|
#1
14.03.2015, 15:37
|
||||
|
||||
|
Подходы к ведению "суставного синдрома" терапевтом
Здравствуйте.
Хотел бы посоветоваться по животрепещущей теме. Как-то так складывается, что ведение пациентов с различными неревматическими заболеваниями суставов делегировано амбулаторным терапевтам. О так называемых артрологах слышал, но ни разу не видел. Хирурги берут только в отдельных, далеко зашедших случаях, ревматологам если и отошлешь на консультацию, то получишь рекомендации только на момент обращения, с традиционным "наблюдение у терапевта". В то же время ко мне годами ходят люди с пресловутыми медленно-прогрессирующими ДОА опорных суставах, глядя на которых только и фиксируешь постепенное приближение к инвалидизации и эндопротезированию. При всем богатстве информации, обрушивающейся на тебя при поиске в инете, внятных рабочих рекомендаций по ДЛИТЕЛЬНОМУ ведению подобных больных так и не встретил. Понятно, что нет чудесной таблетки, разом и навсегда вылечивающей болезнь. Но все хотелось бы быть уверенным в том, что мои рекомендации и терапия хоть как-то замедляют продвижение пациентов к означенным исходам. Из всех своих поисков я вынес, что есть только один класс препаратов с доказанной эффективностью - это НПВП : парацетамол на начальных этапах и более "продвинутые" - на дальнейших. Со слов одного из ведущих семинара по заболеваниям суставов - рекомендовано подключение миоспазмолитиков типа Мидокалм и т.п., но соответствующих доказательных рекомендаций мне найти не удалось. Хондропртоекторы также не демонстрируют существенно практического вклада в успех терапии. Обычно их назначаешь, следуя устоявшемуся мнению пациентов - если врач на приеме выписал менее 3 препаратов - он незнайка и разгильдяй... Далее, иногда встречается фраза о том, что в ревматологию "революционно ворвались" ингибиторы ФНО и ингибиторы ИЛ-1, но оригинальные препараты стоят как колесо от самолета, опыт применения имеющихся у нас аналогов (иИЛ-1 - Артрокер) ни на меня ни на пациентов никакого впечатления не произвел. Да и заниматься личным экспериментированием в 21-м веке, веке доказательной медицины ... как-то... юридически наказуемо, если уж говорить прямо... Кто-то может посоветовать обзоры, рекомендации, ориентированные именно на врачей, длительно ведущих подобных пациентов ? Или - есть ли рекомендации по длительному использованию хотя бы НПВП - всегда при болях, либо в плановом порядке Х раз через Н дней или ... ? Если тема будет интересна, могу проиллюстрировать конкретным клиническим случаем такого длительного (более 10 лет) наблюдения. 
|
|
#2
14.03.2015, 16:28
|
||||
|
||||
|
начнем по -порядку
1-суставной синдром -articular syndrom 2-запускаем в поиск и получаем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 3-ну и что нам там нужно?может быть сузить поиск информации по более конкретному диагнозу?? 4-ну а по запросу NSAID TREATMENT FOR ARTHRALGIA, получаем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Как-то так для начала
|
|
#3
14.03.2015, 19:59
|
||||
|
||||
|
Спасибо за быстрый ответ, но это все же не совсем то...
Попытаюсь уточнить свои затруднения. Да, я уже писал, что и в инете поиск делал и даже в Clinical UpDate умудрился залезть в свое время. Жаль, не копируются сюда впрямую названия, выпадающие в этих поисках. Если коротко - множество работ по генетике, биохимии, молекулярной биологии и прочей патобиологии суставов. А, например, мета-обзоров, где оцениваются успехи каких-то клинических схем / стратегий - не встречал. Очень хотелось бы найти какие-то обоснованные рекомендации, например, по длительному использованию хотя бы НПВП - см. предпоследнюю строку моего первого сообщения. Или : проведением скольких курсов какого хондропротектора сколько лет / сколько раз в год достигается максимальное "ремоделирование" суставов ? Каким пациентам показано назначение непрерывного приёма НПВП, каким - при обострениях ? Какие препараты доказательно влияют на сохранность функции сустава, какие - на уменьшение количества обострений - как это более-менее расписано по АГ и ИБС. Вот на эти бы вопросы найти ответ, а влияние ароматаза-индуцированного воспаления на формирование артралгического синдрома или каскад биохимических процессов угнетения молекулой парацетамола акцепции металлопротеиназ на рецепторах хондроцитов ... это не актуально.
|
|
#4
15.03.2015, 05:51
|
||||
|
||||
|
Подумал - может, слишком общее получается описание.
Если так: У пациента более 10 лет нарастает боль и дискомфорт, преимущественно в правом тазобедренном суставе. Относительное ухудшение в холодное время года. Ноющая умеренной силы боль усиливается после физических нагрузок (занимается в тренажерном зале), нарастая к ночи, к утру существенно уменьшается, но не проходит до конца. При ходьбе обычном шагом не беспокоит, но при ускорении, беге - появляются неприятные ощущения. Разовый прием НПВП оказывает хороший анальгетический эффект в течении 1-2 сут. Длительное применение оказывает худший эффект - острые боли существенно уменьшаются, но постепенно нарастает (!) дискомфорт в обл. сустава. При ограничении физических нагрузок боль существенно уменьшается, но периодически усиливается от, например, длительного сидения. Ограничение активного и пассивного отведения прав. бедра наружу и внутрь из-за болей в крайнем положении. Отмечает частые "стартовые боли" в подошве прав. ноги (пяточный фасцит?) - при вставании по утрам (обычно связано с повышенной физ. нагрузкой накануне) и после длит. сидения на работе - боли, иногда резко выраженные и хромота в течении 1-2 минут, быстро уменьшающиеся при умеренной нагрузке. Рутинный (поликлинический) биохимический ан-з в динамике с интервалом в 3 года : изменений нет, в т.ч. на высоте обострения. По УЗИ суставов на высоте обострения - выявляли о. бурсит пр. тазобедренного сустава. По р-графии - незначит. уменьшение суставной щели справа, признаки поясничного о/х. Хотелось бы обоснованных подсказок : 1. НПВП показаны а) разово при усилении болей, по самочувствию ? б) профилактически при каждой тренировке ? в) постоянно по какой-то схеме ? 2. Миорелаксанты - курсом ? по потребности ? бесполезны ? 3. "Революционные новые" препараты - курсом ? по потребности ? бесполезны ? 4. Общий принцип ДЛИТЕЛЬНОЙ стратегии : активно проводить "вторичную профилактику" артроза ? Или отпустить с симптоматической терапией по потребности и советом наслаждаться жизнью, а через 15-20 лет техника эндопротезирования должна значительно улучшиться ? Сложность работы на участке и работы с постоянными пациентами как раз в том, что любой консультант дал совет и отошел в сторону, а мы из года в год с ними постоянно встречаемся и разводим руками в ответ на саркастические вопросы. Что, мол, это ТОЖЕ возрастные изменения, которые не лечатся... ? Впрямую скажешь - "да, это они" - жалоба ГВ с выговором. Скажешь "нет" - так чего ж вы не лечите, только на бессмысленные анализы направляете да деньги на платные обследования и бесполезные лекарства уходят... Ну, от отчаяния и завернешь насчет металлопротеиназ...
|
|
#5
18.03.2015, 19:44
|
||||
|
||||
|
посмотрите эту публикации для врачей общей практики:
Am Fam Physician. 2012 Jan 1;85(1):49-56 Osteoarthritis: Diagnosis and Treatment [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Aust Fam Physician. 2010 Sep;39(9):622-5. Osteoarthritis - management options in general practice. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
01.04.2015, 10:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#8
02.07.2017, 09:20
|
|||
|
|||
|
здравствуйте.я уч.терапевт.Ежедневно сталкиваюсь с данной патологией у возрастного населения. Назначаю ксефокам в/м,мидокалм в/м,магнитотерпаю,ультрозвук с 1проц.гидрокортизон.мазью.Это дает облегчение.В дальнейшем уже от стадии ДОА(либо в/с иньекции ,либо направляю на конс.на замену сустава)
|
|
#10
02.09.2017, 21:25
|
||||
|
||||
|
"магнитотерпаю,ультрозвук с 1проц.гидрокортизон.мазью" - это действительно облегчает как кошелек пациента, так и жизнь работникам того отделения, где сии методы применяются, а то бы пошли по миру от отсутствия посетителей.
|
|
#12
04.09.2017, 19:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
