Безопасность в интервенционной кардиологии, ангиологии и радиологии

[Abugov]

Сообщение от Anton Verbine

...в региональном кардиоцентре в ПА, где я делал резидентуру, количество псевдоаневризм уменшилось после предварительной разметки места пункции- при помоши железного предмета под рентгеном отмечалось место пересечения наружной бедренной артерии и верхней лобковой ветви костей таза. Тогда артерию после пункции гораздо проше прижать (и поддерживать в "прижатом виде")к кости, особенно у толстых пациентов.

Совершенной справедливо. Когда мы начали широко использовать зашивающие устройства, то выяснилось, что бедро мы пунктируем неправильно. Тренер отправил нас на сайт Abbott, где мы (с изумлением) узнали, что технику пункции надо менять. Там, кстати приводят и рекомендации о рентгеновском контроле. У очень толстых бывает весьма полезно. Вообще, для сшивающих устройств весьма актуально уменьшение расстояния между вколом на коже и в артерии.
Кстати, дамы и господа, неплохая тема для беседы - механическое закрытие места пункции. Обсудим?

[drserg]

Начав заниматься устройствами закрытия доступа и немного поездив по стране, я увидел проблему именно в правильности пункции, в 9 из 10 лабораторий пунктируют низко, а в некоторых очень низко -> проблемы при мануальной компрессии и проблемы при применении сшивающих или клипирующих устройств.
На настоящий момент у нас закрывается 90% доступов после PCI или периферических вмешательств. Точную статистику сейчас дать не могу, но по опыту количество осложнений (гематом, отсроченных кровотечений) не уменьшается, уменьшается нагрузка на врачей и пропускная способность аппарата.

По пункции сейчас дам несколько картинок из своей презенташки.

[drserg]

Ориентиры при пункции.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На что ориентируются врачи при пункции.
Парадоксально, но основной ориентир это кожная складка, что ошибочно в корне, складка всегда ниже.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Основной ориентир это центр головки бедренной кости.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хороший пример Zoltan на одном больном.
Справа как не надо, слева как надо.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рекомендации.
Пункция под флюороскопическим контролем – на уровне центра головки бедренной кости.
Меньший размер интродьсера (особенно при диабете)
Лучевой доступ?
Бедренная артериограмма!!!
Новые перчатки при мануальной компрессии
Мануальная компрессия не менее 5 минут!!! (даже после остановки кровотечения)
При низкой пункции – более длительная компрессия
Ранняя диагностика забрюшинной гематомы и других осложнений
Учитывать факторы риска!!!

Выводы по устройствам.
Мануальная компрессия пока остается «золотым стандартом»
Применение устройств требует тщательного обучения и «наработки количеством»
Устройства имеют высокую цену

[Abugov]

Попросим конкретные ссылки выложить drserg (главного специалиста в этой области), а у меня в голове осталось, что по результатам исследований, существенной разницы между заш. устройством и мануальной компрессией нет. Что, с моей точки зрения, говорит о существенной пользе устройств. Давайте вспомним, что устройства не только освобождают мед. персонал, но и позволяют существенно раньше активизировать больного. Кроме того,даже в койке больной получает возможность сгибать ноги и принимать удобное положение. Это бывает очень важно у толстых, рыхлых женщин. Многие мужчины не в состоянии мочиться лежа на спине. И устройства позволяют им избежать катетеризации мочевого пузыря.
Стоимость, конечно, убивает все эти преимущества. Но есть достаточное количество больных, которые могут себе это позволить. У уж на фоне 3-4-х Сайферов.............

[Sergnt]

Мы практически не пользуемся мануальной компрессией.
Более 10 лет использую следующий "девайс" (практически "вечный"):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пример использования:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Главное правильно использовать!
Руки врача свободны!

Если кому-то интересно, алгоритм проведения гемостаза после ЧКИ в нашем заведении - в приложенном файле. Критические замечания принимаются с радостью.

[Abugov]

Сообщение от Sergnt

Мы практически не пользуемся мануальной компрессией.
Более 10 лет использую следующий "девайс" (практически "вечный"):

Сережа! Где взял? Хочу такую.

[Gilarov]

Сообщение от drserg

Новые перчатки при мануальной компрессии

Сергей, а это какую роль играет в тщательности гемостаза? Или это из соображений асептики?

[Sergnt]

По девайсу - разработали сами с инженерами-конструкторами КБ НТМК (Нижний Тагил) в 1995 году. Первый вариант был неудачный, неудобный. Это второй - доработанный (практически без изменений с 1995 года - нечего менять ). До сих пор ребята в Тагиле первыми устройствами пользуются. У них еще лучше исполнение по материалам (использован титан т.к. не проблема - рядом "титановая долина" в г. В. Салда с ВСМПО/поставщиком Боинга). Можно использовать практически любое давление и плавно усиливать и снимать "давления" (винт сверху и контрвинт снизу), основание снизу не позволяет проваливаться "телу". Руки свободны.
Чертежи где-то имеются...

Зарубежные подобия видел из пластика, недолговечные, дорогие, другой конструкции (принцип тот же), снимают "давление" не плавно ----> м.б. рецидив кровотечения.
У Ради есть тоже "фемостоп" - но "груши" быстро выходят из строя...

[drserg]

Сообщение от Gilarov

Сергей, а это какую роль играет в тщательности гемостаза? Или это из соображений асептики?

Асептика, и еще раз асептика!

[drserg]

Сообщение от Sergnt

По девайсу - ...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это устройство у нас, примерно, с конца 90-х.
Очень похоже. Не один ли конструктор?
Много раз пробовали, неудобно, над больным надо все равно стоять и пристально следить. Пациент сам вылезает из под устройства - давит, больно и т.д. Большое значение имеет то, на чем лежит пациент - на каталке или на мягком матрасе проблематично.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Наш выбор в пользу устройств с коллагеном или шовно-клипирующих.

[drserg]

Сообщение от saab

Попросим конкретные ссылки выложить drserg (главного специалиста в этой области), а у меня в голове осталось, что по результатам исследований, существенной разницы между заш. устройством и мануальной компрессией нет...

Ссылки подготовлю вечером.

ЗЫ Я уже не главный, в особенности по количеству, Федорченко, наверно, сделал уже несколько тысяч...

[medax]

Сообщение от drserg

Наш выбор в пользу устройств с коллагеном или шовно-клипирующих.

А всё-таки, Сереж, коллаген или сшивать?

[drserg]

Только мое субъективное мнение, основанное не на статистике (еще не считали ).
- коллаген проще в обучении, менее требователен к качеству пункции и здоровью общей бедренной артерии. Требователен к количеству подкожного жира, времени повторного доступа, размеру дюсера и имеет большее количество гематом.
- шовные устройства не требовательны ко времени повторного доступа и размеру дюсера (8F по документам, хотя шили и 9F), чем меньше жира тем лучше, меньше гематом. Но требуют качества пункции, здоровья обшей бедренной артерии и тщательного обучения количеством.

[medax]

Сообщение от drserg

Только мое субъективное мнение, основанное не на статистике (еще не считали ).
- коллаген проще в обучении, менее требователен к качеству пункции и здоровью общей бедренной артерии. Требователен к количеству подкожного жира, времени повторного доступа, размеру дюсера и имеет большее количество гематом.
- шовные устройства не требовательны ко времени повторного доступа и размеру дюсера (8F по документам, хотя шили и 9F), чем меньше жира тем лучше, меньше гематом. Но требуют качества пункции, здоровья обшей бедренной артерии и тщательного обучения количеством.

Выходит, что в идеале: больная бедренная - коллаген, здоровая - шить.

[drserg]

Хороший раздел на сайте tctmd.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
По моему больше и не надо.