Ребенок 2 года. WPW + сложное нарушение ритма?

[SolarFlower]

Вот выписка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выскажите, пожалуйста, Ваши размышления по поводу нашей ситуации.
Имею ввиду диагноз и прогноз лечения. Спасибо.

[Korzun]

1. Финлепсин - это противоэпилептеческое средство, которое не применяется и не должно применяться для лечения аритмий. Это собственная выдумка данного центра. В принципе, если не лень, то можно пожаловаться на это в страховую компанию и даже в суд. А то уж больно часто они проводят подобные эксперименты на детях. Вас же не информировали под роспись о согласии на эксперимент над Вашим ребенком? И денег за участие в эксперименте с финлепсином не платили?

2. Кудесан точно не нужен, т.к. ничего не лечит.

3. Про обследование и лечение. Я бы показал ребенка другим аритмологам для получения альтернативного мнения. Ссылки я дал. В кулуарах мы по всем Вашим ЭКГ не можем однозначно согласиться, что это желудочковая тахикардия. Все обсуждающие думают о целесообразности проведения диагностического ЭФИ.

4. Даже если речь о ЖТ, то она:
а) гемодинамически не значимая,
б) неустойчивая (приступы не длительные),
эти а и б указывают на относительно благоприятный прогноз, независимо от того, что бы там не было в действительности.

5. Внимательно читайте инструкции ко всем назначаемым препаратам (даже если ребенок лежит в больнице!). Процент глупостей, ошибок в назначениях и дозах в России, к сожалению, зашкаливает. При малейших сомнениях стремитесь получить альтернативное мнение.

[SolarFlower]

Спасибо всем уважаемым врачам за участие и за Ваши, Александр Иванович, разъяснения ситуации. Будем пытаться попасть к другим специалистам.

1. Если это все же ЖТ, РЧА в таком случае поможет?

2. Как долго возможно принимать кордарон? Что помимо ТТГ нужно контролировать при его приеме? (Я уже прочитала инструкцию о его токсичности в отношении легких и печени....)

[AlexAV]

1. РЧА возможно даже если это WPW, но позднее, когда ребенок подрастет;
2. продолжительность приема кордарона определяет очно лечащий врач.

[SolarFlower]

Кроме ТТГ и холтера нужно что-то ещё контролировать на кордароне?

Узнала об уменьшении дозы у врача, сказала, что мы пьем среднетерапевтическую дозу. Уменьшать не будут. Будем делать холтер в конце недели, чтобы посмотреть что там на этой дозе. Такое ощущение, что замкнутый круг.
До НЦССХ им. А.Н.Бакулева пока не дозвонилась, наверно туда проще подъехать.

[GIZA]

Что касается дозы. Если исходить из выписки истории болезни (желудочковая тахикардия) то согласно, «Клиническим рекомендациям по оказанию помощи детям с желудочковыми тахикардиями с учетом массы тела ребенка (18 кг) : поддерживающая суточная доза Амиодарона должна составлять 5 мг/кг/сут, т.е. 90-100 мг в сутки (следовательно, она у ребенка завышена).
По поводу проведения РЧА там же указано противопоказание для детей до 3 лет (а не до 7 лет) за исключением случаев гемодинамически значимой желудочковой тахикардии или неэффективности антиаритмической терапии. 2014 PACES/HRS Expert Consensus: также указывается, что катетерная абляция у младенцев и детей ясельного возраста не рекомендуется, за исключением случаев желудочковой тахикардии, которая не может быть адекватно контролироваться антиаритмической терапией. Катетерная абляция желудочковой аритмии у детей должна быть выполнена только центрами и врачами, имеющими опыт практической работы с детским пациентом.

[Korzun]

Сообщение от GIZA

По поводу проведения РЧА там же указано противопоказание для детей до 3 лет (а не до 7 лет) за исключением случаев гемодинамически значимой желудочковой тахикардии или неэффективности антиаритмической терапии.

Что толку что в каких-то клинических рекомендациях (кстати что это за клинические рекомендации? российские? не из НИИ педиатрии часом?) написано 3, а не 7? На практике младше пяти лет берут только по жизненным показаниям - уж очень маленькое сердце и велик риск сделать полную блокаду и т.п. Это удел не записи в рекомендациях, а конкретного детского интервенционного кардиохирурга-аритмолога, который или возьмется или нет и которых в мире очень не много.

Про дозу кордарона мы уже указывали, но очные врачи тут приоритетнее нас, несмотря ни на что.
Если взвешивать риски, все-таки аритмический чуть тяжелее, чем токсический. Хотя явной угрозы жизни нет и можно было бы попробовать достичь насыщения медленнее и раньше перейти на поддерживающие дозы. В любом случае терпеть осталось не долго - Холтер после насыщения кордароном многое расставит по местам.

Плюс может у мамы получится получить в Москве консультацию в другом центре, чтобы исключить ошибки и перегибы.

[SolarFlower]

Спас ибо за информацию!

А вообще РЧА при WPW и при ЖТ отличаются сильно? Просто как я поняла со слов врача, РЧА на желудочках рискованно в маленьком возрасте, т.к. близко коронарные артерии. Из -за этого сказали вырасти как можно больше, оптимально 10 лет, не раньше. Делают только совсем в крайнем случае. Это то, что мне было сказано.
Я в общем и не настаиваю на РЧА, но вижу, что с антиаритмиками у нас тоже не получается пока. Что с ними, что без них. А сколько мы уже их выпили.

[Korzun]

Сообщение от SolarFlower

Спас ибо за информацию!

А вообще РЧА при WPW и при ЖТ отличаются сильно? Просто как я поняла со слов врача, РЧА на желудочках рискованно в маленьком возрасте, т.к. близко коронарные артерии. Из -за этого сказали вырасти как можно больше, оптимально 10 лет, не раньше. Делают только совсем в крайнем случае. Это то, что мне было сказано.
Я в общем и не настаиваю на РЧА, но вижу, что с антиаритмиками у нас тоже не получается пока. Что с ними, что без них. А сколько мы уже их выпили.

Если ЖТ из выходящего тракта (в чем есть сомнения), то РЧА чем-то похожа на РЧА при WPW. Если ЖТ очаговая или триггерная, то тут сложнее.

[SolarFlower]

Спасибо всем. Ждём холтера на кордароне и надеюсь, что он нам поможет.

[SolarFlower]

Извините, ещё вопрос:
Сейчас дочка спит, я посчитала ей пульс, еле 60 набралось. Это не очень редкий для нашего возраста? Просто я переживаю, что доза кордарона высокая, а холтер нам поставят только в четверг.

[Korzun]

Сообщение от SolarFlower

Извините, ещё вопрос:
Сейчас дочка спит, я посчитала ей пульс, еле 60 набралось. Это не очень редкий для нашего возраста? Просто я переживаю, что доза кордарона высокая, а холтер нам поставят только в четверг.

Во сне ЧСС меньше, чем при бодрствовании.
Амиодарон/кордарон является лекарством, которое урежает ритм сердца.
Чрезмерное урежение ЧСС есть показание для уменьшения дозы и даже отмены препарата.
Для возраста от 3 до 5 лет нижняя граница нормы для состояния покоя (но не во сне) - 73 удара в минуту.
Т.е. можете сказать лечащему доктору про урежение ЧСС.
И на Холтере нужно обратить на это внимание.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[GIZA]

[quote=Korzun;2337099]

Что толку что в каких-то клинических рекомендациях (кстати что это за клинические рекомендации? российские? не из НИИ педиатрии часом?) написано 3, а не 7?

2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИ-КАРДИЯМИ (ПРОЕКТ)
Рекомендации по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной (радиочастотной) абляции и имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с нарушениями ритма сердца
Это уже 2014 PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart.
Whereas in some institutions initiating a more aggressive antiarrhythmic (class III) medication for a refractory ventricular arrhythmia would be standard practice, referral for ablation of the arrhythmic substrate may be an equally appropriate option in higher- volume centers with experience in a pediatric population.
Так что возраст (при необходимости, не только фатальной) не может быть помехой, но выбор тактики лечения ЖТ особенно препаратами III класса или абляции должен решаться даже не очным врачом, который «приоритетнее нас, несмотря ни на что», а исключительно higher-volume centers with experience in a pediatric population.
Кстати, здесь же: диагностическое ЭФИ без намерения последующей аблации не рекомендуется детям с желудочковой аритмией с предполагаемым структурно нормальным сердцем.

Про дозу кордарона мы уже указывали

,
Да, действительно, указывали, но такой метод расчета дозы (¼ часть от массы тела взрослого человека) как-то вызывает недоумение.
Вот что указывает FDA :
Greater than 1 year: Initial dose: 10 to 15 mg/kg/day orally for 4 to 14 days given in 1 to 2 divided doses/day. Maintenance dose: 5 to 10 mg/kg/day orally given once a day. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SolarFlower]

Спасибо.

[Korzun]

Сообщение от GIZA

исключительно higher-volume centers with experience in a pediatric population.

Где они в Москве?