Полилимфоаденопатия, причина, лечение

[Asya08]

Добрый день, уважаемые врачи!
У нас следующие новости, очень прошу Вас прокомментируйте, потому что я просто не знаю, что делать дальше мне!
Буду рада любому мнению.

Мы опять были у онколога. Сказали нам дословно следующее: стернальная пункция Вам не показана, потому что данных за онкопроцесс, типо лейкемии у Вас нет (норм анализ крови);
узлы тоже не наши и пунктировать их смешно, потому что они рассматривают узлы только более 2-2,5 см и только круглой формы.
Короче, деликатно объяснили, чтобы я бежала оттуда и больше не возвращалась.

Самочувствие ребенка следующее: проливные поты ночью, температура скачет, 2 дня назад была 37,8. Вчера 37,0. Сегодня 37,2. Ну синяки под глазами. Больше ничего не беспокоит. Снова делали узи л/узлов (картинку выложу, если необходимо): подчелючтные: справа 9*3, слева пакет из 2 узлов : 11,5*6,5 мм и 14,8*6 мм. Множественные шейные слева и справа до 10 мм. Слева заушный 12*7, затылочный 9*6. Множественные паховые до 10 мм. Подмышечный слева (размер не указан). Все узлы без признаков абсцедирования, гипоэхогенные, кровоток не усилен.

Диагноз наш звучит как:ВУИ (ВПГ, ЦМВИ, Токсоплазмоз), хроническое течение, лихорадочная форма, субремиссия. ЛГД.
IG - нет, ПЦР кровь, моча, слюна - отрицательные. Но у матери во время берем Ig G Toho >200 ме/л, при ИА 65%.
В 3 мес у ребенка:ВПГ ИА 57%, к токсоплазме IG 62 ме/л, ИА 26% - серая зона. В 4 мес: ВПГ Ig 43 (низкоакт), токсоплазмоз Ig17 (не зона риска). В год - ВПГ+ЦМВИ+ВЭБ - антител нет. В год и 2: ПЦР моча. ДНК ВПГ+ЦМВИ - обнаружено. Печень у края реберной дуги, АСТ 75 ме/л (0-31), АЛТ 22 (0-34) гамма ГТП - 10 (15-132). Билируб общ - 7мкмоль/л, прямой - 1.

Лечение - зовиракс 5 дней (после него узлы уменьшились до размеров, указанных по узи), клацид - 5 дней одновременно с Зовираксом, затем изопринозин - 14 дней (темп скакнула до 37,8 на 6 день, на 8 упала до 37,0, сейчас 37,2) Л/узлы опять стали по-тихоньку увеличиваться.

Никто, кроме фтизиатров на снимки грудной клетки не обращает внимания. Онкологи грят - не наше, инфекционист вообще даже смотреть не стала.

Вадим Валерьевич, вопрос лично к Вам. Пока лежали в больнице делали оак (на фоне фарингита+коньюктевита и темп - 39): Эр - 4,7, ГБ - 134, ЦП - 32, Лейк. - 5,8, эозин - 0,7, с/я -18, Лимф - 74, мон -7, соэ - 17. Очень волнует то, что скачет Гб-н. Ведь перед этим был 135, потом 117, тепеь опять 134, хотя препараты железа не давала. Что может быть причиной этого??? Какие дополнительные обследования по этому поводу пройти???

Стратегический вопрос: ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ??? Насколько обоснован диагноз??? Стоит ли продолжать лечение???

Заранее большое спасибо за отклики.

[Dr.Vad]

Воспалительный процесс может быть причиной относит. сгушения крови и вариацией гемоглобина. сейчас не маловажно, что бы Вы опубликовали анализ, что я Вас просил. Если подозревается целиакия, но необходимо дообследование и при подтверждении - коренные изменения в питании ребенка.

[Asya08]

Я заберу его, сейчас не могу, потому что няня у меня болеет, а малыша днем оставить не с кем. Вести его в клинику больше не хочу. ПО поводу питания: мы из круп кушаем только гречку, рис и кукурузу. Хлеб - диетический или ржаные хлебцы. Макароны, мучное - не едим.
Наш рацион: утром каша на разбавленном молоке, перед сном еще раз каша. После сна - пюре из мяса и овощей, или суп из мяса, морковки, риса, картофеля и зелени или плов (вареный) с говядиной и морковкой. На ужин тоже. На полдник - пюре фруктовое со сливками из баночки. В перерывах между едой - хлеб, хлебец, груши, бананы, яблоки по желанию. Из сладкого - воздушный рис или кукурузные палочки. Иногда сыр, творог, кефир.

Я просто не представляю, что из этого можно исключить и на что еще менять???

А что Вы думаете по поводу ответа онкологов и вообще диагноза???

[Dr.Vad]

Увеличенными лимфоузлы у ребенка считаются если они более 1 см (более 10 мм), по Вами представленным данным большинство до 9-10 мм, то есть в норме. Вы указывали, что будет сделан анализ на ферритин, но результатов так и не дождались...

Посмотрите данный фрагмент о питании при целиакии:

"Диетотерапия. Как говорят больные целиакией, "это не болезнь - это образ жизни". С этой болезнью можно нормально жить, пожизненно соблюдая диету. Главное в ней - полностью исключить из рациона все продукты, содержащие глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи, в т.ч. некоторые йогурты, сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможного добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, майонез, конфеты с начинкой, карамель, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за содержания солода), растворимый кофе.

Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта.

Ребенок, больной целиакией, не может ходить в обычный детский садик. Став взрослым, он не должен питаться в столовых, кафе, ресторанах.
Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, соевые бобы, овощи, бананы, яблоки, ягоды, все продукты животного происхождения.

В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем для больного, находящегося на безглютеновой диете, расширяется спектр запрещенных ранее продуктов.

Больному необходимо помнить, что вольное или невольное нарушение диеты отбрасывает его назад на несколько месяцев и снова могут возобновиться исчезнувшие на диете проявления заболевания."

Так что хлебцы, молочное и др. Вами указанные продукты придется убирать из рациона.

[Dr.Vad]

Также вот еще полезная инфа о целиакии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Asya08]

Спасибо Вадим Валерьевич, за информацию по циалкии, я еще вчера весь интернет исползала по этой теме. Я так понимаю, что для установления диагноза нужно исследовать ткани кишечника???
В одной из статей я прочла, что наличие антител к глютену не говорит о наличии или отсутствии болезни. Других симптомов у нас, по-моему, нет. На макаронах и сушках вес он набирал намного лучше. Стул у нас тоже обычный,оформленный, бывает, конечно, разноцветным в зависимости от пппорядка съеденных блюд, но, в остальном... Не могу сказать, что самочувствие малыша изменилось, когда мы ограничили продукты, содержащие глютен. Когда мы узнали, что по анализам у нас аллергия на такие продукты, как пшеница, молоко, рыба, все эти продукты были исключены. Ничего не изменилось. Потом по-тихоньку ввели молоко (только для каш) и ржаные хлебцы. Эффекта также не последовало. Наш рост - 80 см, вес - 10 кг, то есть "среднестатистические параметры". ПОстараюсь, все-таки забрать анализы, или хотя бы по телефону узнать точные цыфры.
ПО поводу ферретина, в больнице лечащий врач нам этот анализ не назначил. А сейчас мне просто жаль ребенка. Нам столько раз уже брали кровь, что он заходя в кабинет все понимает и начинает рыдать. Немного позже мы обязательно сдадим этот анализ тоже.
Про узлы, они уменьшились до этих размеров после Зовиракса (хотя педиатр считает, что это никак не связано), а сейчас опять начинают увеличиваться по-немногу (мы кашляем сейчас и горло красное). Поэтому мне все равно необходимо найти причину такого поведения лимфатической системы, тем более, что температура все еще "прыгает", то есть по факту проблема остается.

[Dr.Vad]

Дай Бог, что бы у ребенка не было этого заболевания, но если такие подозрения имеются, то желательно диагноз или подтвердить или опровергнуть. Динамика самочувствия ребенка на фоне иетических ограничений или послаблений - слабый помощник для таких целей...

[Asya08]

Цитата с сайта доктора Натали: Симптомы циалкии: боли в животе, поносы или стойкие запоры, увеличение окружности живота, изменение аппетита от полного его отсутствия до резкого повышения, рвоты, отставание показателей веса и роста, боли в костях, самопроизвольные переломы, агрессивное поведение, замкнутость, апатия, депрессивные состояния, кожный зуд, аллергические поражения кожи и органов дыхания, частые вирусные заболевания, анемии, носовые или другие кровотечения. Из редких проявлений целиакии отмечается ожирение.

Из этого у нас только частые ОРВИ и недифференцированные температурные состояния, всего остального нет.
Я понимаю, что это очень тяжелое заболевание и мне необходимо обязательно исключить его у своего ребенка, пока просто будем соблюдать диету "на всякий случай", но сейчас меня, действительно, больше волнуют л/узлы и температура. Потому что она скачет в течение дня от 36,9(как проснется) до 37,4 сегодня + проливные поты ночью + опять увеличивающиеся л/узлы. Сейчас меня пугает именно это.

Что делать дальше??? Опять пробовать Зовиракс??? Может быть кто-то может посоветовать клинику или доктора в Москве, к которому нам необходимо поехать???

Заранее спасибо за отклики.

[Asya08]

Мы лежали в онкогематологическом центре. Нам сделали пункцию костного мозга. Все в норме. Новое ренген-исследование грудной клетки. Ренгенолог отклонений не нашел. Корень легкого в порядке. Нам сделали еще кучу анализов, проконсультировались у невролога, иммунолога, кардиолога. Причина увеличения л/узлов пока не найдена.
Мой вопрос по фтизиатрическому профилю: сегодня сделали новую пробу Манту, папулы нет, только розовое пятнышко на коже, сейчас оно примерно 7-8 мм,. Предыдущее пятно было 2 мм (3мес назад), перед этим 0 (4 мес назад). Еще на другую ручку сделали Дязкин-тест (извините, если не правильно написала), там только дырка от укола и покраснение примерно 2 мм. При этом л/узлы увеличены, температура скачет до 37,5, обильные поты во время сна. В общем, все как раньше.
Для отправки нашей выписки в Москву, онкологам нужно заключение фтизиатра. У меня вопрос, чтобы Вы написали в нашем случае...Можно ли говорить, что у нас тубинфицирование или туберкулез??? Нужна ли нам химия??? Или реакцию нужно снова повторить???


Еще по про антитела к глютену, вот результаты анализа:

Ig A 75 (0-40)
Ig G 37 (0-40)

Диету соблюдаем. О чем говорят цыфры???


Заранее большое спасибо за ответ.

С уважением, Анастасия.

[Dr.Vad]

А какие цифры были до начала диеты?

[Annabella]

Если нет папулы, то это - отрицательная проба. Диаскин тоже отрицательный - ребенок не болен туберкулезом и не инфицирован.

[Asya08]

Annabella СПАСИБО ВАМ ОГРОМНОЕ, и еще МИЛЛИОН РАЗ СПАСИБО!!!
А то я уже опять поседела.



Вадим Валерьевич, я, к сожалению, не знаю, какие там были показатели, к тому же их делали разные лаборатории, поэтому сравнивать их будет некорректно, наверное. Онкологи предложили 2 варианта: соблюдать диету совсем строгую 3 месяца (как я писала выше, мы иногда давали хлебцы, да и посуда была не отдельная), затем пересдать анализы, либо сделать биопсию кишечника. Понимаю, что биопсия 100% опровергнет/подтвердит циалкию, но, после пункции и нашей "нестандартной" реакции на наркоз, мне проще соблюдать с ним диету всю жизнь.


Еще вопрос: сдавали калл на копрологию, обнаружено много бактерий, рода Candida, на фоне лечения антибиотиком, врач назначил нистатин по 4 таблетки в сутки. Если честно, то после того, что насмотрелась в онкогематологическом центре, страшно давать любые лекарства, особенно влияющие на кровь. Нужно ли нам бороться с этими бактериями??? Нормальная ли дозировка???

[dr.Ira]

Сообщение от Asya08

Нужно ли нам бороться с этими бактериями???

Это не бактерии, а грибы. Бороться с ними Вам не надо.

[Asya08]

Добрый день, уважаемые врачи!
Л/узлы опять увеличились, температура дкржится около 37,3, но ребенок вялый, постоянно хочет спать или полежать. ЧТо делать дальше, просто не знаю. Вот выдержки из выписки из онкогематологического центра:
Иммунолог: данных за первичное ИДС нет.
Кардиолог: данных за аутоиммунный воспалительный синдром нет. Р-но: повторно ЭХО КГ, консультация невролога, КФК, КФК МВ. Лечение: ровамицин (давали 5 дней), нурофен (не давали).
Невролог: ПМР возрастное, общемозговых и менингиальных симптомов нет. ЧН_легкий конв. стробизм. Мышечный тонус близок к физиологическому. СХР равномерно оживлены. D=S, Опора периодически с подошвенной флексией пальцев.
Диагноз: ПП ЦНС, с-н повышенной нервной возбудимости.Р-но: пантокальцин, магнеВ6
Фтизиатр: р-ция Манту отр. Данных за туб процесс нет. Не инфицирован МБТ.
Офтальмолог: Здоров.
Ренгенография грудной клетки (есть только описание): (0,1 Мвз) легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Легочный рисунок умеренно обогащен, корни легких прикрыты тенью средостения. поперечник сердца расширен. Умеренно увеличена вилочковая железа. Синусы свободные. Диафрагма не изменена.
УЗИ: Вилочковая железа небольших размеров, обычной структуры.
Почки расположены обычно, контур ровный, четкий. (Л: 60*27, собират система:13, лоханка:1,7; ПР: 56*27, собират система: 13,2; лоханка 1,2; паренхима: обычной эхогенности) Закл: структурных изменений не выявлено.
Печень: контур ровный, углы нормальные, левая доля 38, правая доля 92, хвостатая доля в норме. Эхоструктура однородная, сосудистый рисунок умеренно подчеркнут.
Желчный пузырь: овальный, стенки однородные, просвет эхонегативный, осадка нет, размеры обычные.
Диаметр воротной вены в норме, НПВ в норме, Селезеночной вены в норме.
Поджелудочная железа не лоцируется. В желудке большое количество воздуха. Селезенка 51*26, контур ровный, структура однородная.
Заключение: структурные изменения печени.
ЭХО-КГ: сократительная функция ЛЖ удовлетворительная
ЭКГ: ребенок беспокойный, грубых изменений со стороны сердца не выявлено. ЧСС 98, синусовая брадиаритмия с ЧСС 89-110. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов пробуждения по правой ножке п. Гиса.
Миелограмма (2 точки) 11.02.10:
Пунктат многоклеточный.
Бласты в пределах нормы: 0,6%-1%
Гранулоцитарный отросток сужен-22,8%-23,2% (норма 52,7-68,9). созревание нейтрофилов сохранено. Индекс созревания нейтрофилов 0,94-0,95 (норма 0,5-0,9)
Эозинофилы всех генераций 1,8%-2,6% (норма 0,5-5,8%)
Моноциты 4,4%-4,8% (норма 0,7-3,1%)
Лимфоциты 52,2%-55% (норма 4,3-13,7%)
Эритроидный росток в пределах нормы: эритробласты 0,4%-0,2% (норма 0,2-1,1). Эритрокариоциты 19,0%-13,6% (норма 14,6-26,5)
Лейкоциты/эритроциты 4,26-6,46 (норма 2,1-4,5)
Мегакариоцитарный росток: умеренный. Мегакариобласты 0%-0%. Тромбоцитарное окружение сохранено.
Клетки злокачественного новообразования (эпителиальной природы) не выявлены.
Заключение: расширение лимфоцитарного ростка к.м. Данных за системное заболевание крови нет.
ОАК (10.02.10):эр-4,5;Hb-128;Le-9,2;Тр-225;эоз - 1;Нейтр-17;Лимф-75;моноц-7;СОЭ-11
ОАК (16.02.10):эр-4,6;Hb-129;Le-6,6;Тр-299;эоз - 1;,с/я-26;Нейтр-26;Лимф-56;моноц-16;СОЭ-4
ОАК (27.02.10):эр-4,1;Hb-113;Le-5,7;Тр-380;эоз - 6; п/я-1,с/я-27;Нейтр-28;Лимф-59;моноц-6;СОЭ-8
БАК (11.02.10):
Об. Белок-74; Ферритин-20;КК-166;КК ФМ-24;АЛТ-20;АСТ-63;Билир.-6,1
БАК (19.02.10):
АЛТ-44;АСТ-92;СРП-1;ГТП-10;ЩФ-205;Ca-2,62;Р-1,66;ЛГД-393;Na-140;К-4,4;РФ-2;АСЛО-13
ИФА:
HBsAg 0,606 (норма до 1,0)
Anti- HBsAg 45.1
Anti-HCV сумм. – Отр
Качмикрорекация на сифилис – Отр.
Токсоплазмоз-ИА,%-отр.
Chlamidia trachomonatis – IgM-отр;IgG-отр;IgA-отр.
Chlamidia pneumoniae– IgM-отр;IgG-0,1 (норма менее 0,9).
Mycoplasma hominis- IgG-отр.
Mycoplasma pneumoniae - IgM-отр;IgG-2,56 (норма менее 10);IgA-0,19 (норма менее 10).
Ureaplasma urealyticum - IgM-отр;IgG-отр;IgA-отр.
ВИЧ-отр.
Аутоантитела к двуспиральной ДНК-13 (норма 0-20)
ИФТ костного мозга: Комментарий: иммуфенотипирование лимфоцитов костного мозга выявило популяцию клеток около 27% с фенотипом CD19+ CD10+ CD22+ CD20+ HLA-DR+ CD38+ CD5+ sIgM- CD23- CD25- CD34- FMC7- Которая соответствует В-линейной регенерации.
Фагоцитоз 11.02.10:
Фагоцитоз нейтрофилов 38 (норма 40,28-55,77)
Фагоцитарное число 0,76 (норма 0,58-1,39)
Фагоцитарный индекс 2,0 (1,48-2,24)
Иммунологическое исследование 11.02.10:
ЦИК 0,006;
С3 компонент комплимента 112,7 (норма 90-180)
С4 компонент комплимента 19,900 (норма 10-40)
Иммунограмма 19.02.10:
НСТ-тест спонтанный 48 (норма 10-15)
НСТ-тест индуцированный 76 (норма 40-60)
Индекс активности нейтрофилов спонтанный 0,6 (норма 0,1-0,15)
Индекс активности нейтрофилов индуцированный 1,4 (норма 0,5-1,5)
Иммуноглобулины: IgM-73,1;IgG-679;IgЕ-152,9 (норма 0-49).
Гормоны:
ТТГ 3,25
Т4 св. 1,24
Т4 общ. 114
Кортизол 28,6 (норма 5-25) (стрессовый)
Коагулогические исследования:
Волчаночный антикоагулянт 0,8 (норма 0,79-1,19)
Коагулограмма: фиброген 2,6; ТВ 18,1 (норма 11-17,8); АЧТВ 29,6;антитромбин III 109;
протеин С 128.
Лечение: стол16, полисорб; максипим 100ед/кг вм 5 дней; ровамицин 5 дней.
При попытке назначить бисептол – рвота.
За время госпитализации отмечался подъем температуры до фебрильных цифр с 10 по 12.02.10, рвота, разжижение стула. На фоне максипима – температура субфебрильная.
На протяжении всей госпитализации сохранялась субфебрильная температура в дневное время суток, на фоне нормального самочувствия, во время сна - обильное потоотделение, нормализация температуры. Во время приема ровамицина температура 37,1-37,3

Вопросы: Что такое «структурные изменения» печени?
Нужно ли делать снова снимок грудной клетки в 2 проекциях и когда?
О чем говорят анализы? Я так понимаю, что организм с чем-то борется, вот только с чем???
Может быть еще раз попробовать дать малышу Зовиракс (на его фоне снижалась температура 37,0-37,3 и уменьшались л/узлы)???
Что делать дальше??? Каких еще специалистов посетить очно???

[Dr.Vad]

По своей части: у ребенка имеется железодефицит ферритин 20 при норме 25-80, нарастает и анемизация - в последнем анализе крови гемоглобин уже 113 вместо 129 - наверное результат частого взятия крови. Изменения в костном мозге и субпопуляции лимфоцитов может быть вследствие железодефицита. Сколько давали препарат железав днях и когда закончили? Повышение иммуноглобулина Е может указывать нато, что ребенок все еше по-прежнему контактирует с аллергеном (глиадином?). Если брать за версию наличие целиакии, то повышение ферментов печени может быть ее следствием.