Открытый перелом руки. Вопросы по поводу сращения

[Golosa]

Жду ответов и комментариев. 2423

[Adonin]

замечательно, что подняли эту тему. Я правлиьно понял, что это - всвязи с обсуждением в соседнем топике огрестрела предплечья?

прочел первую и пятую страницу ( не судите строго, читать все подряд неинтересно).

Основной вывод: травматолога, имеющего стаж больше 2 лет, переубедить ни в чем невозможно.

Для меня эта история - лучший пример того, как аппараты внеочаговой фиксации на предплечье мучают больного и врачей, не позволяют даже оценить состояние перелома. До отделенных результатов дело еще не дошло, но, думаю, у нас всех будут серьезные сомнения, что конечность вернется в premorbid state , что запросто могло бы быть при погружном остеосинтезе. Для моих оппонентов - свидетельство того, что аппаратами -таки переломы предплечья можно лечить ( да что там - ими и переломы черепа-то лечить не проблема...)

Я уже писал в личку одному коллеге свою жизненную позицию. Я считаю себя ( как и все мы, впрочем), прекрасным человеком и талантливым хирургом (че уж там скромничать ) Но при этом у меня хватает ума понимать собственную профессиональную ничтожность по сравнению с авторами Кэмрбелла и Роквуд и Грина . Я в жизни не увижу и сотой части больных той патологии, которую автор определенной главы оперирует за год. И у меня нет никаких сомнений в непредвзятости автора - если завтра появятся серьезные данные, свидетельствующие о преимуществе другого метода лечения - глава будет переписана немедленно. Потому я ВСЕГДА стараюсь лечить больных так, как это пишут в книгах, а не как мне подсказывает мой гений.

Можно ли лечить предплечье аппаратом? Да кто бы сомневался! Можно ли добиться отличного результата? Крайне маловероятно. Нужно ли это делать? Мои учебники говорят - однозначно - нет. кто считает себя умнее, а также тот, кто курганским ( московским, питерским и т.д) методичкам верит больше, чем Кэмпбеллу - пусть поступает по-своему


пы зы знаю, что получилось несколько эмоционмльно. надеюсь, никто из присутствующих ничего плохого е примет на свой счет

[Sereda Andrey]

Задумчиво. Кропаю работу, в которой погружной остеосинтез при фиксации свободных васкуляризированных трансплантатов однозначно лучше АВФ. Понавыдумывал дюжину недостатков АВФ. Две дюжины преимуществ LCP, AXOS и Hand Innovations. При этом пластины Hand innovations в руках не держал. Начинаю свято верить, что они лучшие. А на самом деле там маркетинга- 80%, не меньше. Со штифтами для фиксации трансплантатов не сравнивал - всего два пациента, не группа.
За аппаратами стоят национальные традиции, замешанные на гордости, обширный опыт применения, более низкая стоимость. Расширенные показания.
За штифтами и пластинами стоит рубль (доллар, швейцарский франк). Эстетические и функциональные преимущества. Более низкий уровень инфекции? Есть ответ на этот вопрос? Пин тракт инфекция vs остеомиелит при погружном остеосинтезе?
Кто победит в этой гонке? Мне кажется, что битва титанов, при известной финподдержке, закончится превалированием штучек в полиэтиленивой упаковочке с набором инструментиков в фирменных коробочках.
А у аппарата останется достаточно узкий круг применения - первичная стабилизация и устранение дефектов. Ряд редких показаний (низведение бедра при подготовке к эндопротезированию, увеличение роста, выравнивание длинны конечностей).

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

никогда не спустится с вершин науки и доказательной медицины на нашу грешную землю – к практической медицине поближе. Но, оказывается, когда необходимо отстаивать свои практические убеждения и опыт, то и мысли – земные-грешные, всем понятные. Прямо-таки и возразить нечего, со всем согласен. Многое из

Не сразу понял, о чем речь. Уяснил (надеюсь) из следующего сообщения, адресованного д-ру pepp'у.
Никаких двойных стандартов нет.
EBM становится нужна, когда после наложения аппарата на руку хочется назначить витамин, электрофорез и т.п. Есть ли польза от аппарата - оччень хорошо видно на рентгенограмме без EBM: как дела с осью, длиной, ротацией, и т.п. То есть это материи самоочевидные, тут есть качественный по выраженности полезный эффект. Было криво - стало прямо. То есть самоочевидна причинно-следственная связь, например, между дистракцией и увеличением диастаза.

Что касается того, что в марте покормили витаминами, а в августе уменьшилась зона онемения - здесь нет никакой очевидности того, что это случилось благодаря именно мартовским витаминам. Причинно-следственную связь тут надо с большими усилиями пытаться найти - если в этой темной комнате действительно есть кошка. Или, ближе к хирургической стороне, если есть претензия, что воспалений у спиц меньше, если вместо обычных взять их с каким-то хитрым покрытием - ее без методов EBM трудно будет оправдать.

Сообщение от Golosa

говорил – если методики нет в западной топовой литературе и в PubMede, это не означает, что ее вообще не существует на Земле и она бесполезна. Эта методика, если она действительно приносит пользу, существует независимо от того, признал ее западный научный мир или

Надо всего-то уяснить ключевой нюанс - про что мы можем без рандомизированных испытаний утверждать, что "она действительно приносит пользу", а про что нет.

Если методика дает непосредственный и яркий результат, который не может быть следствием никаких других воздействий нам даже контрольная группа не нужна. Пример - исчезновение дефекта свода черепа как следствие применения метода Илизарова. Или отделение головы от тела как следствие применения гильотины.

Если эффекты наступают через недели-месяцы, могут быть обусловлены другими известными или неизвестными факторами - вперед через РКИ. Пример - восстановление активного разгибания кисти и I пальца через 6 мес. после травмы лучевого нерва как следствие введения витамина B1 и битья в бубен.

Надеюсь, удалось разъяснить недоразумение.

[Adonin]

Ка мне кажется. во всем мире штифты уже победили...

Стоимость. погуглитесь, и посмотрите, сколько стоят штифты, если их покупать в индии. Долларов 10-30 за штифт, 300-700 за набор инструмента, от 30 центов до доллара за шуруп, 6-10 долларов пластина. Россия этого не может себе позволить ? Весь развивающийся мир сидит на индусском инструменте - качество вполне удовлетворительное.
В принципе, почти все делается и в России - цены вдвое против индийских, что все равно недорого.

Остеосинтез штифтами дает остеомиелитов практически столько же, как и аппараты - вопрос уже давно не рассматривается, это был предмет дискуссий в середине девяностых

кстати, тот же EBI - раньше принадлежал страйкеру, сейчас - биомету - специализируется на аппаратах, и стоят они много дороже, чем пластины. Так что вопрос надо ставить не как "пластины дороже аппаратов", а как "американские пластины дороже русских аппаратов". Кстати, в Штатах запрещено повторное использование аппаратов - вот это уже большойц успех маркетологов

[Golosa]

Уважаемый доктор Alex! Согласен с Вами, что при непосредственном и ярком положительном эффекте не надо проводить RCT, хотя если честно сказать, то я не знаю каким образом и в каких единицах можно измерить эту непосредственность и яркость, ведь каждый изобретатель чего-то нового всегда считает свое детище самым что ни на есть непосредственно-ярким. Насчет витаминчиков – Вы же прекрасно понимаете, что какую-то свою корыстную цель я не преследую, а только по каким-то причинам пытаюсь для себя кое-что выяснить и что-то отстоять. Действительно, ни в иностранной литературе, ни в нашей я не нашел двойных слепых рандомизированных исследований, где бы была доказана эффективность этих препаратов при повреждениях нервов. Но не доказана и их неэффективность. Не надо только мне напоминать о презумпции полезности и бесполезности в науке – Вы же сами прекрасно знаете, что в науке все-таки бывают нулевые результаты и доказываются положительные и отрицательные эффекты. Так вот бесполезность витаминов и прозеринов просто по каким-то, мне неизвестным причинам, не доказана. Вот и все! Приведу одну, понравившуюся мне, цитату из исследования, посвященного решению вопроса – помогает ли редакторское рецензирование работы улучшению качества биомедицинских исследований или нет: “At present, the absence of evidence on efficacy and effectiveness cannot be interpreted as evidence of their absence”. Или :” Проведенный анализ показывает не бесполезность этих процедур ( это об использовании низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ряда внутренних болезней – примечание Golosa) , а отсутствие научно-обоснованных доказательств их пользы.”- (С.Б.Бащинский. - О необходимости научно-обоснованной медицинской практики). Да, и еще одна цитата:”Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики…..” - (Методы лечения в зеркале доказательной медицины - Н.В. Верещагин, О.Ю. Реброва). Кроме того, если по каким-то причинам действительно нет доказанной эффективности препарата-метода, то есть такое понятие, как согласованное мнение или мнение экспертов. Так вот все то, что изложено в русскоязычной литературе и российских, например, московских стандартах, я и рассматриваю как согласованное мнение. Я работаю как практический врач и не являюсь специалистом в области повреждений периферических нервов, поэтому уважаю согласованное мнение специалистов (травматологов, нейрохирургов, невропатологов и т.д.), которое изложено в русскоязычной литературе. Если кто-то докажет в рецензируемом журнале обратное ( т.е. вредность или бесполезность витаминов и т.д.), то я с удовольствием не буду “травить” больных лекарствами и сохраню деньги государству и пациенту. Пока таких работ я не встречал. Помогите мне их найти, пожалуйста.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

я не знаю каким образом и в каких единицах можно измерить эту непосредственность и яркость

Наверно, Вы и сами уже можете привести примеры по аналогии с теми, что я привел в прежнем сообщении.

Сообщение от Golosa

Действительно, ни в иностранной литературе, ни в нашей я не нашел двойных слепых рандомизированных исследований, где бы была доказана эффективность этих препаратов при повреждениях нервов. Но не доказана и их неэффективность. Не надо только мне напоминать о презумпции полезности и бесполезности в науке

Презумпция не "полезности и бесполезности", а только бесполезности. Такскть, презумпция "отсутствия чудес". И только она. Так что именно это самое и надо напомнить.

Если нет доказательств пользы сомнительного воздействия, то в текущей практике нет оснований его применять. Только в исследовательской работе - если есть предположение о пользе, надо его должным образом проверить. Если оно подтверждено - только тогда появляется основание рекомендовать его в практику.

А если ориентироваться на отсутствие доказательств бесполезности - это открывает безграничные горизонты применения всего и вся по любому надуманному предположению. Напомню, что никто не доказал бесполезность жеваных фекалий. Будем переориентировать все университеты и НИИ, чтобы доказать ее, бесполезность то бишь, при витилиго, инсульте, переломе, диабете, всей остальной МКБ?

Сообщение от Golosa

– Вы же сами прекрасно знаете, что в науке все-таки бывают нулевые результаты и доказываются положительные и отрицательные эффекты.

В медицинсой науке проверяются предположения о полезности воздействий, они отвергаются или подтверждаются. А в практике надо применять то, полезность чего подтвердили на предшествующем исследовательском этапе.

Сообщение от Golosa

Так вот бесполезность витаминов и прозеринов просто по каким-то, мне неизвестным причинам, не доказана. Вот и все!

А почему такое исключительное отношение только к витаминам-прозеринам? Может, надо полагать все, для чего нет доказательств бесполезности, потенциально полезным? И смело применять на практике. Что, вообще-то, и есть сплошь и рядом в отечественной медицине. Сюда же примыкает и всевозможная "биоэнергетика", концентраторы космической энергии, и прочие бубны - ведь их бесполезность не доказана. Следуя принятому Вами подходу, этого достаточно для широкого применения всего сомнительного в практике.

Сообщение от Golosa

“At present, the absence of evidence on efficacy and effectiveness cannot be interpreted as evidence of their absence”.

Совершенно верно. Просто можно из этого сделать разные выводы. 1. Это лишь основание предполагать, что в конкретной навозной куче есть жемчужное зерно, и надо ее разрыть - провести исследование, и померять пользу, и если она и впрямь достоверная и значимая, то будем внедрять в практику. И то, как Вы полагаете правильно:
2. Проверка предположения о пользе воздействия не нужна, смело включаем в программу государственных гарантий.

Сообщение от Golosa

Или :” Проведенный анализ показывает не бесполезность этих процедур ( это об использовании низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ряда внутренних болезней – примечание Golosa) , а отсутствие научно-обоснованных доказательств их пользы.”- (С.Б.Бащинский. - О необходимости научно-обоснованной медицинской практики).

Это означает совершенно очевидную вещь - метод должен быть отозван из практики, и возвращен на исследовательский этап. Если в результате исследований будет выявлена значимая польза - открывается дорога к практическому применению.

Сообщение от Golosa

если по каким-то причинам действительно нет доказанной эффективности препарата-метода, то есть такое понятие, как согласованное мнение или мнение экспертов. Так вот все то, что изложено в русскоязычной литературе и российских, например, московских стандартах, я и рассматриваю как согласованное мнение.

Если нужна только формальная "отмазка" - это вполне сгодится. Правда, тут следствие получается неприятное - если в "российских, например, московских стандартах" написана галиматья (что так и есть, я несколько почитал внимательно), то она там так и останется, если просто бездумно следовать такому "стандарту". Но это немножко другая проблема, хотя и связанная с обсуждаемым вопросом.

"Мнение эксперта" в отношении выбора перспективного направления дальнейшего исследования - самое то, что надо, ничего другого не придумано.

А вот насчет применения в текущей практике сомнительного воздействия - уже пора любопытствовать, на чем основано "мнение эксперта" о пользе витаминов-прозеринов.
В популярных статьях по доказательной медицине наглядно, доступно и обоснованно показано, какие рекомендации должны заслуживать доверия практического врача. В частности, см. это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На сегодня, при доступности сети, и бОльшей продвинутости новых поколений врачей в научной методологии, чем отечественных корифеев, достаточно несложно разобраться, чего стоит "согласованное мнение" отечественных гуру. И если мнения доморощенных экспертов расходятся с мировыми подходами, и обосновываются только спекулятивно, можно пользоваться усвоенными знаниями для выбора тех воздействий, обоснование пользы которых заслуживает доверия.

Сообщение от Golosa

Я работаю как практический врач и не являюсь специалистом в области повреждений периферических нервов, поэтому уважаю согласованное мнение специалистов (травматологов, нейрохирургов, невропатологов и т.д.), которое изложено в русскоязычной литературе.

То, что кто-то кем-то работает, сегодня, наверно, уже не основание безоглядно полагаться на подобные мнения. Да, если другие источники знаний недоступны, довольствуемся этим. Но, как вспомнили выше, на сегодня есть возможность опираться на мировой опыт, а не только на "русскоязычную литературу", научный уровень которой по обсуждаемому вопросу может быть ниже всякой критики. Вы же и тут пообщались, послушали доводы, отличные от прочитанного в "русскоязычной литературе".

В тех же статьях по доказательной медицине, которые Вы вспоминали, содержится немало критики в адрес отечественных дурных традиций применения воздействий, не имеющих серьезного обоснования и доказательств значимой пользы - но с поддержкой местечковых экспертов.

Так что подход "раз на русском языке написано, так тому и быть", мягко говоря, несерьезный и безответственный. То есть человек уже понимает, что, похоже, делает глупости - однако продолжает упорствовать в заблуждении, мол, ведь "изложено в русскоязычной литературе". Хотя не сегодня сказано о вреде чтения советских газет.

Сообщение от Golosa

Если кто-то докажет в рецензируемом журнале обратное ( т.е. вредность или бесполезность витаминов и т.д.), то я с удовольствием не буду

"Закрывать Америку" - избыточное требование. Еще раз - для применения в текущей практике необходимо и достаточно ориентироваться на убедительно доказанную полезность воздействия. А сомнительные воздействия оставить исследователям, пусть сначала разберутся, есть ли польза.

[Golosa]

Уважаемый доктор Alex! Со многими Вашими доводами я согласен – да, нельзя применять в традиционной официальной медицине совершенно и очевидно безумные идеи и методы, особенно, если не доказана их безопасность и эффективность современными методами исследования. Вы спрашиваете, чего я это так упорно защищаю витамины – да я защищаю свое мнение, которое расходится с мнением абсолютного большинства участников этого форума. И Вы же сами прекрасно понимаете, что в конечном итоге, если Ваши аргументы не покажутся мне убедительными, а мои аргументы не покажутся убедительными для Вас, никто не сможет нас с Вами заставить в своей практической деятельности что-то кардинально поменять. Да, меня в свое время учили в мединституте консервативно лечить повреждения периферических нервов именно так, как я здесь излагаю. Я узнавал, что и сейчас учат именно этому. Я не заканчивал зарубежных университетов, но читаю периодически как русскоязычную литературу, так и англоязычную. Так вот нигде я не нашел четкого, однозначного, стопудового утверждения, что витамины и прочее являются в крайнем случае безвредными, или, что еще хуже, опасными для человека. Я еще раз говорю, что я работаю в своей стране, у нас есть свои местные законы, которым я обязан подчиняться, какими бы они странными не были ( могу привести множество идиотских законов в различных штатах США, которые все обязаны выполнять в данной местности). Так вот по местным законам я прав, потому что я прочитал обо всем этом не в журнале “Здоровье”, а в научной официальной литературе, хотя и в русскоязычной. Препараты эти также изготовлены не на кухне или в гараже, а прошли соответствующие официальные исследования и получили соответствующие разрешения для использования в клинической практике нашей страны. Другие доводы в случае спорной ситуации местной прокуратурой не будут учитываться. Никто из местных комиссий или прокуратуры не будет разбираться в тонкостях доказательной медицины, так как детально с этими принципами знакомо лишь небольшое количество врачей в нашей стране. Еще раз повторяю – мне нужны не рассуждения, а четкий и однозначный ответ – где черным по белому написано ( русскоязычная, англоязычная, китайская, немецкая и др. медицинская официальная литература), что витамины НЕ ПОМОГАЮТ, БЕСПОЛЕЗНЫ, ВРЕДНЫ ? Я читал только про положительные свойства. Еще раз умоляю – найдите эту литературу, а то моя душа долго не выдержит в неведении! Уважаемый доктор Alex, я читал статью, которую Вы мне уже давненько предлагали для ознакомления, спасибо. Поверьте, я абсолютно НЕ ПРОТИВ принципов доказательной медицины, а даже в какой-то мере ЗА! Но я ПРОТИВ ФУНДАМЕНТАЛИЗМА и ОДНОЗНАЧНОСТИ в медицине. Я не являюсь специалистом в EBM, но даже при поверхностном знакомстве с ее принципами возникает великое множество вопросов и сомнений, и не только у меня. Даже в той же статье Двойрина указывается, что “только 9 — 15% статей в медицинских журналах содержат адекватное описание процесса рандомизации.” – так это только в статьях, описывающих рандомизированные исследования! Ну, а рекомендации, как читать медицинскую литературу и кому доверять – основной массе отечественных врачей вообще не под силу освоить. Чтобы досконально знать эту проблему, найти ошибки в статье и отвергнуть ее, как не отвечающую требованиям EBM, необходимо минимум выучить все термины из “Glossary of Terms in The Cochrane Collaboration” на 50 страницах! Все практические врачи вот сейчас так и рванули этим заниматься, бросив все на свете. Насчет “советских газет” и гуру я уже обсуждал эту тему. Исходя из этого, надо в стране закрыть все НИИ, прекратить писать диссертации, прикрыть все журналы и т.д., и, как писал доктор Середа, получать все штучки в полиэтиленовых упаковках и в фирменных коробочках “из-за оттуда”. Этого все и добивались – конкурентная битва ПРОИГРАНА! Я уже говорил, что ни в коей мере не против западной медицины, считаю, что она по разным причинам намного лучше, чем у нас, но не надо заниматься самоунижением. Надо учитывать передовой зарубежный опыт и развиваться самим. Не верю, что в стране не осталось умных голов и не появились новые и талантливые, которые умеют побеждать в жестокой конкурентной борьбе на медицинском рынке. Хотя для этих умных голов необходимы еще и огромные финансы. А без финансовой поддержки поражения неизбежны.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

никто не сможет нас с Вами заставить в своей практической деятельности что-то кардинально поменять.

А не надо никого заставлять. Действовать надо на основе знаний. Которые пополняются непрерывно.

Сообщение от Golosa

Да, меня в свое время учили в мединституте консервативно лечить повреждения периферических нервов именно так, как я здесь излагаю. Я узнавал, что и сейчас учат именно этому. Я не заканчивал зарубежных университетов, но читаю периодически как русскоязычную литературу, так и англоязычную. Так вот нигде я не нашел четкого, однозначного, стопудового утверждения, что витамины и

Вот тут опять нестыковка. Узнавали, как учат здесь. И как учат не здесь. Узнали. Зачем искать "четкие стопудовые утверждения" о вреде витаминов? Вы уже многое прочитали, знаете, что считать доказательством пользы, что нет. Применять метод, пусть заведомо трижды безвредный, при отсутствии состоятельных доказательств его пользы, о чем Вы уже знаете, прочитав не только сборники народных сказок - это в т.ч. себя не уважать как профессионала.

Сообщение от Golosa

Я еще раз говорю, что я работаю в своей стране, у нас есть свои местные законы, которым я обязан подчиняться, какими бы они странными

Мы это уже говорили, нет смысла повторяться.

Сообщение от Golosa

Еще раз повторяю – мне нужны не рассуждения, а четкий и однозначный ответ – где черным по белому написано (русскоязычная, англоязычная, китайская, немецкая и др. медицинская официальная литература), что витамины НЕ ПОМОГАЮТ, БЕСПОЛЕЗНЫ, ВРЕДНЫ? Я читал только про положительные свойства.

Не стоит себе придумывать такую зависимость. Если доводится узнать, например, что при закрытой травме лучевого нерва его функция восстанавливается спонтанно без медикаментов или других воздействий почти у 100% - то не нужно тратить время на бессмысленные поиски статьей о вреде или бесполезности в этой ситуации прозерина, витаминов, электрофореза, внутривенных лазеров etc. Жизнь коротка.

Уже достаточно собственных знаний, чтобы осознать, что на этом фоне любое балластное, т.е. безразличное воздействие, применять хотя и можно, раз это местная традиция. Но вряд ли нужно, поскольку пользу от этого никто никогда не доказывал. Потому что в то время, когда в традицию вошли витамины-прозерины, "после" еще не отличали от "вследствие" путем РКИ. Хотя статьи о бесполезности и других разных нюансах чего-то в англоязычной литературе появляются во множестве, но о том, полезность чего предполагать были куда более серьезные основания, чем витаминов-прозеринов.
Как, кстати, пресловутые банки ушли в историю - ведь еще на моей памяти применялсь повсеместно. Какую литературу об их вреде кто нашел, интересно?

Сообщение от Golosa

я абсолютно НЕ ПРОТИВ принципов доказательной медицины, а даже в какой-то мере ЗА! Но я ПРОТИВ ФУНДАМЕНТАЛИЗМА и ОДНОЗНАЧНОСТИ в медицине.

Нет, как раз за. Раз какие-то местные гуру-фундаменталисты сказали - витамины!, Вы, не интересуясь основаниями, полагаете это достаточным.
;-)

Сообщение от Golosa

Я не являюсь специалистом в EBM, но даже при поверхностном знакомстве с ее принципами возникает великое множество вопросов и сомнений, и не только у меня. Даже в той же

Ну при чем тут все это в отношении вопиюще очевидного отсутствия какого-то ни было обоснования применения витаминов, характерное для нашей местности? Для осознания этого вовсе не нужен весь глоссарий и тысячи супер-умных статей.

Сообщение от Golosa

Насчет “советских газет” и гуру я уже обсуждал эту тему. Исходя из этого, надо в стране закрыть все НИИ, прекратить писать диссертации, прикрыть все журналы и т.д.,

То есть либо "витамины-прозерины-электрофорез forever", либо "все закрыть"? Вот именно такая альтернатива?

Сообщение от Golosa

причинам намного лучше, чем у нас, но не надо заниматься самоунижением. Надо учитывать передовой зарубежный опыт и развиваться самим. Не верю, что в стране не осталось умных голов и не появились новые и талантливые,

Бездумное продолжение всякого рода муму типа "витаминов от нервов"- это и есть самоунижение в первую очередь.
А насчет умных и развития - конечно, есть куда приложить ум и силы. Вряд ли стоит их тратить на поиски доказательств бесполезности витаминов или там еще чего. Хотя во многих направлениях отечественная наука отстала навсегда, многое еще на приличном уровне или близко.

[Golosa]

Уважаемый доктор Alex! Я уже давно привык к форме изложения Ваших “аргументов” и даже отдаю этому умению должное. Причем я это говорю без задней мысли и какого-то сарказма. Не обижайтесь. Вообще-то такая форма общения, если мне не изменяет память, называется софизмом – этому даже где-то учат. Я Вам привожу факты и цитаты из научной литературы и прошу четких ответов, Вы же чрезвычайно красивыми фразами ( которые даже кто-то назвал разглагольствованием – я не прав? Не было такого? Кстати я это посчитал чрезмерно сильным и может быть даже некорректным выражением.) без фактов и аргументов переиначиваете в свою пользу, уходите в сторону, срывая аплодисменты открывшей рот публики. Прием давно известный. Насчет витаминчиков Вы меня не убедили, фактов нет. А у меня есть. Разговор по этому поводу окончен. Кстати Вы не прокомментировали фразу ”Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики…..”. Насчет ФУНДАМЕНТАЛИЗМА я имел ввиду именно то, как Вы ,допустим только мне лично ( не будем трогать другую, “продвинутую”, публику) излагаете принципы EBM – Делать надо только так, как это предусмотрено принципами EBM. А если кто против, того - к стенке, в мусорку, ретроград, безграмотный и т.д. и т.п. Так вот все обстоит несколько иначе по данным той же западной литературы. Не все “на ура” воспринимают эти принципы, хотя эту теорию чрезвычайно активно продвигают уже 35 лет. Почитайте статьи по критике этой системы. Я в своей практике давно частично использовал и сейчас использую эти принципы, как и все диссертанты в любой области медицины. Но очень гибко отношусь к очередной новой теории спасения Всего человечества – сколько их уже было и сколько еще будет! Об этом мы чуть попозже, если захотите. А пока я не убедился, как практический врач, что разработки EBM абсолютно и полностью приносят только абсолютную и полную пользу в моей практической работе, то я буду внимательнейшим образом изучать развитие этой интересной науки и делать выводы ЛИЧНО ДЛЯ СЕБЯ – ну не спаситель и не учитель я всего медицинского сообщества! Только лично для СЕБЯ! Не люблю быть миссионером и миссионеры мне не нравятся! А насчет фундаментализма для затравки я приведу лишь одну цитату:” Не все врачи считают рекомендации ценным достижением современной медицины…. ( могу цитатку еще и из зарубежной литературы – прим. Golosa). Страховые и другие финансирующие организации могут использовать рекомендации для того, чтобы сократить оплату лечения, а СОПЕРНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ГРУППЫ ВРАЧЕЙ — КАК СПОСОБ БОРЬБЫ (за влияние, источники финансирования) ( тоже могу привести цитатку и на английском языке из абсолютно другого источника – прим. Golosa). ” (В.В. Власов. Как читать медицинские статьи: Часть 6. Практические рекомендации). Вот так и борятся с инакомыслием, например, со мной. Слава богу еще на костре не сожгли, а всего-навсего удалили мои посты. Но о критике EBM поговорим потом. Уважаемый доктор Alex! Чего-то Вы испугались, когда на основании Ваших же высказываний насчет уровня отечественной медицины я предложил радикальное решение – не Америку, а российскую медицину закрыть! Неужели все-таки и в России есть такое, что “многое еще на приличном уровне или близко.” Ну-ка, ну-ка, приведите примеры, неужели и лично Вы к этому причастны? От чистого сердца радею таким резким поворотам! А то был сплошной и безысходный депресняк. Оказывается не все так плохо с отечественными гуру, как вы это представляли. Молодец! Я серьезно! Несколько слов о бубнах. Вспомните работу психиатров и психотерапевтов. Ничего не напоминают Вам их методики лечения больных? Неужели только таблетки? Есть прекрасное выражение: “Слово лечит и….”. И насчет форезов и другого “шаманства”. Это для начала, для затравки. AMERICAN SOCIETY OF HAND SURGERY – это по Вашему мнению “шаманская” организация или нет?

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

софизмом – этому даже где-то учат. Я Вам привожу факты и цитаты из научной литературы и прошу четких ответов, Вы же чрезвычайно красивыми фразами

Давайте опять разбираться. Какие факты Вы приводите, и каких ответов просите?
Как факт Вы сами пишете, что Вам не удалось обнаружить рандомизированные исследования, обосновывающие пользу витаминов-и-чего-то-там-еще для той ситуации, о которой шла речь. Казалось бы, этим можно и удовлетвориться.
"Просьба четких ответов", что витамины и прочее в этой ситуации вредны, бесполезны и т.п., как минимум избыточна. Отнюдь не моей персональной точкой зрения является то, что доказывать надо пользу, а не ее отсутствие. Да, с традиционно применявшимися воздействиями сложнее, трудно преодолеть инерцию. Но можно.

Сообщение от Golosa

Прием давно известный. Насчет витаминчиков Вы меня не убедили, фактов нет. А у меня есть.

Фактом является должным образом доказанная причинно-следственная связь воздействия и результата. Насчет чего Вы сами сообщаете, что такого рода работ обнаружить не удалось. Есть только отечественные публикации, не отвечающие современным критериям достоверности. Так что если что-то и есть, то это как раз то, за что критикуют отечественную медицину - намерение применять сомнительные воздействия, не имеющие ясных доказательств пользы.

Сообщение от Golosa

Разговор по этому поводу окончен. Кстати Вы не прокомментировали фразу ”Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики…..”.

Названные препараты как раз имеют подтверждения своей эффективности - но совсем для других ситуаций.

Сообщение от Golosa

Насчет ФУНДАМЕНТАЛИЗМА я имел ввиду именно то, как Вы ,допустим только мне лично ( не будем трогать другую, “продвинутую”, публику) излагаете принципы EBM – Делать надо только так, как это предусмотрено принципами EBM. А если кто против, того - к стенке, в мусорку, ретроград, безграмотный и т.д. и т.п.

Ну, насчет к стенке и в мусорку - это уж проблема Вашего персонального восприятия. На всякий случай прошу извинить, если что-то из мною сказанного именно так можно было воспринять. Я вполне допускаю существование разных оснований для (не)делания чего-то так или не так, пусть мне иной раз и непонятна логика, когда человек уверенно заявляет, что доказательств пользы он не нашел, но назначать будет. Может, он на проценте у аптеки, к примеру - вполне здравый интерес.

Сообщение от Golosa

Так вот все обстоит несколько иначе по данным той же западной литературы. Не все “на ура” воспринимают эти принципы, хотя эту теорию чрезвычайно активно продвигают уже 35 лет. Почитайте статьи по критике этой системы. Я в своей практике давно частично использовал и

Еще раз прошу извинить, но в силу дефицита времени, да и знаний, мне не хочется вовлекаться в общефилософскую дискуссию о месте и роли EBM в современном мире. У нас разговор был об очень узком и конкретном вопросе. И по-моему, уже сказано все, что можно было сказать. Я витамины-прозерины по названной Вами причине отсутствия доказательств их пользы, в данной ситуации давно бросил применять, и не разочаровался. Вам, при той же информированности, отчего-то представляется, что их надо продолжать.

Сообщение от Golosa

Уважаемый доктор Alex! Чего-то Вы испугались, когда на основании Ваших же высказываний насчет уровня отечественной медицины я предложил радикальное решение – не Америку, а российскую медицину закрыть! Неужели все-таки и в России есть такое, что “многое еще на приличном уровне или близко.” Ну-ка, ну-ка, приведите примеры,

Не знаю, почему речь об испуге. Ну, "российскую медицину закрыть" - это не решение, лишь риторическое высказывание, всерьез обсуждать его вряд ли можно. Информационной блокады сейчас нет, потихоньку ситуация в медицинской науке должна улучшаться. Хотя, конечно, оригинальных российских исследований, которые бы всерьез в мире признавались, пока немного. На счастье, не все требует доказательств пользы подходами EBM. Например, отечественные разработки по методу Илизарова все еще вполне на мировом уровне, хотя и там наши зарубежные коллеги местами вырвались далеко вперед.

Сообщение от Golosa

Несколько слов о бубнах. Вспомните работу психиатров и психотерапевтов. Ничего не напоминают Вам их методики лечения больных? Неужели только таблетки?

Это называется "удар по соседним клавишам". "Бестаблеточная" часть работы психиатра никакого отношения не имеет к обсуждавшейся проблеме витаминов-прозеринов и восстановлению функции нервов.

[Golosa]

Уважаемый доктор Alex! 1. Факты – это данные экспериментальных исследований иностранных авторов, цитаты из работ которых я привел в удаленном опусе, а также работы отечественных авторов, о которых Вы и слышать не хотите. Все эти работы говорят о только и только положительном ( а даже не о нулевом!!) влиянии витаминов на регенерацию нервов. В случае отсутствия рандомизированных или других менее точных исследований авторитеты в данной области ( будь то иностранцы или наши – это нигде не оговаривается!) договариваются о едином понимании вопроса – согласованное мнение! Вас не устраивает такое согласованное мнение всех специалистов из бывшего СССР. Это Ваше право верить этим специалистам ( местечковым или нет – не надо оскорблять недоверием незнакомых Вам людей и давать оценку их профессионализма) или отвергать их мнение. У меня есть такие же права. Так приводить цитаты из русскоязычных изданий или нет – ФАКТЫ из научной медицинской литературы? Думаю, что не стоит – Вы же уже обозвали галиматьей московские медицинские стандарты, где, в частности, и говорится о витаминах. Маленький пример из личной практики (своя рубашка – ближе к телу). Передо мной до 2004 года встал клинический вопрос – один из моих пациентов ( человек с Востока) из-за отсутствия функции локтевого нерва не мог соединить все пальцы “в щепотку” ( симптом Pitres-Testut ), потому не мог руками брать и есть плов – бедняга оставался голодным, и его соплеменники косо на него поглядывали. Я вот решил ему помочь и восстановить оппозицию мизинца. И как советует EBM зашел в PubMed – И НЕ НАШЕЛ не только рандомизированных исследований, но и вообще упоминания об этой проблеме. Так что, такой проблемы не существует? Либо кто-то решил, что не надо доказывать отрицательные результаты лечения, если такое вообще проводилось? А передо мной стоит живой человек! Вот я и , предположим, зашел в тупик, послушав, как Вы советуете читать литературу и относиться к доказанности, полезности, бесполезности и т.д. Я читаю литературу по-всякому: и по-новому ( как советуют апологеты EBM) и по-старому и не фанатею от новомодних веяний. Поэтому иногда и нахожу выходы и делаю для себя выводы – принимать ли АБСОЛЮТНО полностью новые схемы ЛИЧНО ДЛЯ СВОЕЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ деятельности или использовать лишь небольшое рациональное зернышко. Не люблю фундаментализма и зомбирования.
2. Я очень спокойно отношусь к Вашему неоднократному осуждению коммерческих связей аптеки и врача. К великому сожалению ни аптеки, ни другие медицинские фирмы вообще не проявляют ко мне интереса. Так вот насчет 10 процентов – медицина – это бизнес везде, в том числе и в России. Так почему – за бугром можно, а у нас – позорно? Насчет честности зарубежных хорошо оплачиваемых врачей - “US doctors still have strong ties with drug industry. Relationships between the medical profession and the drug industry are often highly visible these days, thanks to sustained attention from the medical and scientific media. Despite the critical spotlight, such relationships are almost universal among American doctors, according to a large survey. Out of 1662 respondents (1662/3167), 94% reported associations with the drug industry, usually related to free food, drink, or drug samples. Some had also received expenses for attending meetings (35%) or payments for consulting, lecturing, or enrolling patients in trials (28%). Cardiologists were significantly more likely than other hospital specialists or primary care doctors to receive payments for professional services, possibly because drug companies target doctors whose prescribing habits are likely to influence others, say the researchers”. - N Engl J Med 2007;356:1742-50. В советское время об этом бы сказали – гримасы капитализма! Но в России же, насколько я понимаю, тоже капитализм. Хотя я с Вами солидарен целиком и полностью и осуждаю такие подходы, но это реальная жизнь.
3. И я об этом же говорил – нормально развивался и развивается в России КДО, и книжка прекрасная нашего бывшего соотечественника ( очень мне понравилась картинка, которая подтверждает Ваше мнение о том, как надо обрабатывать спицы аппарата – просто прыгать в бассейн. Вот, правда, чем бассейн наполнен? Хорошо бы водкой!).
4. Я не зря задал вопрос об AMERICAN SOCIETY OF HAND SURGERY. Под ее эгидой вышла интересная книжка ( это в продолжение темы физиотерапии: лампочках, парафинах, гаданиях и т.д.) - Seiler, John Gray. Essentials of Hand Surgery, 1st Edition, 2002. Chapter 38. -“Depending on the state, occupational therapists, physical therapists, or both may deliver “treatment modalities” to hand surgery patients. These commonly include ultrasound phonophoresis, iontophoresis, transelectrical stimulation (TENS) unit, fluidotherapy, electrical stimulation, paraffin treatments, and heat contrast baths.” Следующая : Kevin D. Plancher. MASTERCASES Hand and Wrist Surgery. 2004. Глава “Cervical Root Compression”, стр. 106. “Physical therapy consists of heat and ultrasound modalities to make the patient more comfortable, cervical traction, and stretching exercises when tolerated.” R. Luchetti • P. Amadio (Eds.) Carpal Tunnel Syndrome. 2007. Стр. 261
“Iontophoresis can be applied to the scar in cases in which the patient suffers from severe hypersensibility, edema, or adhesions.” Ну, а в следующем письме я выполню и просьбу доктора Гарина, приведя данные метаанализов, но предварительно выясню, что он подразумевает под эффектом, сравнимым с эффектом плацебо – это насчет электропроцедур.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Факты – это данные экспериментальных исследований иностранных авторов, цитаты из работ которых я привел в удаленном опусе, а так же работы отечественных авторов, о которых Вы и

Так можно бесконечно толочь воду в ступе. Давайте вначале придем к единому определению термина "научный факт", в отличие от обыденного.

Сообщение от Golosa

В случае отсутствия рандомизированных или других менее точных исследований авторитеты в данной области ( будь то иностранцы или наши – это нигде не оговаривается!) договариваются о едином понимании вопроса – согласованное мнение! Вас не устраивает

Да никто никогда не пытался договариваться. Мол, в отсутствие РКИ, понимая всю ограниченность ретроспективных исследований, и существование массы факторов, способных повлиять на..., и в первую очередь естественное течение процесса к спонтанному выздоровлению, мы, авторитеты в данной области, договорились считать витамины и прочее достойными изучения для доказательства их возможного положительного влияния... Не было такой договоренности. Есть просто здешняя традиция, типа кровососных банок... И непонятно, чего так за нее цепляться в условиях доступа через сеть к огромным массивам информации .

Сообщение от Golosa

Это Ваше право верить этим специалистам (местечковым или нет – не надо оскорблять недоверием незнакомых Вам людей и давать оценку их профессионализма) или отвергать их мнение.

Вы путаете науку с религией. Не надо "верить этим специалистам". В любой публикации есть раздел "Материал и методы". Из него нужно узнать (а не поверить!), насколько корректен был дизайн исследования. Соответственно, надежны и обоснованны ли выводы авторов.

Сообщение от Golosa

У меня есть такие же права. Так приводить цитаты из русскоязычных изданий или нет – ФАКТЫ из научной медицинской литературы?

Повторяю, факт - это должным образом доказанная причинно-следственная связь воздействия и результата. Как мы уже ранее разобрались, при воздействии подобных факторов, не дающих ярких непосредственных эффектов, которые заведомо не могут быть следствием ничего другого, доказать связь можно только путем РКИ. Каковых, как Вы писали, по этому вопросу нет. Соответственно, приводить нечего.

Сообщение от Golosa

Думаю, что не стоит – Вы же уже обозвали галиматьей московские медицинские стандарты, где, в частности, и говорится о витаминах.

Увы, эта инерция по включению витаминов и прочих электрофорезов очень тяжело преодолевается. На сайте общества фармакоэкономики rspor.ru проф. Воробьев немного порассказал, каких трудов стоило избавиться от церебролизина в каком-то стандарте. Как вы говорите, "все отечественные специалисты" - так они вцепились буквально зубами, вплоть до запросов из Госдумы(!)

Сообщение от Golosa

восстановить оппозицию мизинца. И как советует EBM зашел в PubMed – И НЕ НАШЕЛ не только рандомизированных исследований, но и вообще
упоминания об этой проблеме. Так что, такой проблемы не существует?

Medline по ulnar nerve palsy находит 792 публикации, с добавлением randomized - 19.

Сообщение от Golosa

лечения, если такое вообще проводилось? А передо мной стоит живой вчеловек! Вот я и , предположим, зашел в тупик, послушав

Есть неплохие шансы на спонтанное восстановление функции без операции, если проблема обусловлена нейропраксией или аксонотмезисом. Именно на этом и произрастают мифы о пользе витаминов, магнитолазеров и прочих местных народных обрядов.

Сообщение от Golosa

ЛИЧНО ДЛЯ СВОЕЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ деятельности или использовать лишь небольшое рациональное зернышко. Не люблю фундаментализма и зомбирования.

Маниакальное стремление использовать витамины при осознании отсутствия состоятельных доказательств их пользы - наверно, как раз свидетельство "фундаментализма и зомбирования." "ЛИЧНО ДЛЯ СВОЕЙ" - это уходящий подход. Метод, воздействие либо обоснованы исследованиями, либо нет. Лечить по персональному наитию в XXI в. уже архаизм.

Сообщение от Golosa

2. Я очень спокойно отношусь к Вашему неоднократному осуждению коммерческих связей аптеки и врача. К

Этот пространный пассаж написан совершенно зря. Я привел просто один из примеров того, почему может применяться методика, не имеющая доказательств пользы. Во врачебной работе бывает всякое, есть масса причин, когда ради решения какой-то проблемы пациента, врача, учреждения и т.д. приходится имитировать лечение.

Сообщение от Golosa

3. И я об этом же говорил – нормально развивался и развивается в России КДО, и книжка прекрасная нашего

Увы, развивался, но не так уж и развивается. Наши коллеги за рубежом начинают уже тон задавать. По крайней мере, гексаподные аппараты, самая заметная новация, пришли из США и Германии.

Сообщение от Golosa

4. Я не зря задал вопрос об AMERICAN SOCIETY OF HAND SURGERY. Под ее эгидой вышла интересная книжка ( это в продолжение темы физиотерапии: лампочках, парафинах, гаданиях и т.д.) - Seiler, John Gray. Essentials of Hand Surgery, 1st Edition, 2002. Chapter 38. -“Depending on the state, occupational therapists, physical therapists, or both may deliver “treatment modalities” to hand surgery patients. These commonly include ultrasound phonophoresis, iontophoresis, transelectrical

Методы это старые, известны повсеместно, но такого заметного места, как у нас, они нигде уже не занимают. И “treatment modalities” не зря, наверно, написаны в кавычках. Так и пишут, мол, в зависимости от штата, разные шаманы могут пользовать пациентов разным шаманством...

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Если доводится узнать, например, что при закрытой травме лучевого нерва его функция восстанавливается спонтанно без медикаментов или других воздействий почти у 100%

Почти у 100% - это у скольки все-таки? У 100 или 99,9, или у 80, 70 и т.д. %? Это Вы о медицине или о математике? Я, например, не видел 100%-ного выздоровления после какого-то патологического процесса либо без лечения, либо после какого-либо лечения, включая и закрытые повреждения лучевого нерва. Что, в медицине бывают случаи 100%-ного выздоровления? В книжках – да, бывают!

Сообщение от alex2006mobile

Вы путаете науку с религией. Не надо "верить этим специалистам".

Да, действительно, кто-то из науки пытается сделать религию. Религия, так религия. Поэтому и отношение у меня к EBM, как к религии – верю или не верю. Я уже говорил, что в целом в EBM пока не верю, частично – да. А как можно верить в EBM, когда я узнаю следующее – статистикой, действительно ВСЕ можно доказать и выдать это за научный и неоспоримый ФАКТ: “… возраст опытного врача-консультанта (точнее время после окончания учебы) отрицательно коррелирует с прогнозом заболеваний, лечение которых он осуществляет или консультирует [7]. Характерно, что эти заключениям были получены с помощью основного статистического инструмента ЕВМ - мета-анализа”. - В.А.Горьков, А.В.Быков, О.С.Медведев, Дж.Харпер, Ю.Ю.Чурилин. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine). - Московский центр доказательной медицины и фармакотерапии. Вчитайтесь внимательно и сделайте выводы, можно доверять такой статистике-метаанализу и EBM в целом? Может быть я чего-то не понимаю, но из этого “научного” исследования я сделал выводы: 1. Интерн-резидент первого года обучения разбирается в медицине и оперирует во много раз лучше, чем интерн-резидент второго-третьего года обучения; 2. Интерн-резидент второго-третьего года обучения диагностирует и оперирует гораздо лучше врача, который работает 5-10 лет и т.д.( ну, а об интерне первого года и вспоминать не надо – он самый лучший диагност и оператор, ведь он только 1-2 недели назад закончил обучение в университете или колледже). 3. Врач 2-й, 1-й, высшей категории,заведующий отделением, старший научный сотрудник, доцент, профессор, академик – это уже отработанный никчемный материал – ничего не знают, не умеют, мнение их стоит ноль копеек. Итак, мой совет – всем пациентам обращаться и лечиться, в том числе и хирургическими способами, только у интернов 1 года обучения, и ни-ни – к хирургу средних лет, или к профессору – тот уже вообще маразматик! Ведь наука ДОКАЗАЛА!!! Кто уже имеет положительный опыт такого научного подхода к своему здоровью – прошу поделиться. Это один лишь маленький пример. Могу привести множество других.

Сообщение от alex2006mobile

В любой публикации есть раздел "Материал и методы". Из него нужно узнать (а не поверить!), насколько корректен был дизайн исследования. Соответственно, надежны и обоснованны ли выводы авторов.

Абсолютно с Вами согласен, но чтобы это все сделать, практическому врачу и надо знать множество терминов из глоссария, да и еще знать, что они означают и как их оценивать. А то, как и писал В.В. Двойрин, практические врачи будут безоглядно верить только тем научным трудам, где в названии работы присутствует термин “рандомизация” в качестве “магического заклинания”. А для того, чтобы все-таки детально разобраться, следует ли доверять работе или нет, врач должен понимать термины, например, такие как неконтролируемое клиническое испытание, контролируемое клиническое испытание, сопоставимость сравниваемых групп, рандомизация (“слепой отбор”), стратификационная рандомизация, "прогностическая сила", "сильный" в прогностическом отношении фактор (intention-to-treat analysis), систематическая ошибка (bias), случайность, значение р, кооперированное исследование, статистические методы, основанные на принципе построения таблиц доживания, методы Каплана — Мейера, пропорциональных рисков Кокса и другие регрессионные модели, показатели абсолютного и относительного риска; для выявления существенности различий между сопоставимыми кривыми выживаемости — тест Вилкоксона — Гехана, обобщенный показатель кси-квадрат, критерий logrank, тест на направленность прогноза – это все только лишь из статьи Двойрина В.В. КАКИЕ ПУБЛИКАЦИИ ЗАСЛУЖИВАЮТ ДОВЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА? В работе В. В. Власова “Как читать медицинские статьи: Часть 5. Испытания методов лечения и профилактики заболеваний” есть еще масса всяких нюансов и терминов. И все это необходимо ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. Поговорите с врачами поликлиник или районных больниц. Они Вам расскажут, что они думают про все это, особенно про то, “…насколько корректен был дизайн исследования”. Правда, прошу их дословные ответы не приводить на страницах форума. Не думаю, что это будут приличные слова. И это не только у нас -Annie McCluskey and Meryl Lovarini. Providing education on evidence-based practice improved knowledge but did not change behaviour: a before and after study. - Conclusion: Evidence-based practice skills and knowledge improved markedly with a targeted education intervention and outreach support. However, changes in behaviour were small, based on the frequency of searching and appraisal activities. // BMC Medical Education 2005, 5:40 doi:10.1186/1472-6920-5-40.

Сообщение от alex2006mobile

Сообщение от Golosa
Кстати Вы не прокомментировали фразу ”Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики…..”.
Названные препараты как раз имеют подтверждения своей эффективности - но совсем для других ситуаций.

Не понял. Здесь же ясно написано, что “Препараты, НЕ ПОЛУЧИВШИЕ ПОКА ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СВОЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ...” , а Вы говорите, что они ИМЕЮТ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СВОЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ. И какие это ситуации? Заинтриговали!

Сообщение от alex2006mobile

На сайте общества фармакоэкономики rspor.ru проф. Воробьев немного порассказал, каких трудов стоило избавиться от церебролизина в каком-то стандарте. Как вы говорите, "все отечественные специалисты" вцепились буквально зубами, вплоть до запросов из Госдумы(!)

Это не тот ли сайт, на котором Вам рассказали про Минюст, и где Вы долго возмущались аускультацией суставов, и наконец завели дискуссию в тупик? Спасибо профессору Воробьеву П.А., если он, основываясь на рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях, или, в крайнем случае, путем согласованного мнения официально отменил церебролизин и написал об этом в официальном рецензируемом журнале или каком-либо официальном медицинском издании. Вот этого я и добиваюсь от наших ученых мужей – официального утверждения о том, что церебролизин или другие препараты не работают, а еще хуже - вредны для человека. Все – это официально подтвержденный факт, а не расплывчатые рассуждения и умозаключения. Что написано пером, не вырубишь топором. Предельно все ясно для практического врача, а не то, что кто-то утверждал, что церебролизин нельзя применять из-за того, что он изготовлен на мясокомбинате из свинячих мозгов или еще из чего-то там.

Сообщение от alex2006mobile

Medline по ulnal nerve palsy находит 792 публикации, с добавлением randomized - 19.

Вы, по-видимому, не поняли меня. Очень ясно было сказано: “Я вот решил ему помочь и восстановить оппозицию мизинца“. О восстановлении оппозиции мизинца-5 пальца кисти при отсутствии функции локтевого нерва идет речь, а не о повреждениях локтевого нерва ВООБЩЕ. Что можете сказать по этому поводу?

Сообщение от alex2006mobile

Есть неплохие шансы на спонтанное восстановление функции без операции, если проблема обусловлена нейропраксией или аксонотмезисом. Именно на этом и произрастают мифы о пользе витаминов, магнитолазеров и прочих местных народных обрядов.

Теперь более предметно – у упомянутого мной больного функция локтевого нерва была нарушена из-за того, что он страдал невральной амиотрофией Шарко-Мари-Тута. Объясните мне, пожалуйста, каким образом без операции у этого больного восстановится функция локтевого нерва и ОППОЗИЦИЯ 5 ПАЛЬЦА?

Сообщение от alex2006mobile

Метод, воздействие либо обоснованы исследованиями, либо нет. Лечить по персональному наитию в XXI в. уже архаизм.

А неужели мои “научно-необоснованные” знания, какой-то клинический опыт и, в конце, концов, интуиция не позволят мне создать какую-то новую методику диагностики или лечения и успешно применять эти методики, несмотря на отсутствие RCT? Ну, вот по многим причинам я не могу, допустим свои, методики обработать статистически должным образом, а эффект от методик – непосредственный и яркий ( по моему мнению, конечно!). Так что – лечить мне больных по моему персональному наитию, или нет? Принципы EBM вроде бы где-то и разрешают такую практику, особенно в хирургических дисциплинах.

Сообщение от alex2006mobile

Увы, развивался, но не так уж и развивается. Наши коллеги за рубежом начинают уже тон задавать.

А я вот как-то в инете читал интервью директора какого-то НИИ, кажется Уральского НИИ травматологии, который жаловался на то, что в его институте полно всяких разработок, железяк-аппаратов, которые никак нельзя документально оформить для выпуска и широкого внедрения в практику из-за того, что нет денег на всю эту бумажную волокиту, проверки, утверждения и т.д. Ну нет денег, но мысли-то хорошие у его сотрудников есть! Есть мотивация и деньги – есть наука.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Методы это старые, известны повсеместно, но такого заметного места, как у нас, они нигде уже не занимают. И “treatment modalities” не зря, наверно, написаны в кавычках. Так и пишут, мол, в зависимости от штата, разные шаманы могут пользовать пациентов разным шаманством...

Другого ответа я и не ожидал. Я вам – цитаты из солидных иностранных книг; Вы мне – пустые фразы. И не надо скатываться до такой мелочи, как кавычки и обсасывать эти кавычки со всех сторон. Смешно, просто. Статистики по количеству физиопроцедур, отпускаемых “у нас” и “у них”, я не нашел. Помогите найти, если сможете. Да и речь не о том. Про шаманов я в этих книжках ничего не читал – приведите цитаты. И AMERICAN SOCIETY OF HAND SURGERY – это, насколько я знаю, не местечковая организация, а всештатовская и даже чуть шире. Не думаю, чтобы это общество позволило бы под своим именем( на обложке книги и большими буквами) рекламировать “шаманские” способы лечения. Очередные маргиналы, что ли? Вся Америка просто забита до краев этими невыносимыми шаманами и маргиналами! И это, как у Вас, опять не пустые слова. Я обнаружил более двухсот шаманов и шаманок в США, которые присосались к ортопедам травматологам и каждый день за большие деньги бьют в бубен, а ортопеды уши развесили и не могут призвать разошедшихся маргиналов к порядку.
“Four hundred fifty-seven physical therapists who were orthopaedic certified specialists from the Northeast/Mid-Atlantic regions of the United States were invited to participate. ( но ответили 207 шаманов – прим. Golosa). Results: According to the surveys, the respondents indicated that they were likely to use US to decrease soft tissue inflammation (eg, tendinitis, bursitis) (83.6% of the respondents), increase tissue extensibility (70.9%), enhance scar tissue remodeling (68.8%), increase soft tissue healing (52.5%), decrease pain (49.3%), and decrease soft tissue swelling (eg, edema, joint effusion) (35.1%). The respondents used US to deliver medication (phonophoresis) for soft tissue inflammation (54.1%), pain management (22.2%), and soft tissue swelling (19.8%). The study provides summary data of the most frequently chosen machine parameters for duty cycle, intensity, and frequency. Discussion and Conclusion: Ultrasound continues to be a popular adjunctive modality in orthopedic physical therapy. These findings may help researchers prioritize needs for future research on the clinical effectiveness of US”. - Rita A Wong, Britta Schumann, Rose Townsend and Crystal A Phelps. A Survey of Therapeutic Ultrasound Use by Physical Therapists Who Are Orthopaedic Certified Specialists/ - PHYS THER
Vol. 87, No. 8, August 2007, pp. 986-994. Вот и я не могу понять, чего это они, там, в Америке, так уцепились за этот ультразвук – лампочки, как лампочки, бубен, как бубен.

Сообщение от alex2006mobile

Это называется "удар по соседним клавишам". "Бестаблеточная" часть работы психиатра никакого отношения не имеет к обсуждавшейся проблеме витаминов-прозеринов и восстановлению функции нервов.

Почему опять двойные стандарты? В медицине должно все быть честно, прозрачно, научно обоснованно. Почему психиатры и психотерапевты, кстати, довольно успешно, могут лечить больных людей почти “шаманскими” методами, а мне или бедным физиотерапевтам – нельзя? Ведь и дипломы у нас одинаковые, и объект лечения один и тот же – больной человек. Обидно.
Да, и вот, как ни странно, я обнаружил опять какие-то "разрозненные" статьи, которые вроде бы подтверждают мое мнение о том, что физиотерапии - жить! Хотелось бы, чтобы с этими работами ознакомился и доктор Гарин. Он очень меня об этом просил!Но заранее хочу предупредить, авторы, например, систематических обзоров, свято выполняя рекомендации(9.7 Common errors in reaching conclusions A common mistake when there is inconclusive evidence is to confuse 'no evidence of an effect' with 'evidence of no effect'. When there is inconclusive evidence, it is wrong to claim that it shows that an intervention has ‘no effect’ or is ‘no different’ from the control intervention и т.д. и т.п.……. - Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 4.2.6, Updated September 2006), почти никогда не дают окончательных и безаппеляционных заключений и рекомендаций. Это касается как положительных, так и отрицательных результатов. Абсолютно справедливое решение.
Так вот исследования по ультразвуку.
1. Jason W. Busse, Mohit Bhandari, Abhaya V. Kulkarni,Eldon Tunks. The effect of low-intensity pulsed ultrasound therapy on time to fracture healing: a meta-analysis:”There is evidence from randomized trials that low-intensity pulsed ultrasound treatment may significantly reduce the time to fracture healing for fractures treated nonoperatively”. – CMAJ 2002;166(4):437-41.
2. Noriyuki Tsumaki,, Masaaki Kakiuchi, Jiro Sasaki, Takahiro Ochi and Hideki Yoshikawa. Low-Intensity Pulsed Ultrasound Accelerates Maturation of Callus in Patients Treated with Opening-Wedge High Tibial Osteotomy by Hemicallotasis: Conclusions: We found that low-intensity pulsed ultrasound applied during the consolidation phase of distraction osteogenesis accelerates callus maturation after opening-wedge high tibial osteotomy by hemicallotasis in elderly patients. Level of Evidence: Therapeutic study, Level I-1a (randomized controlled trial [significant difference]).// The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2004;86:2399-2405.

3. CLINTON RUBIN, MARK BOLANDER, , JOHN P. RYABY, AND MICHAEL HADJIARGYROU. Current Concepts Review. The Use of Low-Intensity Ultrasound to Accelerate the Healing of Fractures:”Double-blind, prospective, placebo-controlled clinical trials demonstrate that healing times of fresh fractures of the radius and tibia are reduced by up to 40% with the use of low-intensity ultrasound. Extensive clinical evidence demonstrates that ultrasound represents a safe, noninvasive method of accelerating the healing of fresh fractures of the tibia, the distal aspect of the radius, the scaphoid, and the metatarsals. Clinical studies indicate that ultrasound reduces the confounding effect of smoking and patient age on the fracture-healing process. Ultrasound requires a brief, twenty-minute, daily at-home treatment regimen and has no known contraindications. The effectiveness of low-intensity ultrasound has also been demonstrated in the clinical treatment of delayed unions and nonunions.”// THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY • JBJS.ORG VOLUME 83-A • NUMBER 2 • 2001 – Это о благоприятном влиянии ультразвука на сращение костей.

4. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001180. DOI: 10.1002/14651858.CD001180. Authors’ conclusions:The available evidence does suggest a possible benefit of ultrasound therapy in the healing of venous leg ulcers…..

5. Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deisroth L, Hard J, MacDermid JC. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review: “Current evidence demonstrates a significant benefit (grade B recommendations) from splinting, ultrasound, nerve gliding exercises, carpal bone mobilization, magnetic therapy, and yoga for people with CTS”. //J Hand Ther. 2004 Apr-Jun;17(2):210-28

6. O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003219. DOI: 10.1002/14651858.CD003219 Authors' conclusions: Current evidence shows significant short-term benefit from oral steroids, splinting, ultrasound, yoga and carpal bone mobilization.

7. Gerold R Ebenbichler, Karl L Resch, Peter Nicolakis, Günther F Wiesinger, Frank Uhl,
Abdel*Halim Ghanem, Veronika Fialka. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham” controlled trial. “Conclusion: Results suggest there are satisfying short to medium term effects due to ultrasound treatment in patients with mild to moderate idiopathic carpal tunnel syndrome”.//BMJ VOLUME 316 7 MARCH 1998.

8. Piravej K, Boonhong J. Effect of ultrasound thermotherapy in mild to moderate carpal tunnel syndrome. CONCLUSION: The therapeutic efficacy of low intensity ultrasound thermotherapy was satisfied for mild to moderate CTS.//J Med Assoc Thai. 2004 Sep;87 Suppl 2:S100-6.

9. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V,Milne S, JuddM,WellsG, Tugwell P, Shea B. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003787. DOI: 10.1002/14651858.CD003787. “Ultrasound alone can, however, be used on the hand to increase grip strength, and to a lesser
extent and based on borderline results, increase wrist dorsal flexion, decrease morning stiffness, reduce the number of swollen joints, and reduce the number of painful joints.”