Фраксипарин.

[Libman-Saks]

Сигизмунду! А Вы не пробовали НМГ другой компании? Так как порой очень могут отличаться эффект НМГ от технологии его приготовления. Сам не сталкивался, но в литературе на это обращалось внимание.

[Libman-Saks]

Ув. Михаил Юрьевич! Я о 20 000 в сутки ктому, что д-е гепарина около 4-х часов, видно имелось в виду 5000 + 5000 и тд. каждые 4-5 часов. Двадцатник сразу на разрезе может быть многовато с целью профилактики.

[Участковый]

Хороший пример, Либ.

"Бабушка 70 лет, кровит. В анамнезе пару инфарктов , на бета-блокаторах ... общий наркоз"

Если эта бабушка ходит, или даже трусцой бегает по утрам, если после этой гинекологической процедуры она помчится на рынок с авоськой, то что явится показанием для применения низкомолекулярного гепарина?

Возраст? Да, если наркоз дольше 30 минут. (старше 40)

Инфаркт в молодости (в 60 лет)? Нет. острый инфаркт другое дело.

Метопролол? Нет. (почему Вы упомянули бета-блокеры?)

Общий наркоз? Да (если более получаса).

Если менее получаса, то может фраксипарин и не нужен, она ведь кровит...

Спасибо.

[Gilarov]

Ув. Либман-Сакс!
Конечно имелось в виду 5000х4 раза в день.
Сигизмунду.
Нельзя ли поподробней о фраксипарине. Мы его активно пользуем (правда не только для профилактики ТЭЛА). Да и дозы у нас немалые по 0,6 п/к 2 раза в день. И как-то ничего особо плохого сказать не могу, хотя он у нас уже года 2,5-3.

[sigizmund]

Д-р Гиляров, Ваши неплохие результаты применения Ф., видимо обусловлены тем, что применяете его ПО ПОКАЗАНИЯМ. Хоть и в бОльших (лечебных) дозах, пусть и с побочными эффектами, но в этом случае соотношение «риск применения-польза» сдвинуто в сторону последней. В нашем же случае Ф. позиционировался как средство МАССОВОЙ профилактики т-э осложнений только на основе того, что у пациентки злокачественное образование и пожилой возраст. Причем заметьте, я не подвергаю сомнению необходимость его применения в комплексе предоперационной подготовки у больных с новобразованиями брюшной полости. Здесь я наоборот, настаивал бы на его профилактическом применении, особенно у больных колоректальным раком – исходно у этой категории больных есть скрытый гиперкоагулопатический потенциал, при малейшем «толчке» переходящий в ДВС, а операции при этой патологии крайне травматичны.
Вообще тема параканкрозных коагулопатий крайне объемна и не здесь ее обсуждать.

Я хочу сказать одну только фразу: КАК СРЕДСТВО МАССОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА (как наиболее серьезного т-э осложнения) У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФРАКСИПАРИН НЕ ПРИМЕНИМ (а то и вреден!!!). Так не дают, гады! Коллеге Зайцеву: почему я считаю это происками совковой фарммафии. Потому просто, что это стиль работы МЕСТНЫХ представительств Санофи. Юркие представители ее, слоняясь по клиникам, удивляют нас чудесным средством: побочных эффектов нет, не требует никакого лабораторного контроля, осложнений тоже нет, онкозаболевания – абслютное показание к применению. Между тем даже официальные сайты фирмы очень умеряют энтузиазм юрких ребяток в отношении фраксипарина. Радостно было читать сообщение Либмана-Сакса от 11.09.02 о вызове исследователей, согласившихся на финансовую «помощь» фирмы на ковер в Этический Комитет университета. Есть, значица, еще и порядочные люди и поличиеская воля к принятию таких решений.
Кстати, других НМГ не использовали – не было необходимости.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Sigizmund!
Что стимулировало моё участие на этой дискуссии, изложил в сообщение 09-09-2002 11:08.
А западный фарм. бизнес, полагаю, Вы всё же идеализируете. Вспомните хотя причины недавнего демарша гл. редакторов ведущих мед. журналов, отказавшихся публиковать результаты многих клинических испытаний лекарств. Не думаю, что отдельные незначительные недоработки подвигли бы этих редакторов на выступление против своих потенциальных спонсоров.

Участковому -
думаю, что с Вами нельзя не согласиться. Гистероскопия и РДВ проводится под в/в наркозом, а главное, вся операция длиться не более 15 минут. Предположение Л-Сакса о спинальной анастезии предпочитаю рассматривать как экстремизм анестезиолога или забавную шутку. Хотя сам пример бабушки 70 лет и гистероскопии вполне реальный, но если с такими проблемами ей все же будет необходима морфологическая оценка состояния эндометрия, (это должны быть КАКИЕ показания к операции РДВ??) лично я предпочту для диагностики УЗИ + аспирационную биопсию (наркоз не нужен), а с целью гемостаза здесь проводить РДВ не имеет смысла. И фраксипарин (или гепарин) здесь вообще ни при чем.

[Libman-Saks]

Ув. Участковый! Не мне Вам рассказывать какие бабушки частенько попадают в операционную . И если бабушка на столе , Вы же знаете что на операции берут где-то 5-20% ( ссылку поищу позже), этого возрастного контингента уже с существующим, но ещё не диагностированным DVT . То как говорится " назвался груздем-полезай в кузов". Плюс инфаркты, а то ещё в анамнезе частенько и инсульты, что косвенно свидетельствует о гиперкоагуляционном состоянии организма в общем. И Вы не знаете, только предполагаете сколько продлится процедура , ну и другие субьективные факторы, то риск/польза пропорции на мой взгляд в сторону пользы профилактики.
Я этого коснулся из-за некоторой категоричности вопроса. Делать ли при простой процедуре как диагностическое выскабливание DVT профилактику. Как говорится -Нет! Да, но...
И Вы совершенно правы , что необходимо учитывать другие критерии.

Да, на счёт В-блокаторов. При спинальной анастезии симпато-блок. таза и ниже, вазодилятация и падает АД. Удержать АД больной может только за счёт ускорения ЧСС, но так как он на В-блокаторах, то ему это зделать тяжело.

[Libman-Saks]

Ув. Татьяна! Почему же экстремизм? Старенькие больные бабушки и дедушки очень много имеют пользы от этого вида анестезии. В/В наркоз это уже общая анестезия и есть хороший шанс, что он перестанет дышать сам, не захочет быстро просыпаться , того и смотри прийдётся интубировать.
Потом после В/B наркоза необходим 1-1.5 часа мониторинг , это денюжки.
Далее в пост. оп. периоде после В/В Вам прийдётся использовать наркотики для борьбы с болью, а бабушки и дедушки этого не любят. А спинальный блок "держит" сутки с минимумом опиоидов.
Ну и конечно если Спинальный блок, то никакого НМГ. Но если по каким-то причинам его применить нельзя, то учитывая вышесказанное ,( сегмент Участковому), нельзя постулировать что при выскабливании НМГ не имеет смысла.

[Libman-Saks]

Ув. Сигизмунд! Мне немного непонятно из Вашего сообщения, как долго Вы делаете профилактику после операции. Какая по обьёму операция. На сколько я понимаю это должны быть секторальные резекции или Вы ещё делаете тотальные мастэктомии ? Судя по серомам наверное да. Хотя при больших запущеных опухолях иногда это оправданно.

Другой вопрос. Больная на следующий день уже должна ходить, не так -ли? И если она ходит более 50-70 метров в день, то профилактика прекращается. Не случилось ли у Вас ошибки в исследовании случаев ТЭЛА, что Вы сравнивали уже ходячих на НМГ с ходячими без оного. Тогда разницы конечно не будет.
Далее на счёт именно рака груди. Trousseau's syndrome описан в большинстве солидных опухолей, в частности аденокарцином , ( то есть рак груди это "прямое попадание" не только рак толстого кишечника). Причём Кумадин не работает в этих случаях, а только гепарин или НМГ. То есть это очень что Вы сказали серьёзное заявление, так как много исследований доказывающих совершенно обратное.

Те осложнения в пост. опе. которые Вы описываете очень странные. В первую очередь я бы "грешил" на Вашу торговую фирму. Я бы взял НМГ другой компании и посмотрел будет ли подобный результат и с ним. Ну и лабораторно определил показатели коагуляции. Что-то тут не то...

Уважаемый Либман-Сакс,

Ну зачем Вы все с ног на голову? Слов нет, эпидуральная анестезия - вещь замечательная, но всему свое место. Ведь по воробьям из пушки тоже не стоит...
По мониторингу и финансам. Скажите, что треубует меньших затрат: часовое наблюдение, причем здесь нет необходимости в индивидуальной койке в реанимации и держании больной за руку (может и сестра в палате)... или эпидуральная анестезия (а времени для установки системы, кстати, тоже требуется куда больше, чем для в/в катетера). И еще, после нормальной в/в анестезии пациентки просыпаются сразу. Сразу - это через 30 секунд... И вставать могут через 2 часа.

Кто же будет назначать вообще какое-либо обезболивание и тем более наркотики после выскабливания??! Открою Вам тайну физиологии - эту манипуляцию можно делать вообще БЕЗ НАРКОЗА (и без последствий), сам процесс выскабливания вообще не причиняет боли (в матке НЕТ болевых рецепторов), а болезненным является расширение ц/к, что занимает самую малую часть этой манипуляции. Сразу скажу, что здесь никто не предлагает делать РДВ без обезболивания.
Так что если призадуматься, то НМГ при РДВ - вещь вообще абсурдная.

[Участковый]

Не обижайтесь, Либман-Сакс.

Представьте, если бы никто вокруг Вас никогда не применял эпидуральную анестезию или парацервикальный блок при РДВ, то и для Вас это бы выглядело абсурдным. Татьяна опирается на то, что видит вокруг себя. И "мониторинг" не везде понимается одинаково. Может это то оборудование, которое применяется в Вашем Университете Лисичанска (хотя Ваша эмблема намекает на другое заведение). Медсестра, держащая руку пациента тоже может быть назван мониторингом. А это несколько дешевле.

В принципе, для возникновения тромба нужны две вещи:

1. ускоренная коагуляция, что бывает у тяжело больных, после травмы или операции.

2. Неподвижность больного для образования тромба в ногах.

В каждом конкретном случае надо взвесить эти две вещи.

[sigizmund]

Либману-Саксу.
Речь с моем сообщении шла ТОЛЬКО о радикальных мастэктомиях и квадрантэктомиях- операциях средней тяжести. Практически все больные (99%) на следующий день ходят. Применение фраксипарина было одно-двухкратное ( по 0,3 мл).
Не совсем понятно, какие ошибки в исследовании случаев ТЭЛА Вы имеете в виду. Достаточно красноречива обычная патологоанатомическая статистика - количество умерших от ТЭЛА в послеоперационном периоде было одинако что с фраксипарином, что без него. Одна больная умерла от ТЭЛА на фоне приема фраксипарина. Еще раз скажу: наше исследование не было тщательно спланированным, многоцентровым и т.д. Это скорее описание серии случаев с наипростейшей статистической обработкой. Задумали мы его и пытаемся обнародовать с одной только целью ПРИВЛЕЧЬ ВНИМАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ: что в нашем случае имеют место вещи, как Вы выразились, "очень странные". Однако ж видите, не только у нас одних такое мнение, доказательство этому - сообщение, с которого эта дискуссия и началась.

А что касательно синдрома Тюссо так надо отметить, что опухоль-опухоли рознь. Концепция "раз опухоль, то гиперкоагуляция" на сегодняшней день требует если не пересмотра, так уж точно уточнения и дифференциации.

Кстати, Вы пишите - надо бы определить показатели коагуляции. Напоминаю: фраксипарин по мнению разработчиков, не требует лабораторного контроля Потом правда иногда оговариваются: только контроль числа тромбоцитов.

[V. ZAITSEV]

Приношу самые глубокие извинения за вопрос не по теме, но д-р Либман-Сакс весь такой загадочный. Что ж это за университет в достопочтенном городе Лисичанске?

[Участковый]

Сигизмунд, по каким критериям Вы выбирали кому назначался фраксипарин, а кому нет?