Задачка для анестезиологов

[Dr. Vadim]

Сообщение от брукса

Во-первых это не ответ на заданный вопрос.
Во-вторых, как я поняла, Вы считаете, что источник кровотечения в полости рта. Уточните.
В третьих. Вскрытие флегмоны производится со стороны кожи (нада оч постараться добраться до сонной) и при повреждении лицевой вены кровотечение пришлось бы останавливать НЕ в полости рта.
В четвертых: подумайте хорошенько: пациент вышел из ТВА, рефлексы восстановлены. Вы предлагаете "расслаблять" и интубировать его с "хлюпающей" ротоглоткой? (я не настаиваю, просто интересно)
В пятых: тогда стоило бы вообще поднять тему - как правило флегмоны ЧЛО (исключая совсем серьезные и осложнения - глубокая флегмона шеи, медиастинит. Уж одной области точно) РУТИННО вскрываются под ТВА.
В шестых: давайте оставим в стороне "нравственные" вопросы. Представьте себе, что Вы работаете с плохим хирургом или плохим анестезиологом. Понятно, что не без ошибок обошлось, но не все же ошибки зависят от Вас. И вообще, отвлекитесь от схемы хирург-анестезиолог. Это же даже не "задачка для анестезиологов". Просто головоломка.
Короче ответ не принимается

Источник кровотечения в полости рта. Точка. Пандок прав в том, что Вам не должно быть дела до конкретного источника в полости рта. Если Вы владеете техникой катетеризации внутренней яремной вены, то должны знать анатомию сосудисто-нервных пучков шеи и, следовательно, помнить (вспомнить), КАК легко непреднамеренно пунктировать ВСА ввиду её неглубокого расположения. То же относится и к наружной сонной. Я не знаю как Вы лично или как в Вашей клинике, но для меня вопрос выбора методики анестезии при операциях на голове и шее никогда не стоял - это эндотрахеальный наркоз и 95% уверенности в правильности выбора я черпаю в осознании необходимости защиты дыхательных путей и только при раскладе "хороший хирург-хороший анестезиолог-небольшая операция" я позволял себе в/в наркозы с сохранением спонтанного дыхания. Локализация процесса в полости рта и ограничение открывания рта у пациента ограничивало выбор методики обеспечения проходимости дыхательных путей до фиброоптической интубации ч/з нос или превентивного наложения трахеостомы под местной анестезией. Я никогда не введу пациенту в вену преперат, потенциально способный вызвать угнетение функции дыхания, если у меня не будет уверенности в том, что после введения этого преперата функция дыхания не пострадает.
Создаётся впечатление, что Вы, задав задачку, сами не в состоянии дать компетентный ответ, при этом не принимая ответы весьма аргументированные. Вы действительно так сильно уверены в нашей неправоте?

[LANCET]

Действительно, суммируя все вышесказанное: дело хирурга выяснять откуда кровотечение, наше дело облеспечить оптимальные условия для его работы. Как говорится, хорошему хирургу нужен хороший анестезиолог, плохому - тем более. Стараемся-то ради пациента. Не знаю как у вас, но у нас подобные операции ни то что рутинно, вообще никто и не бумал под ТВА делать. Один раз стоит налететь на с. Мендельсона или аспирацию с развитием ОРДС и сразу в голове слова Secure upper airways встанут на первое место, ИМХО.
Я тут вчерась на скорой (все еще учась в ординатуре + уже работая анестезиологом не бросил пока) очень переживал что нет на бригаде (запихали на линейную) подключичного набора и комбитьюба, как на БИТах, когда ехал на "взорвалась петарда во рту". Мое-то дело кровопотерю востолнять + защита быхательных путей (и ехать быстро), а не зажимом во рту ковыряться или сонные перевязывать с ветвями.

[брукса]

Сообщение от брукса

Эт... Простите доктора, но исключительно, чтобы оживить тему... (интересная на самом деле) Такая вот, только не задачка, а загадка скорее. И не совсем анестезиологическая, но может и будет ынтересна...


Заранее приношу извинения за манеру изложения и вообще за то, что встряла, если это неинтересно.

Как будто это не я писала. Если не хотите, можете не решать, но если решили ответить - читайте внимательнее пожалуйста. Хотя моя вина в том, что Вы "переоценили" кровотечение. Ничего и близко угрожающего жизни в таком кровотечении не было. А для поддержания проходимости дыхательных путей В ЭТОМ случае достаточно уложить пациента на бок и понаблюдать его некоторое время. Основная задача анестезиолога - поддержание проходимости дыхательных путей, при этом его поле деятельности может совпасть с таковым у хирурга. Анестезиолог может и сам проводит некоторое "вмешательство" в этой области, которое может повлиять на ситуацию и ввести хирурга в замешательство (например вызвать носовое кровотечение при проведении санации ротоглотки через нос)
Короче, тема закрыта. Единственное, позволю себе прокомментировать конкретный ответ:

Сообщение от Dr. Vadim

Источник кровотечения в полости рта. Точка.

Ответ неправильный.

Могли бы и сразу сказать, что неинтересно, а не читать нотации.

[Dr. Vadim]

Не интересно совершать тактические ошибки, тем более настаивать на них. А освежить знания по анатомии всегда полезно, нотации ни при чём.
Достаточно ли положить пациента на бок? По-моему, достаточно одного раза получить аспирацию, чтобы начать думать иначе. При угнетённых защитных рефлексах с ротоглотки ( а они угнетены, не так ли, Брукса? Они не могут быть не угнетены в ближайшее время после операции) простое поворачивание пациента на бок принципиально положение не спасает. Дыхательные пути остались незащищёнными.
Парируйте.
Модератор, Ваше слово?

[брукса]

Хотите сказать, чтобы я освежила знания по анатомии ? Освежу еще не раз, не беспокойтесь. Уж от этого никуда не денусь.
С точки зрения анатомии: Под ТВА никаких манипуляций в полости рта (за исключением аспирации содержимого ротоглотки электроотсосом и удаления его же тупфером) не производилось. Было проведено вскрытие флегмоны поднижечелюстной области наружным доступом, т. е. со стороны кожи. Т. е. любое кровотечение, будь то из сонной общей, наружной, лицевой артерии и пр. было бы НЕ в полости рта, а из раны (Щас речь не о выборе, вернее не о правильности выбора анестезии, тем более при возникновении такого осложнения для ревизии раны и остановки кровотечения без ЭТН не обойтись. Никто не говорил, что действия анестезиолога были обязательно правильными)

Зачем мне что-то парировать. Я же не на поединке и не на базаре. Хорошо. Займемся правильной тактикой. Вы какую интубацию предпочитаете? Через нос или через рот.

18 месячный ребенок расколол во рту, пытаясь раскусить, елочную игрушку.Родители,недавние иммигранты из Латинскоy Америки,очистив рот ребенка от осколков,не стали обращаться к врачу.Через 10 дней ребенок поступает в ЕR с температурой 39.9,отказом от еды в последние 2 дня и жидкости в течение последних 12 часов.На латеральном снимке головы и шеи-ретрофарингеальный абсцесс,перекрывающий 2/3 ротоглотки.Хирург также подозревает наличие инородного тела б одном из бронхов и настаивает на немедленном вмешательстве-вскрытии и дрениривании абсцесса и бронхоскопии для удаления инородного тела.Многократные попытки установить в/в доступ в ER успеха не принесли...
Ваш план действий,как анестезиолога?

[Dr. Vadim]

Бруксе: при операциях на голове и шее я предпочитаю назотрахеальную интубацию. Часто приходится это делать вынужденно, так как ЭТТ в полости рта мешает хирургу. Ограничение открывания рта у пациента и предположение, что введение миорелаксантов ситуацию принципиально не улучшит тоже склоняет выбор в пользу назотрахеальной интубации и лучше с бронхоскопом и сохранённым сознанием.
Я, кстати, создавал тему по этому вопросу.

[Dr. Vadim]

Сообщение от pandoc

18 месячный ребенок расколол во рту, пытаясь раскусить, елочную игрушку.Родители,недавние иммигранты из Латинскоy Америки,очистив рот ребенка от осколков,не стали обращаться к врачу.Через 10 дней ребенок поступает в ЕR с температурой 39.9,отказом от еды в последние 2 дня и жидкости в течение последних 12 часов.На латеральном снимке головы и шеи-ретрофарингеальный абсцесс,перекрывающий 2/3 ротоглотки.Хирург также подозревает наличие инородного тела б одном из бронхов и настаивает на немедленном вмешательстве-вскрытии и дрениривании абсцесса и бронхоскопии для удаления инородного тела.Многократные попытки установить в/в доступ в ER успеха не принесли...
Ваш план действий,как анестезиолога?

Не знаю, имеет ли это значение, но всё же спрошу. Почему не удалось установить в/в катетер? Ребёнок "пухлый" или не давался просто?
Раз никто пока не ответил, начну первым собирать шишки Предлагаю произвести фиброоптическую интубацию трахеи при сохранённом спонтанном дыхании и сознании ребёнка. Оро- или назотрахеальную - вопрос Ваших предпочтений и договорённостей с оператором. Начать ингаляционную анестезию (выбор препарата также на Ваше усмотрение - закись или к/н галоид) и в условиях общей анестезии и релаксации (я всё-таки предполагаю, что ребёнок не давался делать инвазивные манипуляции) поискать вену (может быть даже центральную вену). Что касается фиксации ребёнка при фиброоптической интубации, то, по-моему, это меньшее зло по сравнению с фиксацией его при поиске вены. (Повторюсь в который раз - я предпочитаю назотрахеальную интубацию, которая весьма нетравматична и быстра в исполнении). Достаточно подержать головку ребёнка 3-5 минут.
Сразу укажу на слабое место в этих рассуждениях. Не зная размер инородного тела бронха, нельзя с уверенностью сказать, пройдёт ли оно через ЭТТ при элиминации.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Dr. Vadim

Модератор, Ваше слово?

Мир Вам, "горячие" головы !
Конечно, лучше "перебдить", чем "недобдить". И при операциях в области шеи нужно быть готовым к ранениям крупных сосудов и другим "анатомическим" неприятностям... Поэтому основное требование - надежный венозный доступ.

NB! Во время моей учебы в ординатуре был случай, произошел он в гнойном отделении больницы, являвшейся нашей базой. Типичный пациент этого отделения с "наркотическим" анамнезом и гнойником в левой надключичной области. Типичная анестезиологическая процедура: в/в анестезия - бензодиазепин+кетамин+опиат (однократное введение при пункции локтевой вены). Самостоятельное дыхание,инсуфляция кислорода через носовой катетер. Минимальное оборудование (реанимационный набор, аппарат ИВЛ), отсутствие следящей аппаратуры. Прокол скальпелем, тупое и острое расширение раны, затем профузное кровотечение из крупного сосуда, суета, а далее "момент и в море". Конечно, я немного утрирую, но случай показательный.

Все кто поддерживал мысль о защите дыхательных путей на фоне кровотечения где-то в области рото- или носоглотки - правы!
Но там был анестезиолог и ему было виднее, он видел степень кровотечения, а прямая ларингоскопия часто позволяет установить источник кровотечения. В любом случае, при необходимости он мог спокойно произвести интубацию. Он принял другое решение (по-видимому обоснованное), ему виднее.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от брукса

Займемся правильной тактикой. Вы какую интубацию предпочитаете? Через нос или через рот.

Тему уже поднимали, и по-моему не однажды, под "разными соусами".

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Dr. Vadim

Не знаю, имеет ли это значение, но всё же спрошу. Почему не удалось установить в/в катетер? Ребёнок "пухлый" или не давался просто?
Раз никто пока не ответил, начну первым собирать шишки Предлагаю произвести фиброоптическую интубацию трахеи при сохранённом спонтанном дыхании и сознании ребёнка. Оро- или назотрахеальную - вопрос Ваших предпочтений и договорённостей с оператором. Начать ингаляционную анестезию (выбор препарата также на Ваше усмотрение - закись или к/н галоид) и в условиях общей анестезии и релаксации (я всё-таки предполагаю, что ребёнок не давался делать инвазивные манипуляции) поискать вену (может быть даже центральную вену). Что касается фиксации ребёнка при фиброоптической интубации, то, по-моему, это меньшее зло по сравнению с фиксацией его при поиске вены. (Повторюсь в который раз - я предпочитаю назотрахеальную интубацию, которая весьма нетравматична и быстра в исполнении). Достаточно подержать головку ребёнка 3-5 минут.
Сразу укажу на слабое место в этих рассуждениях. Не зная размер инородного тела бронха, нельзя с уверенностью сказать, пройдёт ли оно через ЭТТ при элиминации.

Я думаю, уважаемый pandoc пояснит ситуацию с веной, но начинать анестезиологичекую процедуру не имея венозного доступа - это сомнительно .

Сообщение от Dr. Makhotin

Я думаю, уважаемый pandoc пояснит ситуацию с веной, но начинать анестезиологичекую процедуру не имея венозного доступа - это сомнительно .

Вену,несмотря на все усилия и опыт персонала найти не удается.Ребенок кричит,никого к себе не подпускает,особенно после некоторого снижения температуры (до 38.5) с помощью 40 мг/кг per rectum.Частота дыхания 60,SPO2 92% (воздух),ЧСС 180.Хирург настаивает на вскрытии абсцесса сначала,а затем на бронхоскопии прямым бронхоскопом для удаления инородного тела.Ребенок в операционной,плачет после расставания с родителями 1 мин назад...Fiberoptic scope в операционной.

[брукса]

А можно мне еще шишек на голову? Опять заранее приношу за усе извинения, тем более, что детства вообще боюсь и не знаю.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса производится в полости рта (вернее по задней стенке глотки). Мне кажется, что в таком случае ЭТ в случае назотрахеальной интубации помешает хирургу. Да и оротрахеальная не очень желательна. (ковыряющиеся во рту хирурги могут чем-нить случайна навредить, и неплохо бы дать им свободу для проведения ревизии или остановки кровотечения если придется...)
Поэтому если позволите - почти то, что предложил Dr. Vadim - начать ингалляционную анестезию маской, не глубокую, чтобы катетеризировать ЦВ. А потом бы трахеостомию, возможно предварительна заинтубировав для надежности... В случаях, когда возможно распространения воспалительного процесса ниже, на клетчаточные пространства шеи и т. д., что возможно в последующем, стоит, мне кажется, наложить трахеостому.
Теперь можете ругать. У Вас хорошо получается. Всегда позорюсь, но удержаться не могу.

[Dr. Vadim]

Да ладно, блин, чего сразу ругать-то? Конструктивная критика и только
Я сам не в в восторге от нахождения трубки в непосредственной близости от гнойного очага. В общем так. Вену в сознании этому карапузу точно не поставить (Pandoc описал этот ужас), поэтому только под наркозом. Как вести наркоз? Только с надёжным прикрытием дыхательных путей. Как защитить дыхательные пути? Какой-то трубкой в трахее и манжетой (ЭТТ или трахеостома). Как эту трубку засунуть в трахею? Брукса предложила вводный наркоз ингаляционным анестетиком ч/з лицевую маску. Это разумно, но нужно быть очень осторожным, потому что при расслаблении скелетной мускулатуры (и мышц языка в том числе) запавший язык перекроет оставшуюся свободную треть просвета ротоглотки. Это нормальный вариант, но нужно тогда БЫСТРО выполнить фиброоптическую интубацию трахеи, углубить наркоз и при стоящей ЭТТ произвести трахеостомию.
Единственное, что боюсь произнести - это трахеостомия 18-месячному ребёнку... С детьми работаю, но не настолько плотно и никогда у таких малышей трахеостом не видел.

[Dr. Vadim]

А, забыл спросить! А почему хирург настаивает на ригидном бронхоскопе? Фибер не с руки?