Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[ValentinaP]

Я какое то время работала параллельно в двух учреждениях со схожим контингентом: в одном из них- терапевты отменяли назначения статинов( курсовой прием или перерывы), ковырялись на уровене 10 мг симва, очень трудно было убедить пациентов принимать препарат, каждый прием лекция с графиками и тд.
В другом учреждении- кардиологи и терапевты более ЭВМ в этой теме, приходят пациенты с подобранной гипотензивной терапией, с целевыми значениями липидов-- безумно приятно. Большая часть принимает, но бывают конечно "каникулы".
Все дело в команде, общности знаний и стремлений!

Ориентируюсь на ЛПНП, назначаю почти всем( кроме выраженного (более 4-5 норм повышении трансаминаз), чаще аторва (информирую об оригинальном препарате и дженериках)- проще конечно смотивировать на дженерики.

В последний год пациенты сами спрашивали про фенофибрат- тоже стараюсь назначать только если решены остальные вопросы( ГГ, АД) или преобладает повышение триглицеридов.

[Melnichenko]

Сообщение от ValentinaP

Я
Все дело в команде, общности знаний и стремлений!

.

Именно поэтому и постулируется , что с лицами с диабетом должна рабоать КОМАНДА
Впрочем , всегда должна работать с пациентами команда врачей , да и в любом деле важна команда : трудно представить себе стройку , где строитель -травознавец с собственными идеями вместо цемента листья лопухов кладет между кирпичами, а инженер не прибегает к расчетами - потому как и учитель его на глазок землянку рыл ; и дед учителя тоже со всякими там чертежами не выпендривался

[FilippovaYulia]

О Господи. а ЭТО тут к чему? Все уже разобрали. И с 5-м пересмотром Алгоритмов сия цитата уже не в тему. Новая редакция Алгоритмов отменяет все предыдущие.

[FilippovaYulia]

Это имеет ОЧЕНЬ большое клиническое значение, о котором врачи знают. Поскольку в Вашем профиле имеется противоречие ("Специальность - терапевт; Врач - НЕТ"), будьте добры уточниться. Если Вы НЕ врач - это форум для общения ВРАЧЕЙ, и никто не будет писать клинические лекции для удовлетворения обывательского любопытства. Если Вы ВРАЧ - пожалуйста, возьмите любой учебник по кардиологии (или Рекомендации Российского общества кардиологов) - там подробнейшим образом написано, что такое СМАД, как оно интерпретируется и какое имеет клиническое значение..

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Я, как "стополог", увидел несколько несколько интересных и важных положений, касающихся синдрома диабетической стопы.
Решил поделиться этим - может быть, кому-то будет интересно мое видение этого фрагмента текста
Может быть, это заинтересует тех, кто не успел прочесть весь документ...

1. В разделе «Лечение болевой нейропатии» (про лечение другой нейропатии там не говорят) альфа-липоевая кислота не упоминается вообще :-Р
2. В лечении диабетической макроангиопатии нижних конечностей обязательной является постоянная терапия статинами и достижение целевого уровня холестерина (общий ХС <4.5 ммоль/л, ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды <1.7 мМ).
3. Написано (с. 40): «При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифиллина, спазмолитиков, актовегина нецелесообразно и неэффективно». Ниже: «Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения».
4. с.39: «Реовазография у больных с СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов»
5. с. 42: У остеоартропатии Шарко выделяют 2 стадии (острая и хроническая - как и за рубежом), а не 4, как раньше.
6. Определение СДС (с. 42): оставлено прежним («патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, создающие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы»). А жаль :-Р
7. Лечение СДС – написано довольно много (пара страниц), переписывать не буду, все – в духе Международного Соглашения по диабетической стопе.
8. Из консервативного лечения при нейро-ишемической форме СДС перечисляются холестерин-снижающие препараты (статины, фибраты), антибиотики, низкомолекулярные гепарины, аспирин, клопидогрель, препараты простагландина Е1.
9. Метод выбора для устранения ишемии – шунтирование или внутрисосудистое вмешательство.
10. «При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно» (с. 45).

[o_udovichenko]

теперь можно довести до сведения страxовыx компаний, что они могут не оплачивать актовегин и пр. :-P

[Melnichenko]

А кардиологическая часть рыхлая и непродуманная ( строго говоря , это отражает общее состояние вопроса, но надо вычленить главное )

[ELENA_VLAD]

Прежде чем работать со страховыми, нужно переделать Стандарты Минздрава. А в мозгах врачей все изменится лет через 3-5. Больные же будут биться за Берлитионы-Мильгаммы -....липены долго, жестко и, к сожалению, пока победят. Ибо сегодня девиз не "доказательная медицина" , а "доступность и отсутствие жалоб".
К кому обращаться и куда деть те множественные койки, открытые ФОМСом (с его страховыми компаниями) именно для этогопсевдолечения?

[Melnichenko]

Куда хотите- действуйте , говорите , думайте ..Или надо опять из Москвы чтоб решали ? Вы маленькая беспомощная девочка ?

Стандарты МЗ давено переделаны и ждут утверждения минюста .
Кто хочет что-то сделать - думает как , кто ищет способ ничгео не делать - придумывает отговорки .
Ни разу в жизни не назначила перечисленную продукцию - и ничего , не вяжу варежки с Ходорковским . Вас расстреляют , если не назначите актовегин ?
Вы не займете койку на акласту на день ? ИЛи на пробу с гипогликемией ?
Дайте мне койки хоть на полдня в 1 МГМУ - уж как-нибудь займу . Вы не сделаете на них школу?
Это не будет клиника одного дня ДТЗ / ЭО ? Ну думайте же ..А может , они кому-о другому ой как нужны - а Вам не койки , и шикарный класс для школ диабета , ожирения , СПКЯ...

В чем смысл утверждений
1/ не надо ничего менять
2/ а чем был плох старый алгоритм ?
3/ мы люди маленькие и ничего поменять не можем
4/ лечим , как губернатор скажет ..
5- ?

[ELENA_VLAD]

1. Менять на уровне документов, утвержденных МЗСР.
2. Нашим чиновникам - я уже писала - "Алгоритмы" не указ. Извините, их назвали "хотелками".
3. Смотря что менять. Но сосудистую помощь пациентом с СДС поменять я, например, точно не смогу. Как не смогла за год внедрить утвержденный МЭС пункции щитовидной железы и была послана с ним так далеко администрацией, что до сих пор думаю, чем же закончу это путешествие непрерывной борьбы.
4. У нас новый губер, он классный, умный и я его уважаю.
5. Успехи определяются на рабочем месте врача - почему же в Москве до сих пор не введена компьютерная выписка рецептов?
6. Я знаю только 5 пациентов, кто вводил акласту. Все врачи. Чтобы внедрить этот МЭС, в учреждении она, Акласта, должна быть приобретена. Но парентеральные формы бисфосфонатов не входят в ЖНВЛС и не могут быть закуплены.Лечить пациента приобратенным им препаратом запрещено.
7. Школа не может быть приравнена к дневному стационару, потому что пациента на школе лечат словом. Мы это уже прошли. И больничный лист на Школу выдать на самом деле нельзя - пациен трудоспособен!

[Chevychelov]

Сообщение от ELENA_VLAD

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?

Если речь идет о пациентах с СД. Всем пациентам с выявленным атеросклерозом. Всем пациентам с ЛПНП более 2,6 ммоль/л. Приверженность достаточно высока. Отменяю только при наличии побочных действий или повышении трансаминаз в 3 раза.

[Melnichenko]

1/ а на других уровнях можно ? А если МЗ вдруг не утвердит? А пока время идет ? А кто утвердил на уровне МЗ леченеие с-ма ну хоть подострого тироидита ?А на сколько всего нозологий нужно утвердить на уровне МЗ лечение? А ко писать будет , кто утверждать пойдет ?
2/ ну и что ?
3/ ну и что ? Это вы не смогли - это Вас характеризует и ваш регион
4/ см предыдущие пункты
5/ господи , ну теперь нашли виновного - раз нет компьютерной выписки рецептов в Москве , оставим степени тяжести диабета ..
6/ ну и ломайте кости
7/ тогда кранты - раз не может быть приравнена . А может тна хрен койки отдать тем кто с ними что-то сделает ?
Или раз койки некуда девать , будем писать степени тяжести ?

[o_udovichenko]

Сообщение от ELENA_VLAD

Прежде чем работать со страховыми, нужно переделать Стандарты Минздрава. А в мозгах врачей все изменится лет через 3-5. Больные же будут биться за Берлитионы-Мильгаммы -....липены долго, жестко и, к сожалению, пока победят. Ибо сегодня девиз не "доказательная медицина" , а "доступность и отсутствие жалоб".
К кому обращаться и куда деть те множественные койки, открытые ФОМСом (с его страховыми компаниями) именно для этого псевдолечения?

ИМХО, есть очень "укорененная" проблема в российской (постсоветской СНГшной) медицине.
Если современная зарубежная медицина прагматично основывается на данных ЕВМ и применяет те средства, для которых доказана эффективность, и ставит реальные цели (например, если торможение прогрессирования диабетической нейропатии доказано лишь под влиянием снижения HbA1c, то пациенту говорят об этом ЧЕСТНО и не призывают его "ложиться в стационар для прокапывания ежегодно, чтобы предотвратить гангрену". У нас же есть большое число традиционных практик лечения, основанных на ложных парадигмах ,которые в итоге выливаются в то, что значительное число рабочих часов медиков (врачей, медсестер) идет не на пользу пациенту, а часто скорее во вред (согласитесь с моей нескромной оценкой, что возможно в целом по стране - более 50%? Но точно оценить сложно, я это сказал "навскидку").

То, что доступно нам, врачам РМС:
1. Не применять в своей практике ненужные и неправильные методы лечения. Т.е., не назначать актовегин, к примеру (и море аналогичных препаратов). Иногда для этого приходится выдерживать давление зав.отделением или другого представителя администрации, чаще - напор пациента, который желает получить средство, в которое он верит, и даже купить за свои деньги (Вы не пробовали сравнить объемы продаж актовегина и акласты в Вашем регионе?).
Но это мы в общем-то научились делать. Если мы это не делаем, идем на поводу - наносим серьезный урон своей профессиональной репутации.

2. Но всем нам хочется большего: не быть единицей против массы врачей, которые работают так, как это принято в массе. Тут у кого-то возникает отчаяние, у кого-то депрессия, кто-то уходит из медицины, кто-то начинает идти в ногу с этой массой...
Я, конечно, оптимист, и вижу, что за последние 15 лет даже в этой массе произошли положительные сдвиги.
Но хочется как-то ускорить эти процессы, в частности - повысить "выполняемость" этих алгоритмов, которые в одном из первых изданий были озаглавлены "НАциональные стандарты...". Жаль, что это название исчезло.
Но надежда есть... Может быть, страховые компании могут выступить "драйвером", отказавшись, например, оплачивать поясничную симпатэктомию или выполнение РВГ. Ведь, насколько я понимаю, именно это (политика страховых компаний) заставило врачей лечить не "как Бог на душу положит", а согласно экспертным рекомендациям

[Melnichenko]

Принципиально важно просто нормлаьно работать и не придумывать немыслимые отговорки - разве Вам было прекрасно жить , пока алгоритма 5 не было ? У вас отнял кусок хлеба этот алгоритм ?
Вас презирают все в городе и никто не прислушается к Вашим словам ?
Алгоритмы призывают Вас ограбить ювелирный магазин ?
Все в городе тупицы и только Вы луч света в темном царстве ?
Прошу прощения , но Олег Удовиченко оргнаизовал прекрасную службу по диабетической стопе в округе , они с Аней подготовили и опубликовали 2 ( две ) прекрасные книги только за последний год, до этого Олег выпустил несколько книг по стопе ( и прекрасно работает еще и руками , и участник многих конгрессов )
Ваша покорная слуга тоже вроде как не на ложе из лепестков роз живет вот уже более 40 лет в эндокринологии и как-то никогда не ждала приказов МЗ , чтобы назначить инсулин .

Определитесь четче - чего вы хотите ? Что надо еще принести на блюдечке ?

[ELENA_VLAD]

К счастью, в моем ведении этих пресловутых коек дневного пребывания нет. Поэтому актовегины и пр. я не использую в лечении. Спорить с региональным Фондом не собираюсь, мне хочется еще пожить без инсульта.

У нас стандарты приказано писать краевому специалисту, а он не пишет - ждет выхода Российских.

Принимаю отчеты врачей поликлиник - пришло много молодежи, у всех сквозит явное разочарование в системе здравоохранения: приходится уговаривать лечиться, врач рассматривается прежде всего как инструмент получения льготных рецептов, "Пузырьки" в щитовидной железе рассматриаются как основная причина всех патологических симптомов. и, конечно, время на 1 пациента - 12-15 минут, это - жесть! А эта проблема в разделе "медицинское право" из всех регионов как крик!

Писала, не видя предыдущих постов. Мне "на блюдечке" нужно одно - 20 или 30 мин на больного и качественное обучение врачей на ФУВе. потому что за час своей лекции на планерке в поликлинике я им в голову могу вложить не так много, причем меня слушают всегда. Наши терапевты, которым-таки передают больных (первая причина - нехватка кадров) впервые от меня видят шприцы-ручки и картриджи.
Может, эта ссылка примитивная, но тут много того, что хочется цитировать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выход новых Алгоритмов мою жизнь, в том числе и профессиональную , пока не изменил никак. Кроме меня их в городе мало кто читал и, тем более. никто не обсуждает.