Профилактическое назначение лекарств

[Dr.Vad]

На сегодняшний день полностью отсутствуют данные о том, является ли повышенный холестерин фактором риска у столетних или его повышение в таком возрасте носит некий компенсаторный механизм (наподобие повышения систолич. давления с преклонным возрастом), самый большой Юпитер включил приличное число пожилых для первичной профилактики, но самый преклонный возраст был 97 лет в момент вовлечения (с учетом 2 летнего наблюдения эти пациенты вряд ли дотянули до 100 на розувастатине).

В отсутствие клинических данных, говорящих о эффективности/безопасности данных препаратов в таком возрасте, их назначение пожалуй равносильно назначению статинов младенцам с семейной гиперхолестеринемией.

вот мнение спеца в полной версии о назначении статинов после 80-ти

Statin therapy for the octogenarian? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Так как я очень редко вижу пациентов, нуждающихся в первичной профилактике, очень заинтересовался этой темой.
Немного в сторону.
Для меня очень сложная ситуация, когда сочетание факторов риска якобы предполагает назначение комплексной антитромботической терапии.

Например.
Мужчина 75 лет, гипертония, гиперхолестенемия, курильщик.
Коронарный атеросклероз, бляшки от 40-60% во всех трех сосудах. Ишемия не верифицирована. Нагрузочный тест отрицательный.
Постоянная форма форма МА.

Какие антитромботические препараты следует назначить?

[Dr.Vad]

По поводу антитромботической терапии варфарином при МА для первичной профилактики инсульта/ТИА неплохая публикация была недавно в
Chest. 2011 Oct;140(4):918-24
Bleeding and stroke risk in a real-world prospective primary prevention cohort of patients with atrial fibrillation.
с таким результатом:
The rates of bleeding and thrombotic events during follow-up were 1.24 and 0.76 per 100 patient-years, respectively. All stroke stratification schemes correlated closely to bleeding risk. Stroke rate increased progressively from low- to moderate- to high-risk patients.

В целом число больших кровотечений на полслучая на 100 пациенто-лет превышало частоту инсультов, показывая, что даже у пациентов с повышенным риском тромбообразования риск предупреждения первичного возникновения инсультов варфарином нивелируется эксцессом кровотечений. С другой стороны, исследование показало, что риск инсульта и риск кровотечения идут нога в ногу, и похоже, что выбирая пациентов по шкале наибольшего риска по инсульту (чтоб назначить ему например тот же варфарин) автоматически пациент попадает в группу повышенного риска кровотечения (а значит ему лучше бы аспирин или комбинацию антиагрегантов), например

с индексом кровотечения 0 - число инсультов было 0.52, а кровотечений 0.95 (на 100 пациентов в год), тогда как с индексом кровотечения 3 - число инсультов было 2.2, а кровотечений 1.74;

у пациентов с низким риском инсульта (по разным шкалам) риск кровотечения был 0.3-0.4, тогда как с умеренным или высоким риском одинаково 1.2-1.3 (на 100 пациентов в год).

Гипертония была независимим фактором риска как инсульта, так и кровотечения.

[Igor73]

Сообщение от BMB

Но ведь пациенты без предшествующих серд-сосуд заболеваний и люди без таковых, но с доказанным ангиографически коронарным атеросклерозом это не одно и то же множество

Мои "пять копеек": редкий ангиографист при интактных коронарных артериях не отметит в протоколе "неровность контуров".

[AnnaLX]

Сообщение от Chevychelov

Я бы не ставил этот диагноз. Тактика зависела бы от АГ, холестерола, глюкозы.Но, КАГ сделана, атеросклероз установлен, значит надо его лечить по указанным гайдам. Не надо путать трайлы, куда отбираятся пациенты с явной ИБС и жизнь, где для установленного атеросклероза достаточно одной бессимптомной бляшки.

Мне кажется, что стандарты и доказательность диагностики в жизни ничуть не менее важны, чем стандарты и доказательность лечения.
Иначе легко впасть в фомализм.

[DrMaya]

Мужчина 75 лет, гипертония, гиперхолестенемия, курильщик.
Коронарный атеросклероз, бляшки от 40-60% во всех трех сосудах. Ишемия не верифицирована. Нагрузочный тест отрицательный.
Постоянная форма форма МА.

Ишемия не верифицирована, но бляшки более 50%. В диагнозе будет фигурировать ИБС, требующая назначения аспирина. С другой стороны, мерцание в данном случае, скорее требует назначения антикоагулянтов (3 балла по CHA2DS2-VASc).

Другой вопрос, если бы ишемия была верифицирована, была бы клиника, что потребовало бы имплантации стента и последующей терапии клопидогрелом. Тогда сроки тройной дезагрегантной терапии, приоритеты в назначении или аспирина, или клопидогрела в комбинации с варфарином; или только аспирин и клопидо, видимо, были бы вопросом для тщательного обсуждения риска и бенефита.

Есть несколько интересных статей по этому топику

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от DrMaya

В диагнозе будет фигурировать ИБС, требующая назначения аспирина.

не соглашусь только в одном: назначение аспирина (или варфарина) будет требовать наличие МА, назначение аспирина при ИБС без наличия в анамнезе перенесенного инсульта, инфаркта не является абсолютным/автоматическим показанием к назначению аспирина, а решается индивидуально в каждом конкретном случае.

[DrMaya]

распознать каждый случай является непростой задачей. Ни про одного больного, лежащего на койке, действительно, не написано. Но чем Вы тогда руководствуетесь, когда назначаете аспирин, или нет?
начальный коронарный атеросклероз, несмотря на статистику большего кол-ва острых коронарных событий именно на таких поражениях, как показывает практика не оправдывает профилактического назначения аспирина.
Те больные, которые перенесли "твердое" событие, имеют риск повторного события в 1,5-2 раза выше в среднем (в зависимости от сроков события) по популяции. Следовательно, на них стат значимая демонстрация пользы более объяснима.
С другой стороны, наличие ангиографического стеноза 50% и более, принято считать ИБС (IHD) /порог чувствительности у всех разный, диагностические тесты не обладают 100% Ч и Сп/.
Так, если мы говорим больному, что ИБС он страдает, то назначение аспирина будет в рамках вторичной профилактики. Т.е., если в случае неназначения аспирина у ранее здорового, допустим и высокого риска осложнений, при развитии у него события, это неназначение может быть оправдано, то как объяснить отсутствие аспирина в листе назначений у больного с ИБС, пусть без MACE?

[Dr.Vad]

Еще раз о том, почему пожилым людям с верифицированными атеро-бляшками, но отсутствием в анамнезе инфаркта-инсульта или его эквивалента автоматом не должен назначаться аспирин:

протективное действие аспирина (предупреждение повторных инфарктов-инсультов) было доказано только на пациентах с уже имеющимися в анамнезе первичными СС эпизодами, у людей без данных эпизодов количество предупрежденных первичных инфаркто-инсультов на аспирине нивелировалось/уравнивалось числом кровотечений;

в вышеуказанных трайлах в основном тестировались люди до 70 лет, эффективность/безопасность аспирина у пожилых неизвестна, отсюда

In December 2003, the United States Food and Drug Administration (FDA) Cardiovascular and Renal Advisory Committee voted against a labelling indication for aspirin that was based on assessment of absolute risk of coronary heart disease, for which age is the major determinant. The FDA Committee called for a trial to provide the evidence for aspirin use in individuals at moderate cardiovascular risk.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

с того же времени стали планировать проводить трайл Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

оттуда

Inclusion Criteria: Men and women 70 years of age and over...

Exclusion Criteria: A history of a diagnosed cardiovascular event

[DrMaya]

у больных старше 70, история как с ниацином, будем ждать HPS2-THRIVE

А у тех, у кого возраст молодой и средний, но значимое поражение коронарного русла?

[DrMaya]

Вы дали интересную ссылку на octogenerians and statins

From strong believers in the statin benefits:

the meta-analysis of 9 studies, consisting of 19 569 patients between 65 and 82 years of age, in addition to studies publishing data on elderly subgroups, including the 4S, CARE, LIPID, and HPS studies, the secondary-prevention subgroup in the PROSPER trial, showed that the use of statins for secondary prevention in elderly patients with documented CHD reduced all-cause mortality 22% and reduced CHD mortality 30%, nonfatal MI was reduced 26%, the need for revascularization 30%, and stroke 25%.

number needed to treat to save one patient was 28

link [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Gotto "older chronological age in and of itself should not exclude patients from receiving therapy, especially if an otherwise healthy older patient’s remaining years of life may benefit from prevention of the morbidity associated with a coronary event. statins can benefit older patients but raises questions about the optimal intensity of treatment or the best measures of benefit".

[Dr.Vad]

Сообщение от DrMaya

С другой стороны, наличие ангиографического стеноза 50% и более, принято считать ИБС (IHD) /порог чувствительности у всех разный, диагностические тесты не обладают 100% Ч и Сп/.
Так, если мы говорим больному, что ИБС он страдает, то назначение аспирина будет в рамках вторичной профилактики. Т.е., если в случае неназначения аспирина у ранее здорового, допустим и высокого риска осложнений, при развитии у него события, это неназначение может быть оправдано, то как объяснить отсутствие аспирина в листе назначений у больного с ИБС, пусть без MACE?

мы не можем назначить пациенту аспирин для вторичной профилактики (дословно - повторного развития) инсульта/инфаркта, если у него не было в анамнезе первичного. Мы не знаем, предотвращает ли аспирин прогрессирование атеро-бляшек или же образования тромба на них поверхности (механизм действия), но мы точно знаем, что, если у пациента был инфаркт миокарда или инсульт, то аспирин снижает риск возникновения повторного (заметьте: не предотвращает полностью, не останавливает атеросклероз, не вызывает регресс атеробляшек)

я не против того, что можно считать ИБС или нельзя, я против подмены понятий: напр. назначение аспирина было показано эффективным только у людей 50-70 лет с ИБС и наличием в анамнезе инфаркта-инсульта, отсюда следует вывод, что аспирин показан всем больным с ИБС от возраста 50 лет и до 100 лет

[Dr.Vad]

Уважаемая коллега доктор Майя,

documented CHD в английской интерпретации всегда эквивалентно "инфаркт/инсульт в анамнезе", а не диагноз "ИБС", написанный в истории болезни/карточке пациента,

по поводу определения первичной профилактики статинами уже указывал выше: In general, this corresponded to participants who were free from cardiovascular disease (i.e., no prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease) and diabetes.

Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от DrMaya

Gotto statins can benefit older patients but raises questions about the optimal intensity of treatment or the best measures of benefit".

механистическое экстраполирование данных трайлов от людей преклонного возраста к очень пожилым не всегда работает: например, целевые цифры САД у пожилых 150, тогда как снижение САД менее 140 вело к повышению риска развития конечных точек.

[Chevychelov]

Ninety percent of patients with coronary heart disease (CHD) have
at least 1 atherosclerotic risk factor (4). Approximately half
of all coronary deaths are not preceded by cardiac symptoms
or diagnoses (5). One aim of this guideline is to provide an
evidence-based approach to risk assessment in an effort to
lower this high burden of coronary deaths in asymptomatic
adults.

CHD has a long asymptomatic latent period, which
provides an opportunity for early preventive interventions.
Atherosclerosis begins in childhood and progresses into
adulthood due to multiple coronary risk factors such as
unfavorable levels of blood lipids, blood pressure, body
weight and body fat, smoking, diabetes, and genetic predisposition
(8–10). The lifetime risk of CHD and its various
manifestations has been calculated for the Framingham
Heart Study population at different ages.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]