надпочечниковая недостаточность ?

[Kery]

Уважаемые коллеги, снова к вам за советом.
Пациентка 29 лет, на приеме у эндокринолога впервые. Основная жалоба -сонливость, общая слабость, "вялость". Ад при самостоятельном амбулаторном измерении 90\50 мм рт ст, иногда обморочные состояния в душном помещении (метро). Повышенная раздражительность, повышенная локальная потливость (подмыш. впадины, подколенные ямки) - возникает при волнении. НМЦ (менструации стали скудными, удлинился цикл (с 26-28 дней до 35 дней). Беременностей не было (пока не планировала).
Вес (-15 кг) в течение года.
"Эндокринного анамнеза" нет. Жалобы в течение последнего года. Обращалась с жалобами к психологу, рекомендовалось "больше отдыхать".
Объективно: Рост 170 см, вес 53 кг, ИМТ 18,5.
Кожа бледная, равномерно пигментирована, участков сгущения пигмента нет. Тремора рук нет. Оволосение по женскому типу, сохранено. Щж не увеличена, мягкая, без узлов.
АД на приеме 100\60 мм рт ст, пульс 72, ритмичный.
Язык влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в левой подвздошной области. Отеков нет. Стул, диурез - в норме.
Из первичных лабораторных данных:
ТТГ 1,04 мЕд/л (0,35-4,94), св. Т4 0,94 пмоль/л (0,6-1,76)
глюкоза плазмы натощак 5.5 ммоль/л
Кортизол суточной мочи 47,4 мкг/сут (50-403). никаких БАДов, ГКС не получала (со слов)

Смутил меня кортизол мочи. Если это первичная недост-ть надпочечников, то нет гиперпигментации. Или вторичная ?
Мой дальнейший алгоритм: АКТГ, калий, натрий, альдостерон, ренин?
Поправьте, пожалуйста, если не так.

Нужна ли оценка тропных гормонов гипофиза (вторичного гипотиреоза, как я поняла нет (ТТГ и св. Т4 -норма), МЦ сохранен, хоть и изменился по характеру.
Проба с синактеном? Так где его взять в наших реалиях?.

[ELENA_VLAD]

Есть ли признаки нарушения электролитного обмена? Уверены ли Вы в правильном сборе мочи? Повторно - кортизол, калий и натрий. Альдостерон и ренин не показаны к исследованию.
Если снижение веса было бы за счет НН, то нарушения калиево-натриевого обмена скорее всего имели бы место, равно как и пигментация.

[Kery]

Спасибо! Про сбор мочи всегда тщательно объясняю своим пациентам, остается только надеяться, что правильно выполняют. Кортизол, калий, натрий - "в работе". Я правильно Вас поняла, что кортизол повторно - это кортизол крови, а не повторно кортизол мочи ?
Смущает большая потеря веса (- 15 кг), слабость и т.д., Ад вчера на приеме было 80/55 мм рт ст (при "удовлетворительном, не хуже самочувствии общем").

[ELENA_VLAD]

Конечно, моча.
Если бы пациентка страдала надпочечниковой недостаточностью, то она бы имела все остальные признаки заболевания, а не изолированный гипотонический и астенический синдромы. Нет повода искать вторичную ХНН - месячные в норме. Отталкиваться нужно от клиники. Этак мы всех дам с тошнотой и прочими проявлениями гастроэнтерологических болезней будем обследовать на ХНН ,
Важно клиническое мышление, а не беспорядочные дорогие анализы (впрочем, бесплатные анализы за государственный счет еще страшнее - никаких денег не хватит на детей с лейкозами

[Kery]

Спасибо, Елена Владимировна! Мне казалось, что как раз от клиники я и отталкивалась...Пациентке со значительным похуданием (- 15 кг), жалобами на выраженную общую и мышечную слабость, имеющую гипотонию (90/60-80/55 мм рт ст) исключала:
1) Тиреотоксикоз....исключила
2) сахарный диабет .....исключила
3)надпочечниковую недостаточность....вот получила кортизол мочи низкий.
Никоим образом не хотела вызвать гнев "беспорядочными и дорогими анализами" и "отнять деньги у детей с лейкозом".
Вот поэтому и хотела посоветоваться с Вами и форумчанами, ведь НН встречается (слава Богу) не часто. Вот и волнуюсь что-то важное упустить.
спасибо за дополнение.

[ELENA_VLAD]

Обязательно напишите, какие результаты получили. Нарушения минерального обмена всегда присутствуют при первичной ХНН.

[Samitin]

На всякий случай приведу выдержку из соответсвующего раздела АпТуДейта.
С учетом того, что любое из одномоментных определений кортизола (кровь, моча, слюна) не обладает хорошим соотношением чувствительности/специфичности, представляется (ИМХО, с учетом трудностей с АКТГ-стимуляцией) целесообразным на начальном этапе диагностического поиска сочетание этих тестов...

The clinical presentation of adrenal insufficiency is variable, depending on whether the onset is acute, leading to adrenal crisis, or chronic, with symptoms that are more insidious and vague.
Therefore, the diagnosis of adrenal insufficiency depends upon having an appropriate level of clinical suspicion. Adrenal crisis should be considered in any patient who presents with peripheral vascular collapse, whether or not the patient is known to have adrenal insufficiency. ...

When evaluating the patient with possible adrenal insufficiency:

• For most patients, we suggest measuring 8 AM serum cortisol and plasma ACTH, and a high dose ACTH stimulation test.
• If new or recent onset ACTH deficiency is suspected (eg, pituitary surgery within the past two weeks), we suggest the low dose ACTH stimulation test.
• If adrenal insufficiency is confirmed, and ACTH levels are high (ie, primary adrenal insufficiency is the diagnosis), further evaluation for mineralocorticoid deficiency should be performed (PRA or renin concentration and serum aldosterone).
• The underlying etiology of the adrenal insufficiency should then be determined.