Тромбоз глубоких вен ног

[dav1972]

Уважаемый Вадим Валерьевич.
Лизис венозного тромба - дело действительно очень трудоемкое и часто малоперспективное.

Repeat venography 6 months after diagnosis and treatment of DVT originally confined to the femoral or more distal veins showed complete lysis in 38%, partial lysis in 54%, and extensions in 7% of patients.

Я считаю, что это просто супер-результаты. Кстати, подобные результаты приводили иногда иногородние коллеги, применявшие тромболизис при ТГВ. Потом в кулуарах (разумеется ) сообщали о реальной эффективности - никак не больше 10%. Слишком большая емкость венозных сегментов, соответственно, большая "масса" тромбов, мне кажется, делают венозную систему "малопригодной" для тромболизиса. Плюс геморрагические осложнения (такой агрессивной тромболитической терапии)... Плюс выраженнейшее воспаление и отек: мне "посчастливилось" видеть такие вены - режутся мягким сосудистым зажимом как скальпелем, отечнейшая интима - сплошная раневая поверхность. Сколько потом усилий надо приложить, чтобы в случае гипотетически удачного тромболизиса все это вновь не затромбировалось. (Кстати, тромбэктомия из артерии и вены - это тоже две громаднейшие разницы. Думаю, успех возможен в весьма короткое время после тромбоза, измеряемое парой часов).

Что касается варфарина и комплайенса...
Как россиянин, я, видимо, должен придерживаться отечественного консенсуса от 2000 г. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). В соответствии с этими рекомендациями:

Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда МНО больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3) по крайней мере, два дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее трех месяцев с контролем МНО каждые 10-14 дней у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

Признаюсь честно, старался им следовать

[Dr.Vad]

А вот что пишут о тромболитической силе при прямом сравнении тромболитиков и антикоагулянтов:

In an overview of 8 randomized trials, Hirsh and Lensing calculated that, as assessed by early repeat venography, moderate or marked thrombolysis occurred 3 times more often in patients who received thrombolytic therapy than in those treated by anticoagulation alone (63% versus 22%).
Некоторые отличия с предыдущими данными связаны из-за сроков проведения венографии.

И много Ваших пациентов стойко принимают варфарин все эти 3 мес? А как МНО: часто или редко пребувает в терапевтич. диапазоне? Как на Вашу практику повлияли результаты PROLONG? Есть ли возможность определять Д-димер?

[dav1972]

Эти пациенты специально не отслеживались, после выписки из нашего стационара (областное учреждение, подавляющее большинство больных из области): работы много, невозможно объять практически все, тем более приоритетные направления деятельности сосудистого отделения у нас были и есть иными. Так что ограничивались рекомендациями.
Многим (из отдаленных районов) варфарин не назначался в связи со сложностями организации лабораторного мониторинга гипокоагуляции.
Про PROLONG спасибо, т.к. с этим исследованием знаком не был (со cтатьей Palareti et al. внимательно ознакомлюсь в ближайшее время).
Тем более D-димер у нас определяют.

[Konst]

Сообщение от dav1972

Вы описали некоторые компоненты терапии тромбоза, а не механизм исчезновения тромба. Куда это вдруг он исчезает?
Я всегда считал, что антикоагулянты необходимы для профилактики "продолженного" тромбоза. Вы всерьез полагаете, что добиваетесь лизиса тромба при такой терапии (антикоагулянты, дезагреганты)? Даже если Вы имели ввиду тромболизис, то ни за что не поверю в то, что их (тромбы именно в венах) можно успешно лизировать тромболитиками.
Возможно, Вы имели ввиду закономерные процессы реканализации тромба, но это к его "исчезновению" никакого отношения не имеет.

Я не буду сейчас занматься наукообразием и спорить, я-практикующий врач. Хорошая реканализация тромба в глубоких венах, вплоть до почти полного растворения - это не исчезновение тромба? Куда он девается? Он просто растворяется, реканализируется.
Есть клинические наблюдения, когда тромб растворился полностью без пристеночных наложений и даже с сохранением клапанов! Вот это я не могу понять ,но УЗДС ошибиться не могло...

[dav1972]

Сообщение от Konst

Я не буду сейчас занматься наукообразием и спорить, я-практикующий врач. Хорошая реканализация тромба в глубоких венах, вплоть до почти полного растворения - это не исчезновение тромба? Куда он девается? Он просто растворяется, реканализируется.
Есть клинические наблюдения, когда тромб растворился полностью без пристеночных наложений и даже с сохранением клапанов! Вот это я не могу понять ,но УЗДС ошибиться не могло...

Я тоже далеко не теоретик Реканализация! И клапаны долой! Те наблюдения, когда клапаны сохранялись - они же единичны?

[Dr.Boris]

Сообщение от Konst

Я не буду сейчас занматься наукообразием и спорить, я-практикующий врач. Хорошая реканализация тромба в глубоких венах, вплоть до почти полного растворения - это не исчезновение тромба? Куда он девается? Он просто растворяется, реканализируется.
Есть клинические наблюдения, когда тромб растворился полностью без пристеночных наложений и даже с сохранением клапанов! Вот это я не могу понять ,но УЗДС ошибиться не могло...

Насколько я понимаю реканализация и растворение (i.d. ретракция тромба) - несколько разные явления. К сожалению, приходится видеть не слишком большое количество пациентов, у которых под влиянием антикоагулянтов полностью восстанавливалась проходимость вен, да еще и с сохранением клапанов. Вероятно, пациенты, о которых Вы пишете обращались за помощью в первые часы после возникновения ТГВ. Чаще всего, впрочем, они получают адекватную медикаментозную терапию лишь спустя несколько суток (иногда недель) после начала тромбоза - и тяжелая ХВН у таких пациентов, увы, не редкость.
Во многих случаях действительно было бы полезно использовать регионарную тромболитическую терапию. В сочетании с реолитической тромбэктомией и стентированием (в определенных ситуациях) она может давать превосходные результаты, судя по данным зарубежных коллег. Однако, недоступность урокиназы и ряд организационных проблем делают внедрение такого комплексного лечения крайне затруднительным.

[Chevychelov]

Может кого-нибудь заинтересует.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мой перевод:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]