Рак желудка- инфильтративная форма

[Grosserman]

Уважаемые юристы, очень хочу прочитать Ваше мнение о ситуации в которую я попала, может кто что подскажет?

В декабре 2012 и 1 марта 2013 года провела ФГС пациенту, картина неизмененной слизистой, на цитологии покровно - ямочный эпителий, атипии нет. В середине марта выставляют рак нижней челюсти размерами 9х16х8 мм, отправляют в онкодиспансер, берут биопсию слизистой нижней челюсти, далее пациент не обследуется.

21 мая поступает в критическом состоянии. При ЭФГС выявлен рак - инфильтративно-язвенная форма, осложнившаяся кровотеченмием. Биопсию не берут. На рентгеноскопии нижней челюсти - опухоль 76х56х46 мм. На УЗИ - метастазы в печеь. Гистология Аденокарцинома G -2.

Провендено фенотипирование - исключен рак щитовидной железы и простаты. Пациент погибает 2.06.13 года. Труп не вскрывался. Жена написала в прокуратуру с просьбой провести служебное расследование. Председателем комиссии назначили главного врача ООД, где умер больной.

Меня как врача эндоскописта на совместно с онкологами так называемой врачебной конференции, где присутствовал прокурор и писался протокол, официально обвинили в дефекте диагностики на догоспитальном и госпитальном этапе, так как я не взяла у пациента гистологию по приказу 771 "стандарты первичной медико-санитарной помощи при ЗНО и № 915 н " , тем самым вовремя не выявила рак желудка.

Возможно возбудят уголовное или гражданское дело. Ваше мнение меня очень интересует.

[Dr. Vadim]

Есть вопросы.

1) Причины и цель проведения ФГС в декабре 2012 г. и 1 марта 2013 г.? Почему выполнено цитологическое исследование и не выполнено гистологическое?

2) В каком учреждении и чьими руками выполнялось ФГС 21 мая?

3) Аденокарцинома G-2 - это что? Это указывает каким-то образом на локализацию опухоли/источник метастазирования? Иными словами - это точно рак/НЕ-рак желудка?

4) Зачем Вы сообщили информацию об отсутствии рака щитовидной железы и предстательной железы? Почему это важно и почему это стало важно в описанном клиническом случае?

5) В утешение: дефект диагностики может быть и будет выявлен, но причинно-следственная связь между этим дефектом и наступлением смертельного исхода пока под большим вопросом. Иными словами - может быть выявлена объективно противоправное поведение, не находящееся в какой-либо причинной связи с неблагоприятными для пациента последствиями.

P.S. Укажите,пожалуйста, полные реквизиты Приказов, на которые ссылаетесь.

[Skirr]

Сообщение от Dr. Vadim

P.S. Укажите,пожалуйста, полные реквизиты Приказов, на которые ссылаетесь.

Вадим, я так понимаю, что приказы вот эти:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка (при оказании специализированной помощи)"

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология"

Сразу замечу, что первый приказ - по специализированной помощи, оказываемой стационарно. Второй же начал действовать, согласно справке Консультанта, только с 18.06.2013, то есть в данной ситуации не применим.

[Dr. Vadim]

Так я ж о чем))

Ждем автора темы.

P.S. Приказ № 771 является подзаконным актом, то есть принимается на основании и во исполнение какого-то закона. Таким законом является утративший в настоящее время силу ОЗОЗ (ст.40). Так что про Приказ № 771 можно забыть.

[Grosserman]

26.12.12г. и 1.03.13 г. пациент был направлен на фгс , жаловался на боли в животе с радиацией в поясничный отдел позвоночника.на Фгс слизистая ровная, гладкая, блестящая, перистальтика прослеживается, с легкой очаговой гиперемией, взята биопсия 1.03.13 г. на цитологию- покровно - ямочный эпителий без атипии, измененной слизистой не было биопсия на гистологию не взята.
2. 21.05.13 г. пациент поступил в онкодиспансер, при осмотре СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ТЯЖЕЛОЕ, СЛАБОСТЬ , ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ 3Х СУТОК, Заторможен Ад 110/70,чсс 72 в 1 мин, Диурез нормальныйПри поступлении Предварит. дз- Ишемический инсульт? ЗНО неуточненной первичной локализаци с мтс в нижнюю челюсть. ФГс - слизистая розовая, блестящая, перистальтика прослеживается. Складки желудка по малой кривизнев средней трети тела желудка с переходом на переднюю и заднюю стенки эрозирована. Дно покрыто грязно - серым налн\етом, края приподнятые над слизистой, контактно кровоточивые. В крае бурые фиксированные сгустки. В просвете ДПКследы темно-вишневой крови.Закл: Опухоль желудка , инфильтративно -язвенная форма. Высокий риск кровотечения. Биопсия на цитологию и гистологию не взята, больше ЭГДС не проводили.
4 Проводилось фенотипирование опухоли исключили рост из щитовидной железы и предстательной железы.
Вадим спасибо что откликнулись. Что такое противоправное поведение и чем это грозит?
Протокол врачебно анатомической конференции вынес вердикт.
Дефект оказания медицинской помощи был допущен, Ф.И.О. Диагноз своевременно не выставлен, что ввело в заблуждение лечащего врача, лечение было назначено не верно, пациент вовремя не прооперирован. Подписали протокол главный врач, гл эндоскопист области 2 зав эндоскопией все работают в клинике, где умер пациент+ заслуженные врачи нашей клиники. Дело после прокурорской проверки направлено в следственный комитет. Решается вопрос о возбуждении уголовного дела.

[aberzoy]

Сообщение от Grosserman

26.12.12г. и 1.03.13 г. пациент был направлен на фгс , жаловался на боли в животе с радиацией в поясничный отдел позвоночника.

Какие ЕЩЕ обследования проводились пациенту с жалобами, характерными в т.ч. и для рака поджелудочной железы?

На каком основании выставлен заключительный диагноз "Рак желудка"?

[Grosserman]

Из мед карты ООД - рентгенологическое исследование ППН -"В мягких тканях щечной, подвисочной и крылонебной области справа определяется больших размеров солидное образование 76х56х46 мм с неровными контурами неоднородной структуры Зак: Образование мягких тканей щечно - подвисочно-крылонебной области справа. . Узи ОБП от 21.05.13 г. в 16.15 -Печень в подреберье диффузно неоднородная, картина возможная при множественных изоэхогенных очагах метастатической природы, протоки и вены не расширены. Желчный пузырь не определяется - сокращен. Панкреас не визиализируется. Почки средних размеров. ЧЛС не расширена, паренхима сохранена. В правом паранефрии -область с жидкостным компонентом, контуры четкие, волнистые. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечено.Мочевой пузырь до 250 мм, без особенностей, панкреас не увеличена, с очагами фиброза." Закл: диффузно-очаговые изменения, возможные при тотальном мтс-поражении либо цирротическом процессе. Локальное скопление жидкости в правом паранефрии?Образование правого надпочечника?."В 3-х биоптатах со средней части средней носовой раковины "- закл: плазмоцитарная инфильтрация, мелкоочаговые кровоизлияния. запись от 21.05.13 г. в 16.16. -"фрагменты опухоли альвеолярного края нижней челюсти . В мягко - тканом компоненте в клеточно волокнистой строме инфильтративный рост аденокарциномыG-2 с изъязвлением покровного плоского эпителия слизистой, инвазивный рост в поперечно - полосатую мышечную ткань. Зак6 : морфологическое строение и иммунофенотип аденокарциномы. РОст опухолей щитовидной железы и простаты исключены." Больше никаких исследований не проводилось. Пациент переведен на симптоматическое лечение.
Из карты больного видно, что 21.05.13 в 18 ч 18 мин НВ 44, ЭР-1.1 тром 40 При АД 110/70 мм. рт ст. ЧЧ -72 в мин ???. Повторное ЭГДС не проводилось, 2.06.13 г. в 6 час 30 мин наступила клиническая смерть Посмертный диагноз Основное заболевание : рак желудка Т3 N2М-1 4 стадия. Метастатическое поражение нижней челюсти справа, метастатическое поражение печени. Осложнение основного заболевания: Желудочное кровотечение, Анемия тяжелой степени.Тромбоцитопения. Дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность. Сопут: ИБС Стенокардия напряжения 2фк ХСН 2,2фк. Артериальная гипертония 2 ст, риск 4 (ИБС АО.липедемия, курение.) Почему никто не учитывает с какой скоростью росла опухоль нижней челюсти - за48 дней - 60 мм- это может быть молниеносной формой рака7

[Grosserman]

Подскажите какие правила консультации? У меня есть документы -Заключение специалиста № 107 (ииследование по материалам проверки). Протокол заседания клинико - анатомической конференции рпо поводу смерти пациента. Но я сомневаюсь, что эти документы я могу на форум.

[aberzoy]

Сообщение от Grosserman

Подскажите какие правила консультации?

Одно из ник - давать полную информацию.

Какие ЕЩЕ обследования проводились пациенту с жалобами, характерными в т.ч. и для рака поджелудочной железы?

Не перед смертью, а в те сроки, когда он обследовался. С декабря 2012.

[Grosserman]

Из амб картызапись от 29.11.11 гТерапевит : ДЗ : Хронический гастрит неполная рнмиссия, хронический панкреатит ремиссия. Дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 ст. Артериальная гипертония 1 ст. Невролог 30 11.11 . АД 170/120, пульс 92 уд, ритмичный. Жалобы на периодические боли в шейном отделе п-ка с иррадиацией в голову, онемениеи слабость в руках нет, иногда головокружение. В 1998 г перенес ПНМК в русле ЧМА слева. В й993 перенес ЗЧМТ. Сотрясение голового мозга.. Осмотр Терапевтом 02.12.11 с учетом проведенного обследования (ЭГДС в другой больнице). Хронический гастродуоденит с единичными эрозиями в антральном отделе. Артериальная гипертония 2 ст.. Осмотр хирургом 24.0812 г.Жалобы на боли в правом коленном суставе в течение нескольких месяцев. Предв ДЗ: Деформирующий артроз пр. коленного сустава. На рентгенограмме 24.08.12- Деформирующий артроз пр.к.сус.2 ст.Терапевт 19.12..Жалобы, анамнез, данные ФГДС ДЗ: Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит , нестойкая ремиссия. Невролог 24.01.2013 г. Рентгенограмма- Остеохондроз 2 ст. S образный сколиоз грудного отдела позвоночника. ДЗ6 Межреберная невралгия справа. 27.02.13 терапевт- жалобы на продолжительные ноющие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину (на фоне лечения) по поводу эритематозного гастрита. ДЗ: Хронический гастродуоденит длительное обострение. Хронический панкреатит , обострение. 21.03.13 г. Жалобы на периодические головокружения, онемение нижней губы, бессоницуДЗ: Дисциркуляторная энцефалопатия. Транзиторная атака
Из истории болезни поступил на стационарное лечение в данное лечебное учреждение 25.03.13 г. Терапевт -Жалобы на чувство онемения в обл подбородка справа , боли в левой половине грудной клетки. Считает себя больным с 20.0313 г.. когда стало беспокоить головокружение, чвство онемения в обл. подбородка справа. В объкт статусе без особенностей живот мягкий б/б. Гипестезия в областиподбородка справа. Дз:Дисцркуляторная (атеросклеротическая, гипертоническая, посттравматическая энцефалопатия 1-2 ст в форме рассеянной органической симптоматики и умеренной наружной и внутренней ассиметричной гидроцефалии. Осмотрен окулистом ДЗ: Ангиопатия сосудов клетчатки. Осмотр ЛОР ) заболевания не выявлено. Узи ОБП и почек 2903.13 Печень в размерах не увелична. Контуры ровные. Структура однородная. Эхогенность нормальная. Очаговых изменений не выявлено. Закл: диффузные изменения поджелудочной железы. ВАР почек. Подковообразная почка. Неспецифические структурные изменения в почках. На рентгенограме полости рта 2.04.13 г. рентгеноконтрастных конкрементов не отмечено. Структура нижней челюсти справа неоднородна, имеется повышение лучепроницаемости в проекции 48зуба 43-44 зубов- нижняя челюсть в их проекции вздута. На МСК 3.04.13 г. тело н.челюсти с ровными контурами, замыкательная пластинка не нарушена, зубной ряд частично сохранен, умеренно деформирован. Определяется нарушение целостности кортикального слоя в проекции 43-44 зубов по наружной проекции левого альвеолярного отростка нижней челюсти, за счет гиподенсивного поля с четкими контурами, размерами 0.99х1,65х0.87. Данное поле сообщается с подбородочным каналом, посредством узкого соустья. Закл: Частичная адентия. МСКТ - признаки кисты- гранулема нижней челюсти в проекцииудаленых зубов. Стоматолог 8.04.13 . Лицо симметричное, открывание рта полное, свободное. Пальпация в обл лица безболезненна.Региональные лимфоузлы не увеличены. ДЗ6 Объемное новообразование в области тела справа. Необходима консультация онколога 17.04.13 г. осмотрен онкологом рекомендовано оперативное лечениен.челюсти

[aberzoy]

Сообщение от Grosserman

Осмотр Терапевтом 02.12.11 с учетом проведенного обследования (ЭГДС в другой больнице).

Вы получили копию этого заключения?

[Grosserman]

ЭГДС в другой больнице, копия есть , нет реквизитов больницы, подпись врача не разборчива. Слизистая ровная блестящая с плосковоспалительными эрозиями. В заключении эрозивный гастрит., бульбит.

[aberzoy]

О неприменимости указанных приказов Вам уже сказали.

Сообщение от Grosserman

ЭГДС в другой больнице, копия есть , нет реквизитов больницы, подпись врача не разборчива.

Если таки дойдет до серьезных проблем, то данное заключение все равно надо приобщать (пусть выясняют кто/гд/когда).

И основное, как по мне: Диагноз не подтвержден!
Требуется проведение судмедэкспертизы (эксгумации тела) для установления правильного диагноза.

[Dr. Vadim]

Позиция участников событий в целом ясна. Следственные органы будут проводить проверку, главным событием которой должно стать назначение судебно-медицинского исследования (не экспертизы!), врачебное коллегиальное мнение тоже понятно. Желание найти крайнего сильнее желания разобраться в ситуации.

Я пока могу с уверенностью сказать, что ситуация НЕ развивается против автора темы. Я получил ответы не на все свои вопросы, но мне в любом случае пока неясна связь между событиями проведения ФГДС (не говоря даже о наличии или отсутствия противоправности при проведении этой процедуры) и смертельным исходом у пациента. Нормативная база, упомянутая в теме, отметена: один приказ уже не действовал на момент проведения ФГДС, второй еще не начал действовать. Да, мне странно слышать, что гистологическое исследование слизистой желудка не проводилось, но я ловлю себя на мысли, что единственным пока аргументом в пользу проведения гистологии является сложившаяся клиническая практика, а нормативного основания нет (по крайней мере, не можем найти), поэтому де-юре пока можно говорить только о целесообразности гистологии, а не о ее показанности. Да, темпы малигнизации и прогрессирования (метастазирования) впечатляют, но это "внутренняя проблема" самой опухоли и это не дает основания говорить о противоправности и виновности медицинской организации или конкретного врача. Прямой связи точно не вижу, а значит и перспектив возбуждения уголовного дела тоже. Что касается перспектив возбуждения гражданского дела, то обязанность по доказыванию дефектов оказания медицинской помощи и связи этих дефектов с причиненным вредом здоровью или жизни пациента возлагается законом на истца, а это уже требует глубоких знаний в соответствующем разделе медицины и, по сути, взваливания на себя всей этой аналитической работы, которой мы тут пытаемся заниматься.

[Grosserman]

Вадим , спасибо за консультацию.