|
#121
15.03.2007, 09:57
|
||||
|
||||
|
Насчет вероятности у больного с ранней постинфарктной стенокардией... Там для АКШ уровень I B. Это конечно, необходимости консервативного лечения не отменяет.
|
|
#122
15.03.2007, 10:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Ну не все так примитивно, к счастью… Возьмем исключительно для примера последнее исследование в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2007 Mar 6;115(9):1082-9 - «Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease.» 611 были рандомизированы CABG (n=203), PCI (n=205), or MT (n=203). Пятилетний follow-up. Действительно достоверной разницы по смертности во всех трех группах не было. Однако другой важный показатель нефатальный ИМ был достоверно выше в группе медикаментозной терапии 15.3%, 11.2%, и 8.3% для MT, PCI и CABG соответственно (P<0.001). Известно также, что наличие ИМ в анамнезе является крайне неблагоприятным прогнозом, в том числе и на life expectancy. Возникает парадоксальная ситуация. Мне кажется, что объяснение этому может быть такое. Люди по большей части живут дольше, чем пять или даже десять лет после выявления симптомов ИБС. Возможно, в более позднем периоде кривые смертности и разойдутся. Это предположение… Но в любом случае если процедура позволяет, хоть в какой-то степени предотвратить инфаркт (крайне неприятная штука), она не просто имеет право на существование, но и должна настоятельно рекомендоваться. Цитата:
|
|
#123
15.03.2007, 12:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Доктор, была ли уважительная причина, по которой вся ета важная информация не была отражена в документе, выданном на руки больному, и , следовательно, не доведена до его сведения? И далее, как вы понимаете, все возможные ответы (забыл, пыл выпимши, не верю в статины, больному это знать не нужно, и родственники его дураки етц) ведут в одно место.Т .е. лоеру нужно продемонстрировать либо халатное отношение врача к делу, либо- недостаточное знание своего "насушного хлеба". В любом случае дело- проигрышное. Потом адвокат повернётся к присяжным, и спросит- создалось ли у них впечатление после прочтения выписки о неблагополучии ситуации? Нет, не создалось, работа проделана, кое- какие назначения сделаны, никакой "остроты "не чувствуется... и т. д. Что же касается ствола, то "сильный" стеноз- приравнивается к триппл- вессл, нет? И кое- какие данные всё-же есть (хоть и не такие убедительные, как при СН). Можно спорить, сильный стеноз- это строго от 75%, или ( сколько там- 68..69 %) Но скажите честно, Вы своему родственнику что посоветовали бы (при условии адекватной терапии, и хор. хирургии?)
|
|
#124
15.03.2007, 12:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
И вестись в спокойной обстановке, с "ответом " за свои слова. Напрасно считать, что кто-то где-то будет что-то "неправильно толковать". Что же касается "следователя"- пока, слава богу, это чисто умозрительные соображения. Но на будущее могут пригодиться, нет? Причем, абсолютно не нужно, чтобы кто-то рвал на себе покаянную тельняшку, пускал скупую мужскую слезу и посыпал голову пеплом. Просто - стоит ли зашишать кого-то (или что-то), не вдумавшись? Всегда ли это полезно (и- безопасно, для врача- и пациента). пардон, оффтоп, конечно
|
|
#125
15.03.2007, 15:02
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Пять лет - вполне адекватный период наблюдения. Разница в 2% вероятности повторного инфаркта статистически значима, но давайте все-таки не забывать, что это 2%, а не 20% и не 200%. Если Вы на столько заботитесь о своем здоровье, что готовы оплатить 50 шунтирований для предотвращения одного нонфатала (примерно $2.5M в Штатах), то уж наверное Вы всегда пристегиваетесь, когда едите в машине , даже на заднем сидении и не курите и даже не дружите с курильщиками, а также принимаете максимальную дозу аторвастатина, даже если Ваш LDL меньше 100 и Вы полностью здоровы, сделали себе колоноскопию в 40 лет и ежегодно ходите к врачу засунить палец в попу и проверить PSA. В Антон, судебные перспективы этого потенциального кейса в России стремяться к нулю. Пациент сам отказался от операции. Они сделали "что могли". За нарушение правил орфографии могут поругать, конечно. С той кошмарной дичью, которая творится в российской медицине, когда людей, извините просто банально гробят, а больше половины врачей не соответствуют уровню даже nurse practiotioner судиться из-за CTO просто глупо.
|
|
#126
15.03.2007, 20:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Куба Life expectancy total population: 77.41 years male:75.11 years female: 79.85 years (2006 est.) GDP - per capita $3,900 (2006 est.) South Africa Life expectancy total population: 42.73 years male: 43.25 years female: 42.19 years (2006 est.) GDP - per capita $13,000 (2006 est.) PS«Марксизм не догма, а руководство к действию». Нас так учили на истории КПСС?  Цитата:
Цитата:
PS Кстати говоря 40 лет мне будет только в мае. Цитата:
|
|
#127
16.03.2007, 00:26
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#128
16.03.2007, 00:30
|
||||
|
||||
|
Цитата:
ЗЫ: Интересно Ваше мнение, я из какой половины?
|
|
#129
16.03.2007, 00:49
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#130
16.03.2007, 01:53
|
||||
|
||||
По поводу определяющего влияния GDP на продолжительность жизни спорить не буду, отсылаю Вас к любому учебнику по Public Health. Еще лучше съездить поучиться, если конечно интересно (рекомендую Nordic School of Public Health). Кубинская статистика мне известна, также мне известно как она считается, хотя система здравоохранения там действительна хорошая и основана именно на первичном звене. Однако, это совершенно другой разговор.
В отношении конкретной статистики по выживаемости я уже писал про NNT 50, согласно приведенным Вами же данным. Как только появятся более, или менее приличные данные по реваскуляризации у хроников с NNT хотя бы 50 я буду первый с пеной у рта доказывать ее пользу. При рекомендации того, или иного подхода необходимо учитывать местные особенности заболеваемости и смертности. То, что можно рекомендовать в США не обязательно подходит для России. Я уже много раз писал на форуме об этом, но каждый раз приходят новые люди и история повторяется с самого начала. Не сочтите за офтоп, но придется опять повториться. Как тут писали многие, здравоохранение - это бизнес, то есть индустрия, где конечным продуктом является здоровье (в широком понимании этого слова см сайт WHO). В разных странах этот бизнес работает по разному, но принцип везде один. Исходя из органиченного количества средств (денег) произвести наибольшее количество товара (здоровья). Исходя из этого расходы должны строиться по принципу пирамиды. Опять прошу прошения за повторение, но если у вас пациенты в соседней палате заживо гниют в пролежнях просто из-за отсутствия банального сестринского ухода и не моются неделями, находясь в стационарах, встает вопрос о том как у куда направлять деньги. Все проблемы российского здравохра происходят не из-за недостатка финасирования, а из-за неправильного расходования этих самых средств. Вот тут в соседней ветке люди развлекались ангиографией и IVUS с последующим стентированием у пациента БЕЗ доказанной ишемии с 50% стенозом за Ваши деньги (на мои Буш покупает крылатые ракеты  ).Пока хороших данных по хроникам нет подождем. На следующей неделе на ACC поговорю с Браунвальдом на эту тему . По поводу "дичи" к моему глубокому сожалению пришлось несколько раз испытать на собственной шкуре - очень болезненный опыт. Это как раз к делу не относится, просто никак из головы не выходит.
|
|
#131
16.03.2007, 10:07
|
||||
|
||||
|
Александр, то что Вы пишете кончено же справедливо. И строить в Москве 133 кардиохирургическую клинику для отставного министра - бред. От нас, увы, в данном вопросе мало что зависит. Давайте взглянем на проблему по другому. Хорошо, что в России хотя бы у кого-то IVUS есть. И КАГ все же можно сделать. Еще 10 лет назад это была большая экзотика. Сейчас в Москве АКШ вполне доступно практически любому. Что в этом плохого? Получается опять мы о свинцовых мерзостях русской жизни. Давайте тогда более конструктивно. Мне лично что надо делать для изменения ситуации?
Вернувшись к конкретному пациенту. Вы лично направили бы его к кардиохирургам или оставили на консервативной терапии?
|
|
#132
16.03.2007, 15:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#133
16.03.2007, 17:31
|
|||
|
|||
|
Цитата:
...ну и с PSA, естественно, всё тоже не так просто...
|
|
#134
16.03.2007, 17:58
|
||||
|
||||
|
Ну, про колоноскопию в России тоже думать нечего. Хотя бы раз в год FOBT сделать. Кстати многие развитые страны (например Австралия) и некоторые страховки в Штатах не платят за колоноскопию. Про ПСА тем более думать не стоит в "общей популяции".
Однако, суть вопроса остается прежней. Сообщите пациенту объективную информацию и не тоит пугать его словами типа "если не стент, то завтра в гроб". Это если пациент платит сам. Если платит общество, то выбирать пациентов нужно тщательнЕе, сначала стентировать шоковых, потом острых и нестабильных и если останутся деньги и хирургическое время, то заниматься CTO и прочими стабильными бляшками.
|
|
#135
16.03.2007, 19:59
|
||||
|
||||
|
Одобрялки закончились, Александр. Простые решения ценят и в России, раз - и болезни нет. Надо сказать, что я еще в тепличных по российским меркам условиях работаю и PSI у нас - не проблема.
|
Линейный вид
