæà íàäïî÷å÷íèêà, ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêå íà óðîâíå âåðõíåãî ïîëþñà è ñðåäíåé òðåòè ïî÷êè ïî ëàòåðàëüíîìó êðàþ îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíûé ñóáñòðàò (+43+45 HU), íåïðàâèëüíîé ôîðìû ñ ÷¸òêèìè è ðîâíûìè êîíòóðàìè, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ðàçìåðàìè 47õ27õ46 ìì. Ïîñëå â/â êîíòðàñòèðîâàíèÿ áåç èçìåíåíèé äåíñèòîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé.  àðòåðèàëüíóþ ôàçó â ñòðóêòóðå ñóáñòðàòà â ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëàõ ìåëêèå àðòåðèàëüíûå ñîñóäû»  ðÿäå âðà÷åáíûõ çàêëþ÷åíèé, êîòîðûå âûäàâàëèñü ðàíåå ïàöèåíòêå, çíà÷èòñÿ: ôåîõðîìîöèòîìà âíåíàäïî÷å÷íèêîâîé ëîêàëèçàöèè.  ðàìêàõ å¸ ïîèñêà âûïîëíåíî òàêæå: ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, ñðåäîñòåíèÿ. Ïî ðåçóëüòàòàì ýòèõ èññëåäîâàíèé ïàðàãàíãëèîì íå îáíàðóæåíî. Èç äðóãèõ âîçìîæíûõ ëîêàëèçàöèé íå çàãëÿíóëè òîëüêî â ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ÷òî, äóìàþ, ñåé÷àñ íå òðåáóåòñÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíèìàåò äîêñàçîçèí 2 ìã 1 ðàç â äåíü, áèñîïðîëîë 2.5 ìã 1 ðàç â äåíü. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè îòìå÷àåò ìåíüøóþ âûðàæåííîñòü è ëó÷øóþ ïåðåíîñèìîñòü ïàðîêñèçìîâ (ÀÄ äî 180/? ìì.ðò.ñò., ìåíüøàÿ âûðàæåííîñòü òàõèêàðäèè (ïóëüñ â ïåðèîäû ïðèñòóïîâ íå çíàåì)). Ðîñò 172 ñì, ìàññà òåëà 65 êã, ÈÌÒ 22 êã/ì2. ÀÄ íà ïðè¸ìå 110/60 ìì.ðò.ñò., ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. Íà ìîìåíò îñìîòðà ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ, áåç ïàëüïèðóåìûõ óçëîâ. Ñåé÷àñ ðåêîìåíäîâàë ïàöèåíòêå çàáðàòü ñò¸êëà (2003 ã.) äëÿ ïîâòîðíîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïî îïèñàíèþ ÊÒ (ñì. âûøå) îïðåäåëÿåìîå ñåé÷àñ îáðàçîâàíèå â ïðîåêöèè ëîæà ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà î÷åíü ïîõîæå íà ôåî (ïëîòíîñòü, êîíòóð, ðàçìåðû). Âîïðîñû: 1. Âîçìîæíî ëè, ÷òî ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèè â 2003 ãîäó óäàëåíà íå âñÿ îïóõîëü, êîòîðàÿ ìîãëà ïðîãðåññèðîâàòü äî ñåãîäíÿøåãî äíÿ èëè äîïóùåíû êàêèå-ëèáî äðóãèå ãðóáûå îøèáêè, ïðèâåäøèå ê ðåöèäèâó/ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ? Ñ ó÷¸òîì êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ, ïðîâîäèìîãî â 2003 ãîäó (îòñóòñòâèå ïîäãîòîâêè ê îïåðàöèè, ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãèè è íåôðèíîâ â âûïèñêå), äóìàþ, òàêîé âàðèàíò íå èñêëþ÷¸í. Âîçìîæíî ëè â äàííîé ñèòóàöèè ðàçâèòèå ôåî de novo? 2. Åñòü ëè íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè ñöèíòèãðàôèè (ïðè ýòîì ÌÈÁà ó íàñ â ãîðîäå íåò) â äàííîé ñèòóàöèè èëè æå ìîæíî ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãèè ïðèñòóïàòü ê ïîäãîòîâêå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ? |
#2
|
||||
|
||||
1/ äà , ìîã áûòü êàêîé íèáóäü âàðèíàò ÷åãî -íèáóäü îðãàíîñîõðàÿíþùåãî .
2/ ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ òåõíè÷åñêè òðóäíà , è å¸ íàäî ïðîâîäèòü ñåðüåçíî - ÿ ïåðåäàì äìí Áåëüöåâè÷ó äàííûå ?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#3
|
||||
|
||||
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ýòî áûëî áû çàìå÷àòåëüíî! Âîçìîæíî ëè ïîëó÷åíèå êâîòû íà ëå÷åíèå? È âñ¸-òàêè íóæíà ëè ñöèíòèãðàôèÿ?
|
#4
|
||||
|
||||
Ïîäíÿëè ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, â çàêëþ÷åíèè êîòîðîãî: "Ôåîõðîìîöèòîìà, àëüâåîëÿðíûé âàðèàíò".
Ïàöèåíòêà òàêæå ïðåäñòàâèëà ðåçóëüòàòû ÌÐÒ îðãàíîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ñ øàãîì ñêàíèðîâàíèÿ 5-8 ìì. Ïðîòîêîë: "Ôîðìà, ðàçìåðû è ïîëîæåíèå ïî÷åê îáû÷íîå, ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà íå ðàñøèðåíà, ñîîòíîøåíèå êîðêîâîãî è ìîçãîâîãî ñëî¸â íå èçìåíåíî. Ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé ïî÷åê íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàðàíåôðàëüíàÿ êëåò÷àòêà ñëåâà íå èçìåíåíà. Ñïðàâà ñèãíàë îò ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêè íåîäíîðîäíî ïîíèæåí íà Ò1- è Ò2-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèÿõ çà ñ÷¸ò ðóáöîâî-ôèáðîçíûõ èçìåíåíèé. Ïî çàäíåëàòåðàëüíîìó êîíòóðó ïðàâîé ïî÷êè â çîíå ðóáöîâî-ôèáðîçíîãî ïðîöåññà îïðåäåëÿåòñÿ ôèêñèðîâàííàÿ ïåòëÿ òîíêîé êèøêè. Ïðàâûé íàäïî÷å÷íèê íå äèôôåðåíöèðóåòñÿ (óäàë¸í).  ïðîåêöèè íàäïî÷å÷íèêà äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ëåâûé íàäïî÷å÷íèê ðàñïîëîæåí òèïè÷íî. Êîíòóðû ðîâíûå, ðàçìåðû îáû÷íûå, ìåäèàëüíàÿ íîæêà 23-6 ìì, ëàòåðàëüíàÿ íîæêà 24-7 ìì. Ñèãíàë îò òêàíè íàäïî÷å÷íèêà îäíîðîäíûé. Àîðòà, íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà âèçóàëèçèðóþòñÿ îò÷¸òëèâî, áåç ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ëîêàëèçàöèÿ ñîñóäîâ ïî÷åê òèïè÷íàÿ, ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Çàêëþ÷åíèå: Ñîñòîÿíèå ïîñëå óäàëåíèÿ ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà. Ïðèçíàêè ðóáöîâî-ôèáðîçíîãî ïàðàíåôðèòà ñïðàâà. Âèêàðíàÿ ãèïåðïëàçèÿ ëåâîãî íàäïî÷å÷íèêà" Ñóììèðóÿ ðåçóëüòàòû ÊÒ è ÌÐÒ, íå ïîëó÷åíî óáåäèòåëüíûõ äàííûõ çà íàëè÷èå ôåîõðîìîöèòîìû â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà. Íàâåðíîå, öåëåñîîáðàçíà ñöèíòèãðàôèÿ. |
#5
|
||||
|
||||
Äà , ïîõîæå , ÷òî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñöèíòèãðàôèÿ íóæíà
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#6
|
||||
|
||||
Åù¸ ðàç ñïàñèáî Ãàëèíå Àôàíàñüåâíå è âñåìó ÝÍÖ, ãäå ïàöèåíòêà áûëà îáñëåäîâàíà â íîÿáðå 2011 ã.
ÌÑÊÒ áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: ïðàâûé íàäïî÷å÷íèê îòñóòñòâóåò, ñ íàëè÷èåì â åãî ëîæå ìåòàëëè÷åñêîé ñêîáû. Çàáðþøèííî ñïðàâà â ïðîåêöèè óäàëåííîãî íàäïî÷å÷íèêà, ó âåðõíåãî ïîëþñà ïðàâîé ïî÷êè, êçàäè è ëàòåðàëüíî îò íåãî âèçóàëèçèðóþòñÿ êîíãëîìåðàòíûå îâîèäíîé ôîðìû òåíè, äèàìåòðîì îò 1.5 äî 4 ñì, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ïëîòíîñòüþ äî êîíòðàñòèðîâàíèÿ 46 ÍU è ñëàáî íàêàïëèâàþùèõ êîíòðàñòíîå âåùåñòâî (äî 65 â àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ôàçàõ). Ëåâûé íàäïî÷å÷íèê òèïè÷íî ðàñïîëîæåí, ñ íàëè÷èåì â åãî òåëå ãèïåðäåíñíîãî ïðè êîíòðàñòíîì óñèëåíèè îâîèäíîé ôîðìû îáðàçîâàíèÿ, ñ ÷¸òêèìè è ðîâíûìè êîíòóðàìè, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ðàçìåðàìè 6.8 õ 6.0 ìì.  îñòàëüíîì – áåç îñîáåííîñòåé. ÌÐÒ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: â ïðîåêöèè ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà äîïîëíèòåëüíîé òêàíè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ëåâûé íàäïî÷å÷íèê îáû÷íî ðàñïîëîæåí, èìååò íåðîâíûå êîíòóðû, íåñêîëüêî íåîäíîðîäíóþ ñòðóêòóðó, òîëùèíà íîæåê äî 5ìì.  îñòàëüíîì – áåç îñîáåííîñòåé. Íà ÌÑÊÒ ñðåçàõ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ñöèíòèãðàôèÿ ñ 123I-MIBG: Íà ñêàíîãðàììàõ âñåãî òåëà è íà ðåêîíñòðóèðîâàííûõ ñðåçàõ ÝÊÒ æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííîå íàêîïëåíèå (óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè) ÐÔÏ â ïðîåêöèè îáðàçîâàíèÿ, âûÿâëåííîãî ïðè ÐÊÒ â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå è ñîîòâåòñòâåííî ëåâîìó íàäïî÷å÷íèêó. Çàêëþ÷åíèå: íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ ðåçóëüòàòû ñêàíèðîâàíèÿ è ÝÊÒ ñ 123I-MIBG ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîì íàëè÷èè àêòèâíîé ñïåöèôè÷åñêîé òêàíè íåéðîýíäîêðèííîé ïðèðîäû (ñ ó÷¸òîì àíàìíåçà – ôåîõðîìîöèòîìà) â çàáðþøèííîì îáðàçîâàíèè ñïðàâà (áîëåå âåðîÿòíî) è â ëåâîì íàäïî÷å÷íèêå (ìåíåå âåðîÿòíî). Áîëüíàÿ ïðîîïåðèðîâàíà â ÃÊÁ¹1 ã. Íîâîñèáèðñê 3 äíÿ íàçàä. Ïåðåä îïåðàöèåé äîçà äîêñàçîçèíà áûëà óâåëè÷åíà äî 8 ìã/ñóò, áèñîïðîëîë 2.5 ìã/ñóò. Ñîñòîÿíèå ñåé÷àñ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä áåç îñëîæíåíèé, ïåðåâåäåíà â îáùóþ ïàëàòó. ÀÄ 110-120/70-80 ìì.ðò.ñò. Êðèçîâ íå îòìå÷åíî. Ñìóùàåò îáíàðóæåííîå de novo îáðàçîâàíèå â ëåâîì íàäïî÷å÷íèêå. Ó ìåíÿ âîïðîñ: ïðè ñòàáèëüíî íîðìàëüíîì ÀÄ è îòñóòñòâèè ñèìïàòî-àäðåíàëîâûõ êðèçîâ è óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñàìî÷óâñòâèè äîñòàòî÷íî ëè áóäåò èññëåäîâàíèÿ ìåòàíåôðèíîâ ÷åðåç 3 ìåñ è ïðîâåäåíèÿ ÊÒ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç ïîëãîäà? |
#7
|
||||
|
||||
Õî÷ó èñïðàâèòü ñâîé âîïðîñ:
Åñëè ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîêàæåò äîáðîêà÷åñòâåííîòü óäàë¸ííîé îïóõîëè, ïðè ñòàáèëüíî íîðìàëüíîì ÀÄ, îòñóòñòâèè ñèìïàòî-àäðåíàëîâûõ êðèçîâ è óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñàìî÷óâñòâèè äîñòàòî÷íî ëè áóäåò èññëåäîâàíèÿ ìåòàíåôðèíîâ ÷åðåç 3 ìåñ è ïðîâåäåíèÿ ÊÒ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç ïîëãîäà? Âñòðå÷àë òàêæå ðåêîìåíäàöèè ïî êîíòðîëþ íåôðèíîâ ÷åðåç 2 íåä ïîñëå îïåðàöèè. Êîãäà ëó÷øå ýòî ñäåëàòü? |
|
#8
|
||||
|
||||
×òî óäàëèëè ? Êàê òåïåðü ñ ïîçèöèé ãåíåòè÷åñêèõ ðàñöåíèâàòü äâå ôåî: îäíà íàäïî÷å÷íèêîâàÿ ( ïðîøëàÿ ) äðóãàÿ âíåíàäïî÷å÷íèêîâàÿ ? ( îò ýòîãî îò÷àñòè çàâèñèò è äàëüíåéøàÿ òðàêòîâêà ..
ßñíî , ÷òî ýòî íå ÌÝÍ2 ( òàì òîëüêî íàäïî÷å÷íèêîâûå ) Íàäî èñêàòü - Õèïïåëü - Ëèíäàó ( ìåíåå âåðîÿòíî ) èëè ñ-ì ôåîõðîìîöèòîìû / ïàðàãàíãëèîìû
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#9
|
||||
|
||||
Ãèñòîëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå: ôåîõðîìîáëàñòîìà.
Ïàöèåíòêà ïðîøëà êóðñ ëó÷åâîé òåðàïèè ïîñëå îïåðàöèè, âûïîëíèëè êîíòðîëüíóþ ÌÑÊÒ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñåé÷àñ æàëîá íåò. Ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíòêà îïèñûâàåò òðè íî÷íûõ ïðèñòóïà "âíóòðåííåé äðîæè", "ïðèëèâîâ æàðà", ÀÄ â ýòîò ìîìåíò íå èçìåðÿëà. Íà ïðè¸ìå ÀÄ 95/60 ìì.ðò.ñò. Ïëàíèðóåì îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íåôðèíîâ ñóòî÷íîé ìî÷è. Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ìû ïèñàëè ïèñüìî ïðîô. Òðîøèíîé Å.À. è â îòäåëåíèå òåðàïèè ñ ãðóïïîé ìåòàáîëèçìà è îæèðåíèÿ, ãäå ïàöèåíòêà ïðîõîäèëà îáñëåäîâàíèå ïåðåä îïåðàöèåé, äîçâîíèòüñÿ äî ðåãèñòðàòóðû - (495)-500-00-90 - òîæå íå ïîëó÷èëîñü. Íå ìîæåì ïîëó÷èòü ðåçóëüòàòû ãåíåòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïîäñêàæèòå, ïîæàëóéñòà, êóäà ìû ìîæåì îáðàòèòüñÿ ñ ýòèì âîïðîñîì? Ñïàñèáî! |
#10
|
||||
|
||||
Ñäåëàþ- íàïîìíèòå ïî 500-00-96 , íî ïîñëå ïÿòíèöû, çàâòðà è ÷åòâåðã ÿ ëåòàþ íà ïîìåëå ïî íà÷àëüñòâó
Íàøëà êëàññíûé àëãîðèòì ïî îïòèìàëüíîìó èññëåäîâàíèþ ãåíîâ- íàðèñóþ çäåñü, òîæå íàâåðíî çàâòðà â ïåðåðûâå ìåæäó ñ÷àñòüåì îáùåíèÿ ñ íà÷àëüñòâîì
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
||||
|
||||
ÔÈÎ â ëè÷êó !
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#12
|
||||
|
||||
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò êðèçû ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 150/90 ìì.ðò.ñò. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò áåç âèäèìîãî ïðîâîöèðóþùåãî ôàêòîðà ëèáî, êàê îòìåòèëà ïàöèåíòêà, ïðè ïðèãîòîâëåíèè ìÿñà è íåêîòîðûõ îâîùåé (ìîðêîâü, ñâåêëà).  ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä ÀÄ 110/60-70 ìì.ðò.ñò.
Îêîëî 1 íåä íàçàä âûïîëíåíû àíàëèçû: Íåôðèíû ñóòî÷íîé ìî÷è: - ìåòàíåôðèí 1131 ìêã/ñóò (ðåô. çíà÷åíèÿ ìåíåå 350) - íîðìåòàíåôðèí 1937 ìêã/ñóò (ðåô. ìåíåå 600) Íåôðèíû ïëàçìû êðîâè: - ìåòàíåôðèí 269.6 ïã/ìë (ðåô. ìåíåå 90) - íîðìåòàíåôðèí 453.6 ïã/ìë (ðåô. ìåíåå 200) Ñ ó÷¸òîì ñöèíòèãðàôè÷åñêîé êàðòèíû ïðè îáñëåäîâàíèè â ÝÍÖ íàäî äóìàòü î íàëè÷èè ôåîõðîìîöèòîìû â ëåâîì íàäïî÷å÷íèêå. Ïëàíèðóþ íàçíà÷åíèå àëüôà-áëîêàòîðîâ. Ìíå áû õîòåëîñü îôîðìèòü åù¸ îäíó êâîòó â ÝÍÖ. Ïîñîâåòóéòå, ïîæàëóéñòà, êàê ïîñòóïèòü? |
#13
|
||||
|
||||
Îôîðìëÿòü . Ïåðåäàì ÍÂ Ëàòêèíîé Âàøå ñîîáùåíèå
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#14
|
||||
|
||||
Áîëüøîå ñïàñèáî!
|
#15
|
||||
|
||||
Àáäîìèíàëüíûå êâîòû ó íàñ êîí÷èëèñü - äîïîëíèòåëüíûå ìîãóò äàòü ñ êîíöà ëåòà .
Èìååò ñìûñë íàïðàâëÿòü êóäà-òî â ðàçóìíîå ìåñòî êðîìå íàñ - ìîæíî â 1 ÌÃÌÓ
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |