пациентка с ПТФБ

[Dipa]

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич. Не прошло и 9 лет с момента первого тромбоза глубоких вен, как произошел рецидив. Стала беспокоить больная нога в области икроножной мышцы. Сделала УЗИ - тромбоз в подколенной вене. Для более точного понимания скину результат УЗИ. Все это время принимала кардиомагнил 75 мг и 1,5 месяца пила Детралекс. Лечусь амбулаторно. Фраскипарин 0,6 мг 1 раз в сутки ( назначено на 10 дней), кардиомагнил 75 мг (постоянно) и детралекс 2 таблетки утром (3 мес). И так лечусь уже 6 дней. Естественно, колготы и больше хожу. Пью 2 литра воды в сутки. Как быть дальше. Фраксипарин осталось колоть 4 дня. Кроме кардиомагнила ничего больше не назначат. А я боюсь повторения. Что вы посоветуете?

[Dipa]

Вены одной н/к с подвздошным сегментом и НПВ. 30.07.2013г.
Общая и наружная подвздошные вены проходимы, признаков экстравазальной компрессии не выявлено. кровоток фазный.
В просвете общей бедренной вены, собственно-бедренной вены и глубокой вены бедра определяются реканализированные 80-90% гиперэхогенные тромботические массы. СБВ в средней трети наружным диаметром 4 мм. Тенденция к облитерации, по ОБВ, СБВ и ГБВ регистрируется вертикальный пат. рефлюкс.
В просвете подколенной вены, медиальной группы сурральных вен определяются гетерогенные, главным образом гипоэхогенные тромб. массы без признаков реканализации. Верхняя граница тромба в Пв на уровне щели коленного сустава, фиксирована. Регистрируется рефлюкс на подколенном сегметне, подколенно-суральный, подколенно-берцовый рефлюкс.
ЗББВ, МБВ проходимы. В просвете реканализированные до 90% тромб. массы. При выполнении проксимальной компрессионной пробы по ЗББВ регистрируется пат. вертикальный рефлюкс.
Большая подкожная вена в приустьевом отделе дилятирована. прохожима, диаметр 9 мм. Остиальный клапан не состоятелен - регистрируется сафено-феморальный рефлюкс., распространяющийся по варикозно-измененному верхнему приустьевому притоку. БПВ на бедре не дилятирована, средним диаметром 3 мм.
Прфорантный сброс в зоне Бойда (3,5 мм), Шермана (3 мм), Коккет-3 (2 мм).
МПВ не дилятирована, средним диаметром 3 мм, сафено-подколенный рефлюкс, рефлюкс по стволу не регистрируется.

[Dipa]

Коагулограмма 31.07.2013г.: прием кардиомагнил - 75мг, фраксипарин 2 раза по 0,3 1 день.
ПТИ-100%,
МНО 1,0
АВР 68"
Фибриноген А - 5,55г/л,
Эт. тест - отриц.,
Фибрин - 25 мг.,
Фибриноге В - отр.

[Iluhin]

1. Опишите что кроме болей беспокоит, был ли отек до появления болей, появился ли или усилился отек с появлением облей.
2. Обстоятельства появления симптоматики.
3. Результаты обмера голеней в самом узком и самом широком месте.
4. Приведите не перепечатанный, а сфотографированный или отсканированный протокол последнего УЗИ и УЗИ, ему предшествовавшего.
5. Что есть из установленных хр. заболеваний, возраст, рост и вес.
6. Сдайте анализ на Д-димер.

При веских клинических подозрениях на рецидив нужно проводить антикоагуляцию в лечебных дозах, они рассчитываются по весу. Предположу, что назначенная Вам доза недостаточна. При приеме антикоагулянтов сочетанный прием аспирина случае нецелесообразен.

[Dipa]

1.Начну с того, что летом колготы не ношу.Очень жарко. Часто езжу на море. Первые два года после первого тромбоза колготы носила и летом, а потом расслабилась.Ну, к главному, боль вяло-ноющая, не резкая, чувство распирания икроножной мышцы, иногда восходящая боль на заднюю поверхность бедра. При ходьбе боль уменьшается. У меня и подозрения не было на тромбоз. Временами вообще не беспокоит, такое впечатление, что и нет ничего. Думала от жары, отекает и ноет (как обычно летом). Отек не усилился. Все в тех же пределах, что и раньше. ниже я опишу. Нога не синяя, кожа не блестит и не натянута как при первом тромбозе. Т.е. визуальных отличий, предположим, год назад и сегодня практически нет. Оооочень незначительный отек с внешней стороны голени. Ну, может, какие-то миллиметры.
2.Отдыхала на море, естественно без колгот. Не загорала! много ходила, недостаточно пила жидкости. Затем вышла на работу, а работа сидячая, за компьютером.
3. Замеры голени в см.
левая (здоровая) правая (больная)
щиколотка 22,2 23,2
самая широкая часть голени 34,0 38,5
ниже подкол. ямки на 2 см. 32,6 36,4
4. Файлы прикрепляю.Одно УЗИ сделано 30.07.2013г, а второе 24.06.2011г. Еще прикрепляю файл с анализами от 2009г. (если информативен).
5.Хронический фаринго-ларингит, мигрень с аурой, ВСД по гепотоническому типу, фиброзно-кистозная мастопатия, ПТФБ. Возраст 31 год, рост - 1,69см, вес - 58,0 кг.
6. Д-Димер сдам завтра, анализ будет готов только в среду.Сразу же напишу.

[Dipa]

Данные УЗИ

[Iluhin]

1. Подозрение на рецидив выглядит вполне обоснованным. В такой ситуации рекомендованная доза фраксипарина - 86 МЕ/кг веса дважды в день или 172 МЕ/кг при однократном введении. Для Вашего веса это около 5000 МЕ х 2 раза в день, т.е. 0,5мл х 2 раза. Этими расчетами я хочу показать, что Вы получаете гепарин в дозе существенно меньше формально рекомендованной.
2. Помимо "стартовой" терапии нужно думать о продолжительности антикоагуляции. Еще в первое обсуждение были основания рассматривать целесообразность продленной антикоагуляции, теперь они еще более весомы. Соответственно нужно думать о переходе на варфарин или альтернативные средства. В некоторых странах в подобной ситуации разрешено назначать ксарелто, для России такое назначение неправомочно. Как на Украине - не знаю. Помимо выбора препарата нужно думать о продолжительности антикоагуляции.
Если переходить на варфарин, с учетом выявлявшегося у Вас дефицита протеина С, адекватная антикоагуляция гепаринами становится особенно важна.
3. Превышение окружности на лодыжках в 1 см в принципе можно признать допустимым, но без осмотра это "слабое" мнение. Не нужно было мучить себя чулками и колготками, а вот гольфы следовало бы носить неукоснительно.
Обращаю Ваше внимание, что озвученные вопросы заочно мы решить не сможем. Вам нужен доктор в реале. Попробуйте связаться с флебологом Анатолием Томиным из Симферополя, покажите нашу здесь переписку, может он возьмется Вас курировать.

[Dipa]

Д-р Томин отличный флеболог. Но, в 2009 году, после того, как я сдала все эти анализы на выявление причин тромбоза и показала их ему, он развел руками. Поэтому, я, в любом случае, наблюдаюсь у него, но есть нюансы, где он не может мне помочь: длительная антикоагулянтная терапия. Он мне назначил фраксипарин 0,6 мг. до пятницы, т.е. до 9 августа (всего 10 дней). На сегодняшний день по 0,6 мг 1 раз в сутки колю уже 6 дней.Сколько дней колоть фраксипарин в дозе (0,5 мг.*2 раза в день)?
Он мне советовал ксарелто после приема фраксипарина. Цена на препарат космическая. Принимать его постоянно я не потяну материально. Кроме того, он не продается в аптеках, только под заказ через "распространителей". Не хочу быть подопытным кроликом. Неужели нет альтернативы варфарину или ксарелто.
Так что же делать с варфарином? Он мне совсем противопоказан (напомню: дефицит протеина С)?
Сегодня сдала анализ на Д-димер. Завтра обязательно напишу результат. А в пятницу выложу результат коагулограммы и , кстати, прием у Томина. Переписку ему покажу.
Спасибо огромное. Я очень благодарна Вам за рекомендации. Завтра выложу результат анализа.

[Dipa]

Результат анализа на Д.димер

[Iluhin]

Утверждаюсь в обоснованности диагноза "рецидив ТГВ" и необходимости проводить полноценную и продленную антикоагуляцию, но заочно больше ничем помочь не смогу.

[Dipa]

Сегодня была у гематолога в онкодиспансере. Назначил фраксипарин 0,3 мг раз в сутки через день. Месяц максимум. По поводу тромбофилии : встречал очень редко , таких пациентов наблюдать не приходилось. Можно ли пригласить на форум Вадима Валерьевича. Все-таки хочу вернуться к вопросу профилактики тромбоза ввиду таких генетических изменений и посоветоваться с ним по поводу гематологов в Барнауле. Буду очень признательна. спасибо.

[Dr.Vad]

Фраксипарин по 0.3 через день - это не лечение, а имитация; необходимая доза указана уважаемым Евгением Аркадьевичем в сообщении 112. Не уверен, что дефицит протеина С имеется - все зависит от того, каким методом он был определен: коагуляционная активность протеина С может быть временно снижена в период острого тромбоза или при повышении фактора 8. Варфарин не противопоказан при дефиците ПС - просто он должен быть доведен до МНО 2-3 на фоне полноценной терапии фраксипарином, во избежание варфариновых некрозов, которые бывают у пациентов с дефицитом ПС. Дешевых альтернатив варфарину нет.

[Dipa]

1.Сейчас колю фраксипарин и МНО 1,4 при норме 1-1,4. как же его можно довести до 2-3. Когда-то пила варфарин 5мг в сутки+0,3мг фраксипарина ежедневно. вот тогда МНО было 2,95. А как только бросила колоть фраксипарин и МНО упало до 1,4 максимум. И пила его на протяжении года, подбирала долго дозировку и так не достигла желаемого результата (2-3).
2.А что посоветуете с гематологами в Барнауле. Стоит ехать или нет.
3. Переливание плазмы - это что за вариант такой. Сегодня гематолог предложил. В острый период перлить плазму и года на 2-3 хватит. Что-то я сомневаюсь. Можете прокоментировать?
Спасибо

[Dr.Vad]

1. нужен очный врач, который будет подбирать дозу, если не получится, то можно в течение 3 мес. колоть фраксипарин;
2. не знаю;
2. бред от неспециалиста;

[Dipa]

В посте 111 анализы. Там дефицит протеина С. В прошлых рекомендациях Вы мне говорили, что варфарин противопоказан. А что показатель протеина С может со временем меняться?
Еще раз уточню: подбирая дозировку варфарина одновременно колоть фраксипарин, а потом, достигнув МНО нужного значения, отменять фраксипарин и оставаться на варфарине.