|
#76
13.03.2004, 15:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Эти исследования ( IgG, IgM..) однозначно не входят в современный протокол диагностики врожденной ЦМВ инфекции. 
|
|
#77
13.03.2004, 15:21
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Маленькая поправка - интерферирует ревматоидный фактор - антитела к иммуноглобулинам, а не антитела к ревматоидному фактору.
|
|
#78
13.03.2004, 15:42
|
||||
|
||||
|
AlexT и Vladlen
где больше ошибок при постановке ПЦР или ИФА и где больше вероятность контаминации?
"ДНК-экспресс" уж не "Литеховские" наборы вы используете? Если вы все инфекции делаете в один день, то сочувствую вашим клиентам. Обычно в лаборатории идет разделение по дням. Цитата:
Цитата:
авидность специфических IgG наборы ЗАО "Лабдиагностика" Vladlen Вы в доказательство своей позиции привели руководства по педиатрии, я в свою очередь тоже привел несколько монографий написанных иностранными авторами. Скажите чем одни хуже других. Или как у Оруэлла все равны, а есть более равные?
|
|
#79
13.03.2004, 15:58
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий!
Как известно, в литературе можно найти подтверждение всему. Я Вам привел выдержки не из просто книг, а из textbooks. Разницу, думаю, Вы понимаете. Уверяю Вас, здесь любой врач, желающий применить для состояния Х способ лечения или диагностики , не описанный в соответствующей textbook, столкнется с очень большими проблемами. И это очень хорошо, потому что делает невозможными истории с разными доцентами,подобные описанной недавно в топике http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8339. В то же время исследования продолжаются. Возможно, улучшение методики, например, сделает через некоторое время и определение тех же IgM частью протокола диагностики врожденной ЦМВ инфекции. Однако, повторюсь: на сегодняшний день эти исследования ( IgG, IgM) однозначно не входят в протокол диагностики врожденной ЦМВ инфекции.
|
|
#80
13.03.2004, 16:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Разделение по дням обычно только в МАЛЕНЬКИХ лабораториях, кроме того, тем, кто занимался урогенитальной ПЦР, "терпение" докторов и пациентов хорошо известно. А какой смысл в разделении по дням? Чтобы ДНК хламидий не заразить набор на гонорею? Так уж повелось в нашей медицине, что на западе роскошь, у нас применяется - лаборатория ЦНИИЭ тому пример, там и реал-тайм, и автоматы для ПЦР и пр. , два года назад был объем 3000 ПЦР в день... Насколько я знаю, ЛАБдиагностика не является ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ наборов, возможно это дилеры. Биосервисовская система называлась "ЦМВ (краснуха, герпеси т.д.) -Диагност", Думаю у Вас похожая.
|
|
#81
13.03.2004, 16:09
|
|||
|
|||
|
Несколько раз, на форуме высказывался об ограниченности возможностей специфического гуморального противовирусного иммунитета, в частности, при герпесе, ЦМВ.
Поэтому уровень специфических антител в большой степени - диагностический тест, а вот причины рецидивов и эффективность для больного тех или иных иммуномодуляторов без развернутой иммунограммы определять сложно. Попался на глаза краткий, но написанный, по моему мнению, хорошим языком обзор по вирусному иммунитету. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ( В нем, в частности, упоминается механизм передачи различных типов вируса герпеса, минуя свободное, вне клеточное состояние вируса). Вопрос к участникам: почему они обсуждают и видят дальнейшие перспективы лишь в разработке новых ингибиторов (через ферменты) репродукции вирусов?
|
|
#82
13.03.2004, 17:27
|
||||
|
||||
|
Уважаемый AlexT про "Амплисенс" я все хорошо знаю. Там например брал и беру наборы для количественнной диагностики HCV методом иммунной гибридизации "HCV-монитор". Одно время общался по телефону с их главным технологом. У них есть все Вами описанное, так ведь они дилеры. Real-time это 50.000 зеленых.
Кстати неплохие тест-системы у Нижнего Новгорода, да и Вектор-Бест (хотя его ругают некоторые) тоже поднял качество, даже цитокины начали выпускать. Насчет количества комнат есть четкие рекомендации органов санэпидеминадзора, это касается ИФА и ПЦР и при лицензировании это жестко спрашивается. А дешевизна того или иного анализа это внутренее дело лаборатории. Между прочим у нас в городе раньше работал институт вирусных инфекций (благополучно ныне скончавшийся) там ПЦР была одна из первых 1996-98. И требования по деконтаминации для ПЦР весьма жесткие. А разделения по дням просто необходимо или что, кровь, моча, соскобы, ликвор вместе? А гепатиты вообще требуют особого внимания, особенно С. Отрицание необходимости серологии это мы уже проходили году эдак в 2000, когда в городе наплодилось ПЦР конторок и урологи с венерологами просто их расцеловали. Валом пошли хламидии, герпес, ит.д. А сколько народа тогда пролечили впустую. Это сейчас одумались. Начали смотреть, сертифицировать. Vladlen я по натуре плюралист и стараюсь понять любую точку зрения. Однако textbook это тоже выражение мнения ограниченного круга лиц. Я знаю одно точно, есть антиген есть и стимуляция антителогенеза (продукция антител), нет антител это либо врожденный дефект иммунитета либо ложный результат. Это азы иммунологии. V. ZAITSEV вы правы. При внутриклеточных инфекциях антитела играют слабую протективную роль -это свидетели. Основу противовирусного иммунитета составляет напряженная Т-клеточная реакция. И большую перспективу в лечении вирусных инфекций имеют цитокины. Однако мне кажется, что комбинированная терапия это самый лучший путь, что доказано на примере ВИЧ и гепатита С.
|
|
#83
15.03.2004, 17:39
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Знать азы иммунологии - несомненно хорошо, однако реальную эффективность методик тоже знать неплохо. К примеру : чувствительность большинства методик на IgG к хламидиям 95-99% (по инструкции и на стандартных панелях, что вобщем-то одно и тоже) Однако клиническая чувствительность - у женщин 50-70% хламидийных инфекций сопровождаются детекцией IgG к хламидиям (поэтому методы АНК являются предпочтительными во всем мире) Т.о. антиген есть, иммунодефицита вродженного нет, тест -система работает согласно стандартной панели, все правильно, кроме диагноза... Насколько помнится из института, клиническая иммунология и посвящена применению принципов общей на практике и что из этого получается... (а получается далеко не всегда).
|
|
#84
15.03.2004, 18:58
|
||||
|
||||
|
Вопросы корреляции определения антител к хламидиям выходят за рамки данной дискуссии. В нашей академии, я знаю по крайней мере несколько дискуссий и мнений на эту тему. И поверьте мне как клиницисту я не зацикливаюсь на каком то одном методе исследования. Примеров можно привести много (я например ни разу на практике не видел выделения антигена Chlamidia при респираторном хламидиозе в соскобе, при синдроме Рейтера мазок на ДНК из уретры бывает отрицателен и.т.д.)
Просто ДНК диагностика пока не вышла на тот уровень надежности, когда ее можно считать "золотым стандартом". Конечно, когда зарабатываешь деньги ПЦР диагностикой другие методы стараешься не замечать или принизить. Цитата:
P.S. и все же еще раз о цене 1. набор на IgM ЦМВ стоит у официального дилера 900 руб. В него входит все кроме дистиллированной воды+один набор дозаторов+наконечники без фильтра. 2. Набор для FLASH-ПЦР у "ДНК-технологии" стоит 2200 руб.+набор для выделения ДНК (что-то около 600 руб)+наконечники с фильтром (дороже чем без фильтра). А если с форезом то+ набор для детекции с аггарозой Ну не может ПЦР быть дешевле 
|
|
#85
15.03.2004, 19:30
|
||||
|
||||
|
Золотым стандартом во всем мире является культуральный метод. Все остальные методы диагностики ЦМВ заслуживают обсуждения но не являются клинически значимыми (результатам ПЦР сделанным на российских праймерах в двух комнатах верить не заставит никто). На своем опыте убедился, что чувствительность, специфичность и воспроизводимость этих тестов примерно 50%. Один мой коллега (кстати один из автором методики определения вирусной нагрузки при ВИЧ инфекции) недавно оборудовал ПЦР лабораторию для ВВС США. Стоимость оборудования плюс систем очистки и кондиционирования воды и воздуха с их монтажем составила примерно 3.5 М. Так, что говорить о дешевизне ПЦР я бы не стал. Наш госпиталь не может себе позволить такую лабораторию, хотя его годовой оборот сопоставим с российским бюджетом здравоохранения. Большинство анализов на ПЦВ (исключая хламидии, которые стали делать только совсем недавно) направляются в референтную лабораторию.
Нужно использовать культуральные методы.
|
|
#86
15.03.2004, 21:27
|
||||
|
||||
|
alex_md в целом вы правы. К сожалению культуральная диагностика в наших условиях тоже требует весьма больших затрат и еще больше площадей.
Лаборатория ПЦР в нашей академии (организация и.т.д.) финансировалась самой академией. Не скажу что суммы такие же как у вас, однако если сложить стоимость оборудования, отделки помещения (кафель под потолок), организации автономной системы вентияции и установка ламинарных боксов то сумма получается внушительная. Да и то мой шеф пробивал ее года четыре. Сертифицировали нас как баклабораторию на работу с микрооганизмами по классу патогенности, причем сотрудник прошедший сертификацию во Франции. И СЭС требовала не менее четырех комнат, причем комната детекции обязательно на определнном расстоянии от остальных. По сравнению с этим организация ИФА диагностики просто удовольствие. p.S. Проблема воспроизводимости ПЦр результатов актуальна во всем мире. По данным EASL (согласительная комиссия по заболеваниям печени в Европе) за 1999 год только треть ПЦР лабораторий дала верные результаты во всех тестах на гепатит
|
|
#87
16.03.2004, 09:36
|
|||
|
|||
|
Ну не может наш народ не переходить на личности!
Для обеспокоеных качеством организации ПЦР в нешей лаборатории сообщу: требования к организации лаборатории ПЦР на Украине такие же как и в Росиии, допуск на работу с м/о III-IV группы мы имеем , лаборатория состоит из 5 комнат , оборудованных ПЦР-боксами и ламинарным шкафом, и представьте себе , ремонт с кафелем и пластиком тоже есть... Москвичей же удивлять таким способом вообще смешно - у них в лабораториях есть и евроремонт (говорят, жизнь в Москве дороже чем в Америке). Зарабатываем мы отнюдь не только на ПЦР - еще есть ИФА, биохимия, клиника и пр. Поэтому выбор рациональной программы обследования для нас особенно актуален, ибо направления "обследования на TORCH-инфекцию" встречаются не редко. Для выбора рациональной программы же и нужно знать реальные свойства тестов, и одной инструкции к тест системе для этого недостаточно (Ну не видел я ни одной тест системы, у которой бы в инструкции была специфичность 80%. Вместе с тем стоит почитать любые новости любого производителя, где увидишь, как идеальные тест -системы становятся лучше и лучше, поневоле задумаешься...) Вопросы Alex_MD: На чем же ваш госпиталь делает ПЦР на хламидии, если лаборатории нет? Или у вас упрощенная, так, только на хламидии? Или упрощенная тоже неплохо работает, ее ведь тоже кто-то сертифицировал? По дороговизне в Америке на форуме вообще много сказано, думаете, в лаборатории что-то другое? Что рынок медоборудования и тест-систем отличается от рынка лекарств? Что-то не верится. А вирусологическая лаборатория - это проще? Требования к организации вирусологической лаборатории намного жестче тебований к ПЦР. По данным ЦНИИЭ, наборы Roch (а это мировой лидер) на гонорею дают до 20% ложноположительных результатов. Не зря в Америке по результатам ПЦР диагноз гонореи пока только предположительный. Это к вопросу о праймерах  .YuriTop (повторюсь): ...Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? ... Да где же я это пишу?? я пишу. что ОДИН дорогой анализ дешевле ДВУХ И БОЛЕЕ дешевых!
|
|
#88
16.03.2004, 14:40
|
||||
|
||||
|
Рад за Вас AlexT, хотя евроремонт для лаборатории наверное лишнее.
По поводу анализов на TORCH работайте с врачами, учите их как правильно запрашивать у лаборатории нужный результат. Мы у себя в городе требуем что бы врач конкретно писал каким методом из какой среды он что-то хочет получить. Причем тут личности?  То что вы энтузиаст своего дела и лаборатории это здорово. Посчитайте приведенный мной расклад по стоимости тест-систем и решите где дешевле. Теперь для всех докторов. посмотрел внимательно протоколы РАСПМ и хочу показать состав экспертной группы и выдержки из руководства. [IMG]
|
|
#89
16.03.2004, 19:18
|
||||
|
||||
|
Ответы для AlexT
Увидел ваше сообщение на дежурстве, даже хотел сходить в лабораторию и посмотреть конкретно, что они там делают, но было 8 новых пациентов, поэтому принимал нон-стоп с 11 вечера до 4 утра. Насчет ПЦР: ПЦР на хламидии и гонорею стали делать совсем недавно (если мне не изменяет память, то месяцев 6 назад). При этом используется какая-то комбинированная методика. ПЦР вообще очень редко используется для диагностики. Если честно, то даже не знаю когда ее применять (за исключением вирусных гепатитов и ВИЧ). В госпитале точно есть ПЦР лаборатория. В своей практике почти никогда не назначаю ПЦР. Дороговизна: Да, действительно хорошее обрудование стоит дорого и не только в Америке. Еще дороже стоят люди, которые на этом оборудовании работают. Вирусологическая лаборатория: Не знаю на сколько организация и содержание вирусологической лаборатории дороже. Праймеры: Если даже Рош грешит, то московские праймеры можно вообще не рассматривать. В одной Москве что-то около 10-15 лицензированных производителей праймеров, тогда как в Америке по моему 3 или 4.
|
|
#90
17.03.2004, 09:15
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги!
Мой вопрос адресован всем, кто часто на практике сталкивается с диагностикой ЦМВ:
Почему пишете только о диагностике ЦМВ по данным ПЦР из осадка мочи, слюны, ликвора? (по поводу последнего биоматерьала - да, согласен, информативно...) В нашей клинике мы отказались от ПЦР буккальных соскобов из-за неинформативности, (а мочевой осадок просто не использовали) и в качестве стандартного матерьала используем кровь. Диагностика ЦМВ по иммуноглобулинам на этапе родддома приемлема, а вот в отделениях инт.терапии новорожденных уже "опоздала" -- как правило пациенты уже достаточно тяжелы, и имели трансфузию препаратов крови. Вернусь к началу дискусии: #2 , сообщение Владлена -- тот клинический случай, который описываете Вы, на мой взгляд не типичен: гепатоспленомегалия в раннем дебюте встречается довольно редко, а общее состояние намного тяжелее, Апгар на 1 мин как правило ниже 6 б..
|
Линейный вид
