#76
|
||||
|
||||
Цитата:
даже в цивилизованных странах всех подряд не смотрят, группы риска (курильщеги, возраст, наследственность, липиды, те кому вроде показана КАГ а вроде и нет) вэлкам. но здорового человека без факторов риска особых ради мифического отсеивания светить |
#77
|
|||
|
|||
Добавить лиц с повышенной массой тела, гиподинамией, лабильной гипертензией, дебют СД 2 типа, профессиональные спортсмены (особенно прервавшие спорт) с курящими наберется пол-страны одна из которых медленно приходит к «конечной точке»,сами не зная об этом, а для другой - уже врач, не зная, назначает бесконечные недостаточно информативные исследования. Вот и скрининг.
|
#78
|
||||
|
||||
Цитата:
Но в ту эпоху не знали вообще об идее нормогликемии - гиперглкиемия была так же естественна при диабете , как дыхание Куссмауля при диабеиеской коме - никому не приходило в голову , что ПРАКТИЧЕКИ можно обеспечить человеку околонормальгую глкиемию ( теорически сия идея витала в воздухе в исполнении ВГ Баранова , но сделать -то сие нельзя было ) - для этого должны были прийти глюкометры , новые инсулины , новая идеология обучения и пр. После того , как поняли ( DCCT) , что при первом типе сие есть благо, ВДРУГ увидели , что у лиц с первым типом снижаются и параметры собственно каридиального риска - липиды там всякий . И возникла мысль о более энергичной терапии 2 типа - не во имя борьбы с мИкроаногиопатиями - но и во имя борьбы с мАкроангиопатиями .. UKPDS доказала , что у сравнительно молодых со вторым типом можно предотвратить развитие мИкроангиопатий при целевом гликированном 7,5% - но нельза макроангиопатии и обязательно надо еще хоть давление контролировать Горячие головы подумали , что если сделать целевой уровень , нпрм , 6 , 5% - то лица с диабетом 2 типа станут бессмертными. Но выяснилось , что если взять диц с диабетом 2 типа и со стажем ( тн Legacy феномен ), то смертнотсть увеличится - или останется такой же , ка кв контроле .. Нельзя , добившись нормогликемии на пораженных продуктами конечными гликирования сосудах и при с-ме нераспознвания гипогликемии , рискуя гипогликемией просто потому , что человек на 10 шагов сделал больше , думать о том , что сделал бессмертным дядю в 80лет - забыв , какого возраста были включенные в UKPDS. Больше бонусов получили ветераны с 10-летним стажем в FIELD за счет коррекции липидов. Одним словом , на протяжении жизни 1 -го поколения врачей виток от полного игнорирования гликемии при 2 типе ( лишь бы не жаловался ) в 70-е сделала оборот до идеи - а не сделать ли нам глюкозу нормальной , и пока пришли к идее- а жавайте все- таки ставить целевые уровни гликемии реальные. В число реалий вошли - возраст , стаж диабета , перенесенные инфаркты , с-мы нераспознванивания гипогликемии , малая предполагаемая продолжительность жизни- не так и не вошли какой-то пристальный поиск скрытой ишемии и вообще коронарные риски как учитыввемая единица выбора целей гликемического контроля..
__________________
Г.А. Мельниченко |
#79
|
||||
|
||||
Извините, что надоедаю тупыми вопросами, НО расскажите, пожалуйста, как факт скрытой ишемии повлияет на цель гликемического контроля у какого-либо конкретного пациента (разделим грубо на две категории комплаентные с малым стажем и некомплаентные с большим стажем). Этот контроль будет "строже" или наоборот следует тщательно избегать гипогликемии.
|
#80
|
||||
|
||||
В теории ( прямых проспективных сравнительных нет ) следует избегать гипогликемий с большей тщательностью - и , следовательно , делать менее строгим гликемический контроль.
Условно говоря , при нормальном глазном дне на старте и гликированном 7,5 - 8 % через ближайшиме 10 лет человек не ослепнет и не получит диабетическую почку - и если ему уже 80 лет и скрытые ишемии просто украшают его холтер , нало ли биться за более жесткие показатели гликемии ? Если на старте коронарный кальций 2000 и годков 65 - спасет ли нормогликемия от инфаркта ? А вот если коронарный кальций 0, голова на плечах и стаж диабете невелик- моно и в 70 ставить жесткие цели гликемии . Хуже другое : нет проспективных с подобными стартовыми идеями - есть ретроспективный анализ неожиданных результатов совсем других идей , а коронарный кальций пока еще НИКОГДА не оценивался на старте как критерий отбора для той или иной гипогликемизирующией терапии.. А теперь я спрошу -только честно : сколько раз на дню вы , дорогие кардиологи , пишете - "консультация эндокринолога для коррекции гликемии" и чего вы ждете от бедного эндокринолога ? Только чур- чура : не экстраполировать данные ургентной ситуации на хроническое лечение
__________________
Г.А. Мельниченко |
#81
|
||||
|
||||
спасибо, познавательно! В ординатуре я ориентировалась и на целевые уровни и на переносимость этих уровней, ориентировалась тощак - 5-6, постпрандиальный - 7.5-8. На базе кардиологии кардиологи сами не занимались этим. ВОт теперь и думаю, не жестила ли я такими малыми уровнями.
С таблетками сложнее одновременно и легче, но все-таки за короткое время пребывания в стационаре не успеваешь увидеть их эффект, в отличие от инсулина. |
#82
|
||||
|
||||
Иными словами , вы требовали , как кардиолог , околонормогликемии в стационаре для кого ?
а/ ОКС , впервые выявленная гипергликемия б/ инфаркт , стентрование , 80 лет , СД 15 лет в/ то же , 60 лет , диабету 2 года И кто обучал ваших больных ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#83
|
||||
|
||||
Цитата:
ИМ - все переводились на инсулин и приходил эндокринолог каждый день (недовольный) коректировал, впервые выявленная гипергликемия как только стабилизировалась (тот же эндокринолог подбирал) сразу переводилась на отделение эндокринологии там подбирать дальше, ибо койки для новых нужны. Таким образом с СД не удавалось поработать как следует А сама я уже их лечила на базе терапии, там каждый второй больной ССЗ, и лежали по две недели хотя бы. Отправляла их в школу диабета. А так правильный ответ - В? |
#84
|
||||
|
||||
Комизм ( или трагизм ) ситуации еще вот в чем : было таоке исседвоание DIAD ( в ту эпоху , когда аспирин давали просто по факту установления д-за диабет )
И сообщило нам всем сие исследованием , что немая ишемия есть у 20 % лиц с диабетом, но если все по правилам- гликированный меньше 7-7,5 %, АД и липиды до целевых и АСПИРИН - то 5-летнее дожитие одинаково как у тех , кого скринировали и нашли немую ишемию , так и у тех , кого НЕ СКРИНИРОВАЛИ И НЕ ЗНАЛИ , а есть ли она ( хотя скринированных и обретших лечили тщательНЕЕ ) Сейчас нас отучают от привычки профилактировать инфаркт аспирном при просто факте диабета 2 типа ( напомню еще раз - диабет = эквивалент ИБС , как уверяли нас недавно ) ,,, Надо ли тогда ужесточать кардиологичекое обследвоание этих самых то ли эквивалентов , то ли самых мощных групп риска ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#85
|
||||
|
||||
Правильный ответ в -точно , и мб , как ни старнно , с хорошим мониторированием , и в хороших условиях ответ а -на ближайшую перспективу для выписки из стационара , на вот на дальнейшую перспективу - как обучаема и насколько ..И чем лечить надо будет .
__________________
Г.А. Мельниченко |
#86
|
||||
|
||||
Цитата:
Опять же не суть - эндокринолог дб тратить силы на обучение сестер , разговор о питании с диетологом, на что ей тратить силы некогда , ибо вы зовете её по сути работать наугад Но что еще хуже - если диабету много лет и добиваются целей нормогликеими в стационаре , нетрудно догадаться , что пройдя небольшое растояние от машины до дома пацинет рискует получить тяжелую гипогликемию и инфаркт - и только благосклонность судьбы нас спасает от смертей в раздевалке в больнице потому как для того , чтобюы голос ( съеденная пища ) совпадал с аккомпаниментом ( инсулин ) есть два пути - либо пациент учится оценивать ХЕ и глюкозу и варьировать дозу - либо даем миксты и фиксирвоанную диету с таблицами замены . Последнее хорошо идет в домах пеостарелых ..
__________________
Г.А. Мельниченко |
#87
|
||||
|
||||
Ну получается каридиологу-то что делать? не звать и тренироваться на кошках опасно, самому страшно, звать - недовольны эндокринологи и я понимаю их, это как когда терапефт зовет кардиолога на АГ, курсов по инсулинотерапии вроде нет, а знания очень нужны...
|
#88
|
||||
|
||||
Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо за актуальнейшую тему. Особенно для нас, видящих больных не более 72 часов. Нашими особенностями ялвяются: отмена метформинов (КВ) и частое применение медрола (профилактика аллергических реакций). Интуитивно, мы приняли точку зрения об отсутствии необходимости жесткого контроля гипергликемии в госпитальном периоде. Мы не особенно надрываемся при сахарах менее 10-ти, считая их меньшим злом, чем возможная гипогликемия. Естественно, все больные получают рекомендации по общению с эндокринологами после выписки. Правы ли мы?
Спасибо.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#89
|
||||
|
||||
Кстати говоря, а зачем все больные с инфарктом переводились на инсулин? У всех-всех прямо-таки сахара зашкаливали? Извините за склероз, так уж сразу название исследования не вспомню - но было же, что инсулинотерапия при инфаркте не улучшает прогноз.
|
#90
|
||||
|
||||
Цитата:
Я не знаю как дело обстоит в других регионах. И насколько законны такие действия, но в нашем городе, принято так: при поступлении пациента с СД в анамнезе в любое отделение (кроме эндокринологического), он потребляет в стационаре свои собственные препараты (таблетки, шприц-ручки). И если лечащий доктор (или терапевт курирующий хирургическое отделение) обнаруживает у пациента гипергликемию натощак (без конкретных цифр) пациент направляется на консультацию к эндокринологу. Сам же врач не имеет права изменять длительные назначения ПССП. (ЦРБ, где терапевт за всех специалистов - это не касается) В отделениях реанимации обходятся без эндокринологов, коррегируя актрапид по гликемии (ЕД = ммоль/л - 10) и сильно не заморачиваются. __________________________________________________ ___________ Заодно вопрос, навеянный многоуважаемым профессором: действительно ли так необходимо пациентам (естественно плановым) отменять метформин перед ЧКВ? |