Вопросы коллегам

[Yariko]

Сообщение от GALINAF

Уважаемые коллеги, а вот этот вопрос остался без ответа( тоже встречаю назначения синкумара при выписке из крупных сердечно-сосудистых центров, и не нахожу объяснения, почему не варфарин, титрация дозы и лабораторный контроль которого так четко представлены сегодня?

оснований для этого предпочтения с точки зрения EBM нет. Под крупным сердечно-сосудистым центром, Вы, вероятно, подразумеваете НЦССХ имени Бакулева. Я, например, сталкивалась с подобными назначениями только в выписках из этого центра

[khaertin]

Периодически приходят пациенты от сосудистых и кардиохирургов с рекомендованным фенилином. А эндокринологи не могут отказаться от анаприлина. Традиция, однако.

[Korzun]

Мы недавно обсуждали синкумар, по-моему в желтом, найти саму тему не смог.
Если кратко резюмировать, то с позиций ЕВМ варфарин изучен лучше.
Но для синкумара есть небольшая ниша в случае с затрудненным подбором дозы варфарина (значительные колебания МНО).

[Lubitel]

Сообщение от Khomitskaya

оснований для этого предпочтения с точки зрения EBM нет. Под крупным сердечно-сосудистым центром, Вы, вероятно, подразумеваете НЦССХ имени Бакулева. Я, например, сталкивалась с подобными назначениями только в выписках из этого центра

В выписках из европейского медцентра сталкиваюсь только с варфарином, так как у них на поток поставлен контроль МНО. Действительно, варфарин имеет бОльшую доказательную базу, да и коагучек в помощь.)))

[Korzun]

Сообщение от Lubitel

так как у них на поток поставлен контроль МНО... ...да и коагучек в помощь.)))

Что варфарин, что фениндион (фенилин), что аценокумарол (синкумар) есть витамин К зависимые антикоагулянты. Их эффективность оценивается по анализу МНО, который измеряет в т.ч. Коагучек. Т.е. по этому критерию у перечисленных препаратов отличий нет.

[Dr.Vad]

Как понимаю, в большинстве случаев у врачей/пациентов возникает главный вопрос: что именно делать, если МНО выше/ниже целевых значений? И для варфарина как раз и наиболее полно собрана информация: четкий алгоритм повышения/снижения дозы в мг и когда (на какой день) проверить след. МНО; тоже касается и начала лечения - точный алгоритм дозировки и времени мониторинга МНО, нередко компьютеризированный. Для других лекарств такие вводные еще поискать нужно...

[GALINAF]

Сообщение от Dr.Vad

для варфарина как раз и наиболее полно собрана информация: четкий алгоритм повышения/снижения дозы в мг и когда (на какой день) проверить след. МНО; тоже касается и начала лечения - точный алгоритм дозировки и времени мониторинга МНО, нередко компьютеризированный. Для других лекарств такие вводные еще поискать нужно...

Именно это и имею ввиду. Более того, многие пациенты уже идут на самоконтроле доз, имея четкие рекомендации в виде представленного алгоритма.
А как быть с синкумаром? Неужели подбор его дозы легче?

Сообщение от Korzun

для синкумара есть небольшая ниша в случае с затрудненным подбором дозы варфарина (значительные колебания МНО).

Может быть, этим руководствуются доктора, его назначающие?

[Dr.Vad]

Просто такой информации в свободном открытом доступе по поводу синкумара нет, вчера попадалась мне онлайн программа откуда-то из Испании, но там нужно регистрироваться. Зачем такие сложности - непонятно, но полагаю, что в каждом госпитале, где используют альтернативные антагонисты витамина К, данные распечатки/программы имеются и пациент ими снабжается.

Здесь поляки рассматривают риск-факторы, когда пациенты нестабильны на ацекумароле и переходят на варфарин:

Switching from acenocoumarol to warfarin in patients with unstable anticoagulation and its effect on anticoagulation control.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А здесь из Голландии считают как часто переводят с одного на другой АК при наличии выбора из трех (хорошо, когда есть выбор):

58 patients switched from warfarin to phenprocoumon,
39 from acenocoumarol to phenprocoumon
44 from acenocoumarol to warfarin.
The maintenance dose of warfarin was 0.41 (95%CI 0.39-0.43) times the maintenance dose of phenprocoumon. The transition factor between acenocoumarol and phenprocoumon was 0.84 (95%CI 0.79-0.89) and between acenocoumarol and warfarin 1.85 (95%CI 1.78-1.92).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Сообщение от GALINAF

Может быть, этим руководствуются доктора, его назначающие?

Не уверен что это так. Скорее всего речь просто о привычке назначать что-то одно.
Я бы не предпочел простоту подбора или дальнейшего контроля отличной изученности и доказанности. Для меня прогноз пациента важнее небольших технических сложностей.
Мало того, в ряде статей (пишу по памяти) было показано, что более тревожные пациенты (которым трудно подобрать дозу, т.к. они часто делают анализ МНО) в итоге лучше подбирают дозу и тем самым улучшают свой прогноз.
Т.е. быть занудой, часто мониторить МНО и менять дозу антикоагялянта не есть плохо...

[investigator]

По поводу диагностики фибрилляции предсердий вопрос. Пароксизмальная форма фибрилляции никак особо не проявляется. Как правильно опрашивать пациента? Ведь жалобы минимальны. И сколько суток холтеровского мониторирования будет достаточно, чтобы хотя бы на 80% исключить фибрилляцию у больных, у которых было ОНМК, или есть пороки МК и т.д.
Диагноз часто инвалидизирующий и одновременно практически никак себя не проявляющий.

[Korzun]

Учебник Пропедевтики можно скачать по этой ссылке:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Сегодня был пациент с циррозом печени и постоянной формой фибрилляции предсердий. Показаны по шкале антикоагулянты, но больному даже эзофагогастродуоденоскопию не проводили. Как быть?

[Korzun]

Сообщение от investigator

Сегодня был пациент с циррозом печени и постоянной формой фибрилляции предсердий. Показаны по шкале антикоагулянты, но больному даже эзофагогастродуоденоскопию не проводили. Как быть?

Мало информации.

[investigator]

Сообщение от Korzun

Мало информации.

По памяти уже не не скажу. Он ко мне должен вернуться скоро. Я выпишу самое важное. На что обратить внимание?

[Korzun]

Лучше выкладывать максимум информации.
Насколько пострадали функции печени?, ведь свертываемость - это ее функция тоже. А планируется витамин К опосредованный антикоагулянт, будет он работать у человека?
Риски кровотечений нужно оценить (применительно к циррозу: варикоз пищевода, что с желудком и прямой кишкой?) и по шкале тоже оценить.
Возраст? Может еще восстановить ритм можно?
Шансы его удержать, если восстанавливать?
И т.д. Чем больше информации, тем полноценнее будет ответ.