Как сообщить пациенту неблагоприятный прогноз?

[Aminazinka]

Сообщение от ввс

2 комментария, если позволите встрять зануде-преподу.

1. как бы мне не хотелось согласиться с Ириной Геннадьевной по поводу ее фразы «Все равно пациент пройдет эти пять стадий» - увы, согласиться не могу. К сожалению «стадия принятия» - последняя, 5 стадия, - достигается пациентом далеко (ох, далеко) не всегда. Ибо принять собственную смерть, уйти «с миром» (!) – удел немногих. Для этого требуются или нерядовой интеллект, или глубокая вера, или идеально организованный комплекс паллиативной помощи во всем ее профессионализме. Увы нам, в большинстве случаев «путь пациента» по шкале Кюблер-Росс (кстати, это женщина и звали ее Элизабет) заканчивается стадией депрессии.

2. В плане организационных мероприятий. В моих материалах шкала К-Р переведена несколько иначе и стадия агрессии находится там на 3 месте, но врач должен помнить, что прохождение этой стадии, на каком бы месте она нестояла, для пациента практически неизбежно. Это важно, потому что требует особой настороженности, - агрессия может быть направлена по нескольким направлениям – на персонал (просмотрели или залечили), на близких (довели), на себя (это мне в наказание за…), или на высшие силы (Боже, за что же мне это?). В первом и втором случае пациент может быть опасен для окружающих (известны случаи даже убийств как родственников, так и врачей), в третьем случае пациент опасен для себя – высокий риск суицида, в четвертом, хотя пациент и не представляет видимой опасности, душевный кризис, который он переживает, требует особой заботы со стороны медиков.

Мероприятия описывать не буду – по-моему они очевидны.

Уважаемый Валерий Валерьевич!
Очень не хватает Ваших материалов!!! А особенно потому, что у нас не развита очень важная ветвь медицинской помощи - патронаж. Именно поэтому у нас (а я именно так думаю) "К сожалению «стадия принятия» - последняя, 5 стадия, - достигается пациентом далеко (ох, далеко) не всегда." (с) Это возможно для любого вменяемого пациента (ИМХО), если те специалисты, с которыми он общается, готовы сопровождать его при переходе на следующую стадию. То есть депрессия станет последней стадией, если ее не заметить, не лечить и вообще бросить пациента в одиночестве. А это неправильно. Депрессию, как и агрессию (впрочем, агрессия тоже бывает не всегда) надо ждать (врачу, конечно), уметь выявить и лечить, и конечно, знать, как помочь пациенту идти дальше.

[BBC]

Имеено так.
Стадия принятия достижима (повторюсь) при грамотном мультидисциплинарном уходе, когда в единой команде работают терапевты, психотерапевты, альгологи, диетологи, медицинские сестры (!), священники (по потребности), социальные работники семья пациента (!!!) и сам пацмент. Когда мы сумеем в полной мере развить в стране хосписную службу - нам не ведомо. А хотелось бы дожить.

[vmark]

Сообщение от locot

Я рассчитовал на диалог. На массу вопросов от пациента, на достаточно долгий разговор (выкроил время для этого)...

Очень частая наша ошибка и беда, когда мы что-то рассчитываем, а потом расстраиваемся, что вышло не по нашему. Это показатель того, что мы думали не о больном человеке, не о его переживаниях, а о своих личных амбициях.

[alexdr]

Рискую получить в свой огород груду камней, но...
Безусловно, пациент имеет право знать о своем диагнозе и прогнозе, думаю об этом мало кто будет спорить. Однако, мне очень близка позиция уважаемого д-ра Марка Вайсмана, если я ее правильно понимаю. Не надо навязывать пациенту знание о его диагнозе, если он сам о нем не спрашивает. Никакой "презумпции знания" не должно быть, как мне кажется. Вначале необходимо выяснить, что пациент хочет знать. Т.е. информацию о неблагоприятном диагнозе следует сообщать пациенту по его прямому запросу, а не по умолчанию. И, конечно, это очень честно и правильно сообщать пациенту о его правах, ну хотя бы в форме того самого биля, который был цитирован в треде... но до момента, когда встанет речь о том, сообщать или не сообщать диагноз с прогнозом. Т.е., напр., при поступлении в стационар и т.п. И вопрос, "чтобы бы вы хотели знать о своем диагнозе и прогнозе?" следует задавать после того, как пациент инициирует разговор, поскольку сам вопрос уже может наводить пациента на очень грустные размышления.

[locot]

Сообщение от vmark

Очень частая наша ошибка и беда, когда мы что-то рассчитываем, а потом расстраиваемся, что вышло не по нашему. Это показатель того, что мы думали не о больном человеке, не о его переживаниях, а о своих личных амбициях.

Не соглашусь с Вами.
Врач тоже человек. Причем тут амбиции?
Интересно, существует ли градация переживаний доктора, который
планирует сообщить пациенту неблагоприятный прогноз? ))

[vmark]

Сообщение от locot

Не соглашусь с Вами.
Врач тоже человек. Причем тут амбиции?
Интересно, существует ли градация переживаний доктора, который
планирует сообщить пациенту неблагоприятный прогноз? ))

Не соглашаться, это Ваше право.
Про градацию переживаний доктора не знаю, но знаю, что перед разговором с пациентом, особенно по трудным вопросам, врач должен подготовить себя на физическом, духовном и эмоциональном уровне. Если не подготовит, то будет думать о своем здоровье, своей зарплате, своих переживаниях, а следовательно он не сможет вникнуть в проблемы ДРУГОГО ЧЕЛОВЕКА.
Вот это я знаю точно и знаю по себе (на практике). И если я не готов к разговору с пациентом, то я так и говорю ему об этом и мы переносим разговор.

[Aminazinka]

Сообщение от alexdr

Рискую получить в свой огород груду камней, но...
Безусловно, пациент имеет право знать о своем диагнозе и прогнозе, думаю об этом мало кто будет спорить. Однако, мне очень близка позиция уважаемого д-ра Марка Вайсмана, если я ее правильно понимаю. Не надо навязывать пациенту знание о его диагнозе, если он сам о нем не спрашивает. Никакой "презумпции знания" не должно быть, как мне кажется. Вначале необходимо выяснить, что пациент хочет знать. Т.е. информацию о неблагоприятном диагнозе следует сообщать пациенту по его прямому запросу, а не по умолчанию. И, конечно, это очень честно и правильно сообщать пациенту о его правах, ну хотя бы в форме того самого биля, который был цитирован в треде... но до момента, когда встанет речь о том, сообщать или не сообщать диагноз с прогнозом. Т.е., напр., при поступлении в стационар и т.п. И вопрос, "чтобы бы вы хотели знать о своем диагнозе и прогнозе?" следует задавать после того, как пациент инициирует разговор, поскольку сам вопрос уже может наводить пациента на очень грустные размышления.

Вот тут камень (не град камней, а один большой) будет от меня, хоть уважаемый коллега Вайсман и согласен с Вашими постулатами. Дожидаться "инициативы" от пациента можно тогда, когда он знает о своих правах и имеет смелость их отстаивать. В нашей стране достаточно пациентов, которые и хотели бы "инициировать", да не имеют возможности, потому что все нити общения с врачом этим самым врачом обрубаются по его, врача, усмотрению. Сколько раз Вы за время госпитализации одного пациента даете ему разъяснения, которые обязаны дать по закону, на самом деле? А сколько времени Вы даете на обдумывание, когда спрашиваете "у Вас есть еще вопросы"? Насколько легко пациенту (особенно лежачему) Вас найти для разговора после того, как Вы ему сказали "будут вопросы - обращайтесь"? По моему скромному опыту в стационаре, да еще работающем по скорой, да еще и хирургическом врачи труднодоступны для пациентов. Правило "Отвечай, когда спрашивают" хорошее, но не у нас. И такая позиция в наших условиях, где пациент может и не узнать о своем праве задавать вопросы или может быть лишен возможности его реализовать, такая позиция - это не больше, не меньше, страусиная политика. И именно те амбиции (слово не совсем объемлющее, но тоже пригодное) врача, которые он реализует вне связи с пациентом. Олег Вячеславович припомнил Цвейга и "нетерпение сердца". А сколько врачей вообще способны в таком чувстве признаться? Особенно хирургических, реаниматологических занятий? Нигде, как в онкологии, реаниматологии, хирургии так не развито отрицание смерти среди врачей. Стадии примирения со смертью врача и пациента ничем не отличаются. Просто врач имеет возможность "застрять" на стадии отрицания - умирает ведь не он!!!! А близость чужой смерти легко модифицируется в иллюзию управляемости смерти. Смерть не дает управлять собой НИКОМУ. И вероятность того, что врач умрет, равна 100%. Просто не всем дано узнать, когда именно это произойдет.
PS. Когда - то в одной из дискуссий мне пришлось по другому поводу произнести фразу, которую теперь повторю в постскриптуме: мы можем не бросать наших больных?

[vmark]

Aminazinka одобрил(а): про градацию я знаю - НИЧЕМ не отличаются

Я так и думал

[vmark]

Сообщение от Aminazinka

Правило "Отвечай, когда спрашивают" хорошее, но не у нас. И такая позиция в наших условиях, где пациент может и не узнать о своем праве задавать вопросы или может быть лишен возможности его реализовать, такая позиция - это не больше, не меньше, страусиная политика. И именно те амбиции (слово не совсем объемлющее, но тоже пригодное) врача, которые он реализует вне связи с пациентом. Олег Вячеславович припомнил Цвейга и "нетерпение сердца". А сколько врачей вообще способны в таком чувстве признаться? Особенно хирургических, реаниматологических занятий? Нигде, как в онкологии, реаниматологии, хирургии не развито отрицание смерти среди врачей. Стадии примирения со смертью врача и пациента ничем не отличаются. Просто врач имеет возможность "застрять" на стадии отрицания - умирает ведь не он!!!! А близость чужой смерти легко модифицируется с иллюзию управляемости смерти. Смерть не дает управлять собой НИКОМУ. И вероятность того, что врач умрет равна 100%. Просто не всем дано узнать, когда именно это произойдет.
PS. Когда - то в одной из дискуссий мне пришлось по другому поводу произнести фразу, которую теперь повторю в постскриптуме: мы можем не бросать наших больных?

Все не так однозначно. Про "курабельных" больных согласен, хотя и тут очень много подводных камней. А вот с умирающими...
Рисуется мне такая сцена: лежит тяжелый пациент, которому только и хочеться, чтобы его укутали вниманием, заботой, а в это время подходит доктор и говорит, что сначала должен зачитать больному его права.
Может я конечно утрирую, но на мой скромный взгляд это жестоковато.
Может я что-то упустил, но не помню я закона обязывающего меня навязывать пациенту правду о диагнозе. Если ошибаюсь, то поправте пожалуйста.
PS. А вот еще одна фраза: "пациенты знают, что мы (врачи) не боги, все чего они ждут от нас, это не бросать их".

[Aminazinka]

Ну до абсурда доходить не будем. "Зачитывание прав" можно заменить простой фразой (усаживаясь на стул рядом с постелью больного, или усадив пациента на стул/кресло в ординаторской) "я готов ответить на все вопросы, которые у Вас есть о Вашем состоянии, перспективах и нашей тактике". Надеюсь, мы постепенно в этой теме синтезируем некоторый набор фраз, который поможет начинать такую беседу.

[alexdr]

Уважаемая Ирина Геннадьевна, я догадывался, что камень будет именно от Вас .

Сообщение от Aminazinka

Дожидаться "инициативы" от пациента можно тогда, когда он знает о своих правах и имеет смелость их отстаивать.

Про осведомленность пациента о своих правах я с Вами согласен. Я же специально отдельно оговорился о необходимости честного "зачитывания прав" пациенту. На мой взгляд, лучше заранее, и лучше не увязывать такое зачитывание прав с необходимостью сообщить "плохие новости". Так сказать, чтобы это было рутиной и для всех пациентов без исключения. Но почему Вы в данном контексте говорите об отстаивании прав пациентом, как будто кто-то пытается эти права ущемлять?

Сообщение от Aminazinka

Правило "Отвечай, когда спрашивают" хорошее, но не у нас. И такая позиция в наших условиях, где пациент может и не узнать о своем праве задавать вопросы или может быть лишен возможности его реализовать, такая позиция - это не больше, не меньше, страусиная политика.

Мы честно сообщили пациенту о его правах, мы предоставили ему возможность задать вопросы. Но... почему мы не хотим признать право пациента не знать о своем диагнозе и прогнозе, если он того сам не хочет? Ведь большая часть из нас не знает точно о последнем часе. Я не уверен, что многие хотели бы обладать этим знанием. Почему же пациент должен быть в ином положении, чем большинство из нас? Другой вопрос если пациент это сам хочет. Он имеет на это право. В чем же страусиность политики? Ведь такой подход не означает расчет на уклонение от разговора. Тут совсем иная мотивация. Уклониться от разговора проще и эффективнее совсем иными способами.

[Aminazinka]

Конечно, Вы правы, Александр. Просто мне бы хотелось, чтобы ВСЕ эти аспекты были написаны и озвучены как можно подробнее. Вы (я теперь знаю об этом) наверное даете пациентам возможность спрашивать. Беда наша в том, что воспитывали нас в другой традиции. Нас планомерно учили всего этого не делать. Может, по привычке считать пациента малым дитем (и лишать его на этом основании основных прав), а может просто из пренебрежения человечностью пациента. Очень мне хочется, чтобы это осталось в прошлом.

[alexdr]

Уважаемая Ирина Геннадьевна,
одобрялки в Ваш адрес не работают . Однако теперь и я, вслед за уважаемым доктором Марком могу сказать, что у меня с Вами полный консенсус по этому вопросу .

[vmark]

Есть предложение. Если кто-то из коллег захочет посоветоваться о предстоящей беседе с пациентом или его родственником, то давайте будем подробно разбирать варианты беседы шаг за шагом, и тогда посмотрим на практике, как это выглядит. Это конечно не будет отменят вопросов по уже состоявшимся беседам.

[Aminazinka]

Более того, дорогие коллеги!
Приглашаю в этой теме обсуждать беседы с пациентами о неблагоприятном диагнозе и прогнозе, предстоящие и уже состоявшиеся. Это будет полезно всем нам - такого опыта мало не бывает.