Еще одна пилюлька Hескучина

[audovichenko]

C. Первый шаг - исключить геморрагический инсульт

[Gilarov]

С, я думаю.

[Nancy]

Сообщение от papadoctor

D is definetely wrong!

Я уже поняла

Вариант С

[riltsov]

Диагноз: Тромбоэмболическая атака. Я думаю данных в пользу инсульта маловато.
Для выбора способа профилактики ТИА в будущем: B. order a carotid ultrasound study

[Aladdyn]

Я тоже склоняюсь к В. Но не очень понятна связь между тромбоэмболией мозговых артерий и ТРАНЗИТОРНОСТЬЮ ишемических атак, т.к. следствием тромбоэмболии должен быть ишемический инсульт со стойкой очаговой симптоматикой. Транзиторные атаки в данном случае могут объясняться, по-видимому, атеросклеротической окклюзией в бассейне ВСА. Тогда мерцательная аритмия и варфарин не при чём? И ещё что за гематому на МРТ позвоночника у неё нашли?

[papadoctor]

Это не гематома -это тромб (Blood clot). Да, описывается что-то транзиторное, но как то не очень похоже на RIND ( reversable ischemic neurologic deficit) , где по классике должен amaurosis fugax. Вся гнусь заключается в том, что в реале сделали бы и СТ балбошки и Допплер сонных, а тут надо выбирать что-то одно.

[riltsov]

Ошибка вышла... я имел в виду ТИА - транзиторная ишемическая атака, а написал тромбоэмболическая атака. Хотя в данном случае атаку, считаю действительно тромбоэмболической или атероэмболической по происхождению.

Когда в отпуске у пациентки разболелась шея, they did an MRI, which showed a blood clot и отменили варфарин. Этого просто быть не может, если был тромб, варфарин отменить не могли. У меня другая версия этих событий. ЯМР-томография выявила расслоение сонной артерии, именно в связи с расслоением отменили варфарин. ТИА обусловлена отрывом тромботических масс с надрыва на интиме сонной артерии. Я думаю, нет смысла начинать с КТ на этом этапе при таком незначительном неврологическом дефиците. Нужно сделать УЗИ и определиться с сонными артериями. Может быть операция нужна.

Маленький тромбоэмбол может не вызвать инсульт если он спонтанно лизируется, или восстановится коллатеральный кровоток....

[zoe_zoe]

Сообщение от yananshs

She tells you that, "they did an MRI, which showed a blood clot."

т.к. это со слов пациентки (наверняка перепутала) и учитывая отмену варфарина- очень похоже, что в самом деле выявили расслоение сонной артерии. Тогда "В".

[yananshs]

The correct answer is C. It sounds like she had an intracranial hemorrhage diagnosed while on vacation. A head CT would be the best way to confirm this diagnosis.

Loading the patient with intravenous phenytoin (choice A) would be the correct action if she were actively seizing or at very high risk for a seizure. Some of the events which she describes may have been seizures, but we are not sure and there is no indication that she is actively seizing right now. A carotid ultrasound study (choice B) would be a good test to look for the etiology of transient ischemic attacks. There is a chance that her events have been transient ischemic attacks, but the acute priority must be to rule out an intracranial hemorrhage.

Some of her events may have been seizures, but performing an electroencephalogram (choice D) is not the immediate priority.

She has a clear history of neurological events and some type of abnormality on a recent MRI. It would be incorrect to tell her that everything looks good and send her home (choice E) without a more thorough evaluation.

[papadoctor]

Сообщение от yananshs

The correct answer is C. It sounds like she had an intracranial hemorrhage diagnosed while on vacation. .

Good Lord! How you can diagnose intracranial hemorrhage during MRI of the spine.

[yananshs]

Когда делают МРТ шейного отдела позвоночника, в поле попадает довольно большой кусок мозга. Там видимо и было то, что пациентка назвала "blood clot". Тот факт, что увидев этот "blood clot" на МРТ ей посоветовали прекратить пить варфарин, позволяет заподозрить, что это была геморрагия. Мне так кажется.

[yananshs]

A 19-year-old college student comes to the clinic "to get some acne medication." He tells you that he has been using over-the-counter lotions with salicylic acid that have not been effective. He has a few open and closed comedones on his cheeks, chin, and forehead. After prescribing an appropriate therapy you look in his chart and notice that his immunization history is blank. You ask about previous immunizations and he tells you that he is up-to-date with his measles mumps rubella, tetanus, diphtheria, and polio vaccines. He remembers that he and his sister had the chicken pox virus when he was 7 years of age. He is generally very healthy, participates on the college wrestling team, and is pledging a fraternity. He admits that he drinks "quite a bit of alcohol" at fraternity "hazing events." He does not have a steady girlfriend, but is sexually active with a "few different girls." At this time you should
A. do nothing
B. order liver function tests
C. order serologic testing for varicella-zoster virus
D. recommend the hepatitis B virus vaccine
E. send HIV serologic testing

[papadoctor]

Сообщение от yananshs

Когда делают МРТ шейного отдела позвоночника, в поле попадает довольно большой кусок мозга. Там видимо и было то, что пациентка назвала "blood clot". Тот факт, что увидев этот "blood clot" на МРТ ей посоветовали прекратить пить варфарин, позволяет заподозрить, что это была геморрагия.

Is this a new standard of care for diagnosis and treatment of an intracranial hemorrhage?

[yananshs]

Нет, конечно. Может она отказалась от госпитализации и дальнейших диагностических и лечебных процедур, может она была в другой стране в отпуске. Решение задачи, мне кажется, от этого не зависит.

[Tim Vetrov]

Генерализованная VZV-инфекция, надо исключать ВИЧ-инфекцию. Стало быть, E.