Вред доказательной медицины

[alex_md]

Не нужно обижаться на слово "статистический" как синоним неточного или ненужного. Квантовая физика как это не удивительно во вногих своих разделах тоже носит статистических характер. Ну не знаем мы, где в данный момент времени находится электрон, мы только может дать статистическую вероятность его нахождения в той или иной точке пространства-времени. И, знаете ли, квантовые физики не воспринимают этот эпитет как "ругательный".

Подведем итог:

1. Вся медицина должна быть доказательной и научной - вся без исключения!
2. Современная медицина имеет два основных подхода к получению новых знаний и уточнению старых
А. Статистический подход - проведение эпидемических, клинических и других видов исследований с последующей обработкой результатов в рамкам мета-анализов, систематических обзоров.
В. Фундаментальный подход - описание процессов, происходящих в организме в виде упрощенных моделей в том числе математических. разработка и синтез препаратов и методик лечения на основании этих моделей с последующей проверкой на животных и далее по GCP
3. Оба метода являются взаимодополняющими и не противоречат друг другу
4. Медицинские знания, носящие количественный характер, полученные в результате 2А и 2В применяются врачом для лечения конкретного пациента с учетом собственного клинического опыта, социальных, культурных, религиозных, этических и других особенностей.

[Onkolog]

Сообщение от alex_md

Не нужно обижаться на слово "статистический"

Так никто не обижается Только возникает резонный вопрос - к чему менять термин "доказательная" на термин "статистическая", если первый более верно отражает сущность? Кстати, кто-то совсем недавно написал

Сообщение от alex_md

Просто само выражение "доказательная медицина" в понимании обычного врача ассоциируется именно и большими статистическими исследованиями для выявления небольших маргинальных отличий (как вы сами сказали между достинексом и парлоделом). Это НЕПРАВИЛЬНОЕ впечатление во многом и приводит к противопоставлению клинического мышления и доказательного подхода

А термин "статистическая" это положение исправит? Т.е. ассоциация с "именно и большими статистическими исследованиями" уйдет? И появится ПРАВИЛЬНОЕ впечатление? Гы, пора к аминизин'ке на прием

Далее идет рассуждение о медицине практической (=доказательной), как виде прикладной науки и медицине экспериментальной, как виде фундаментальной науки. Только названо несколько по-другому. И все...

[Artemij Okhotin]

С последней формулировкой Alex_MD готов согласиться, только к чему менять устоявшиеся названия? Получается что весь вред доказательной медицины в ее названии. Неплохой итог.

Стоило ли тратить деньги на доказательство, не лучше ли их потратить на изобретение препарата с NNT=1 или 2 для лечения малярии? А?

Куда кидать миллионы долларов -- это личное дело MSD и Pfizer'а. Частная собственность в конце концов. А иначе это напоминает Устинова с друзьями, которые всегда ЛУЧШЕ знают, как НАДО, и спокойно распоряжаются чужой собственностью. Значит проблема карведилола и метопролола для них актуальнее, чем ВИЧ-инфекция в Африке к югу от Сахары. Бизнес есть бизнес.

Утверждать, что человеческий организм устроен более сложно или существует по другим законам мироздания удел людей определенной философской школы.

К сожалению это факт. Великие ученые бьются над нервной системой апплизии, которая состоит из пары сотен нейронов, и добиваются весьма скромных результатов. А вы говорите -- человек... Законы может быть и те же, но сложность системы несколько иная.

[V. ZAITSEV]

Алекс!
Небольшое уточнение. Сравнение с плотностью вероятности обнаружения электрона в данной точке пространства (квадрат модуля волновой функции) не совсем корректно. Для данного электрона с конкретными энергетическим параметрами - это четко определенная, расчетная (уравнение Шpедингеpа) величина, а не некоторая неопределенность, зависящая (меняющаяся) от условий эксперимента.

[YuriTop]

Ну что, можно сказать, что относительно терминологии стороны приходят к консенсусу. Однако с мнением Артемия насчет фармфирм я все же не согласен. Частная собственность есть частная собственность, но остается вопрос кто диктует "музыку". Т.е. насколько врач свободен в выборе того или иного средства терапии (даже подтвержденного исследованиями) или он превращается в статиста работающего под диктовку. Приведу пример. Один мой друг работал довольно долго в компании (название привожу т.к. он там уже не работает) Scoupe int. эта фирмочка занимается клиническими исследованиями по заказу крупных фармконтор в том числе и в России. Когда я задал ему вопрос о препарате с которым они работали (антибиотик из группы фторхинолонов) -это что, препарат лучший, чем то с чем его сравнивают? Он мне ответил- наша задача доказать, что он не хуже, а дальше фармбизнес позаботится о том чтобы он стал лучший. На рынке масса препаратов практически одинаковых, а в ординаторской у нас куча материалов, которые (рандомизировано и.т.д.) доказавают, что вот их-то препарат самый правильный.

[Melnichenko]

Дискуссия подходит к концу , но , поскольку на мои вопросы и примеры , Алекс , Вами был дан абсолютно неадекватный ответ , я вернусь к своим ответам - Вы искажаете текст писем к ВАм - это нам всем мешает .
Итак , DCCT и качество жизни ( и тесты ) .
Уважаемый Алекс ! Наверно , Вы не знаете , что русские диабетологи очень активно пользуются теми же тестами ( валидизированными для русскоязычных пациентов ) . Я не отвечала Вам про тесты - я говорила о различии в биологическом подходе врача и подходе пациента к заболеванию -требование компенсации диабета осложняет жизнь сегодня , обещая более длинную жизнь без осложнений - а качество жизни было бы прекрасным , если бы можно было ,не имея глюкометра и не рассчитывая хлебные единицы , счастливо иметь нормальный сахар -т.е. быть здоровым .
Эта проблема очень беспокоит врачей , в том числе и в нашей стране ( дисс. Е. Старостиной ) , и выход - в активном сотрудничестве врача и пациента - врач понимает не только биологическую составляющую лечения , пациент понимает не только формальные приказы врача , но и понимает , ради чего он выполняет то или иное назначение . Я уже писала про курсы Стено - могу про Ассаля и Швейцарию - слава Богу . пациент -ориентированная медицина - важная составная часть диабетологии .
НО потрясное качество жизни с бутылкой и марихуаной при сахаре 15 ммоль\л , увы , достаточно быстро сменится его ухудшением при гемофтальме- так что этот довод вобще не при чем .
И уж не обижайте норпролак и достинекс - они высокоэффективны - трубовалось узнать - они действительно имеют меньше побочных ? Они действительно более эффективны ?
Или нужно было писать a la V.Z. - а Вы позвоните , а Вы узнайте - имярек этот препарат больше нравится ....
А что касается слабых эффектов - гипрерполактинемическое бесплодие эффективно лечится парлодлом. Это сильный и явный эффект . Из этого не следует , что им должно лечиться все остальное - пришлось рандомизировать ,чтобы узнать - включать или не включать парлодел в схему лечения лиц с транзиторной гиперпролактинемий или вообще в спектр лечения лиц с идиопатическим бесплодием .
А самое главное - вот . Скажите , а когда Вам лично в практической деятельности жутко мешал рекомендации \ исследования , проведенные по приличному дизайну , когда Вам лично в работе вредил проведеный кем-то метаанализ ?
Еще очень важную вещь сказала Мария Михайловна - а мы как-то забыли и Алекс ломится в открытую дверь , говоря , что не нужно доказывать разницу между бета - блокерами и о старашных муках от заваленной рекламой ординаторской с восхвалением ожднотипных препаратов .
Так ведь нас еще учили отцы основатели - как читать то , что написано ( внятно и четко про относительный и абсолютный риск , про умение сосчитать - эти 10 процентов снижения \ увеличения относительного риска - это сколько человек -то .... ) .Один из аспектов доказательной медицины - уметь ПРОЧЕСТЬ статью - и понять , что здесь заслуживает , а что не заслуживает внимания . Более того , уметь еще на первых этапах понять - а надо ли это вообще читать .
А рандомизация для некоторых препаратов НЕ БУДЕТ проведена никогда , а для некоторых схем \ препаратов - хоть завтра в любой клинике сделайте .
Так , ведение беременных с ДТЗ традиционно предпочитают проводить на пропициле (## некие теоретические предпосылки - очень шаткие ) , можно провести на мерказолиле ( ужастика с нарушением кожи работающие по 40 лет люди не видели ) - но как-то никому неохота связываться и рандомизировать - как привыкли , так и ведем .
А вот посмотреть исходы подострого тироидита в зависимости от продолжительности приема глюкокортикоидов ( фиксированое время vs восстановление поглощения ох как надо бы - некогда , хотя вполне выполнимая работа и денег -то почти не надо ) .
А отдать приказ - все на фундаменталку - гениальная идея . Только любопытно - а лекарства и другие методы лечения разве не из фундаментальных разработок появляются ? VEGF придумали просто так? _ Лептин и адипонектин сами позвонили , что они есть ?_

[Vladlen]

Не все так просто в отношении фарминдустрии.
Действительно в России, насколько я помню, можно практически любое (за редким исключением) лекарство купить в аптеке без рецепта врача. Однако, например, в Израиле ситуация прямо противоположная - подавляющее большинство лекарств можно приобрести только по рецепту врача, на котором указан номер его врачебной лицензии.
Так что решать нам, а не им.
А мы не статисты.

[alex_md]

Еще раз попытаюсь выразить свою мысль более кратко, потому, что рискую остаться непонятым.

Какие ассоциации возникают у рядового врача когда он слышит словосочетание "доказательная медицина".

1. Статистические испытания препаратов на больших группах пациентов
2. Кто-то кому-то что-то пытается доказать, а он того не желает понимать
Повторюсь, что впечатление абсолютно НЕВЕРНОЕ. Как я уже сказал ВСЯ МЕДИЦИНА ДОЛЖНА БЫТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ и нам удалось выяснить, что эти самые доказательва могут быть САМЫМИ РАЗНЫМИ.

Причина этих неправильных ассоциаций, которые в том числе вешают распространению доказательной медицины:
1. Ошибочная терминология. Доказательная медицина - типичный пример переоцененного утверждения.
2. Давление фарм бизнеса, которое приводит к тому, что самые растпространенные и широкоцитируемые исследования (доказательсва) происходят именнои из больших статистических исследований. Все их любят, потому, что за них можно срубить деньгу с фармкомпании (один из немногих легальных доходов врачей)

Поверьте, нет большего приверженца доказательной медицины (как альтернативе бездоказательной, основанной на мнении) чем я. Не нужно пытаться меня в этом убедить. Мне приходилось и планировать и проводить и публиковать и редактировать и считать и пересчитывать.

В середине 90 мне приходилось очень много спорить с различными чиновниками в России, в том числе из минздрава. И вот, когда мне как мне казалось, удалось привлечь на сторону доказательной медицины - я понял свою ошибку. Люди, которые привыкли мыслить абсолютными категориями через два месяца приезжали в Швецию и, когда мои коллеги пытались объяснить им, что клинические испытания не являются ответом на все вопросы - мы встречались с волной критики в наш адрес.
Легко быть сторонником доказательной медицины, труднее понять почему именно она нужна и что из себя представляет.
Отсюда и мое стремление изменить термилогию.

Извиняюсь за российских диабетологов. Быстро же они изменились, каких то 8 лет назад "стоимость одного QALY" привело моего профессора в ужас.

Надеюсь, что данная дискуссия не оказалась бесполезной и позволила нам сторонникам доказательной медицины еще лучше понять, почему она нужна.

ЗЫ: Кстати, а кокой должен быть размер групп в приведенном примере по блокеры для снижения вероятности ошибки первого рода меньше 5%. Может кто-нибудь посчитать?

[V. ZAITSEV]

Как бы не забыть в конце дискуссии поблагодарить Артемия за особое внимание к моим постам, как ни как три черных шара подряд. Понимаю, при Вашей обидчивости, меня сложно простить, за то, что несколько раз в предыдущих наших дискуссиях, несмотря на уверенные интонации, Вы опростоволосились. Но я, как будто в этом и не особо виноват.
На всякий случай, информирую, что не собираюсь в отместку Вам или кому другому раскидывать черные шары. Для меня как-то неестественно подобным образом оценивать в дискуссионных обсуждениях чужое мнение, только потому что оно не совпадает с моим, вот за личностные некорректности в сообщениях, пожалуй.
Но Вы, уж, Артемия, пожалуйста, не забудьте, послать мне очередную черную метку за это сообщение.

[alex_md]

Спасибо всем, кто принял участие в дискуссии! В заключение хочу попросить вас ознакомиться со статьей по ссылке. Называется она "Взлет и падение EBM"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

сообенно обратите внимание на слова, которыми она заканчивается.

Рекомендую также почитать:

1. The future of clinical research: from megatrials towards methodological rigour and representative sampling. J Eval Clin Pract. 1996 Aug;2(3):159-69.
Charlton BG. Department of Psychology, University of Newcastle upon Tyne, UK
2. Megatrials are based on a methodological mistake.
Br J Gen Pract. 1996 Jul;46(408):429-31.
3. Megatrials of drug treatments: strengths and limitations.
Ann Acad Med Singapore. 2000 Sep;29(5):606-9.

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Александр,
Несмотря на некоторую авторитарность, с которой Вы закончили дискуссию, отправив всех читать полюбившуюся Вам статью (которую Вы пытались изложить собственными словами) разрешите сделать небольшой комментарий.

Статей с критикой EBM было великое множество, и это не лучшая. Однако ЕBM развивается и находит все больше сторонников.
Со своей стороны порекомендую почитать философскую статью (достаточно свежую) по этой теме, где обсуждаются все нюансы отношения ЕBM как с фундаментальной наукой так и с альтернативными подходами.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кроме того, огульное охаивание фармацевтической индустрии странно все же слышать из уст врача. Уважаемый Александр, фармамафия существует лишь в странах с неразвитой системой здравоохранения, где на рынок выплескиваются поддельные лекарства и средства с недоказанной эффективностью и безопасностью. В данном случае целиком с Вами согласен, речь идет исключительно о легкой наживе на здоровье и жизни людей.

За редкие инфекции (или редкие в США) также волноваться не стоит. Финансирование идет как от NIH и фарминдустрии, так и от non-profit организаций. К примеру, в этом году на один Денге вирус было выделено $56 миллионов. И таких примеров можно привести массу.

Не совсем понятна Ваша фраза: "В Америке действительно много чего такого принято". Может много чего и принято, но обращаясь (в письменной форме) к российским коллегам, мы продолжаем использовать слово "Уважаемый".

[alex_md]

Уважаемый доктор Студентцов!

Несмотря на то, что вы очевидно прочитали мои посты в данной дискуссии, равно как и ответы коллег, вы не совсем поняли мою позицию. Это печально и свидетельствует о том, что я так и не научился излагать свои мысли достаточно ясно. Специально для Вас уточню свою позицию, которая позволю себе заметить сформировались не по предсказанному вами сценарию после прочтения цитированной выше статьи. Эта позиция вырабатывалсь в течение последних 10 лет и состоит в кратце в следующием.
1. Вся медицина должна быть доказательной или научной.
2. То, что принято называть доказательной медициной является типичным примером, когда ошибка терминологии приводит к подмене понятий.
3. Фундаментальные исследования значительно более ценны, чем слепые статистические соотношения.
4. Исследования на больших гетерогенных выборках некорректны

Теперь по поводу фарм. мафии. Поверьте, это очень больной вопрос. По роду своей предыдущей деятельности я насмотрелся такого, чего вам никогда не пожелаю. Целые НАРОДЫ лишены необходимых лекарственных средств ввиду обструкции со стороны фармацивтических компаний. В своем посте вы утверждаете, что фарммафия возможна только там, где нет устоявшейся системы здравоохранения. С этим я могу согласиться. Особенно пышно она цветет в стране, в которой около 40% населения не имеют доступа к медицинской помощи по причине отсутствия страховки, где лекарственные средства рекламируются напрямую к потребителю, где представители фарм бизнена свободно рекламируют свою продукцию в больницах и офисах, стране, где цены на лекарства в 2-3 раза выше чем в Канаде и фарм компании тратят больше средств на маркетинг, чем на разработку.
Почему нет противовирусных препаратов в Замбии? Почему компания GSK более 10 лет удерживала патент на AZT (в нарушение всех существующих норм) на разработку которого не было потрачено ни единого цента. Этой страной, как и многими другими, уже давно правят корпорации и ни я ни вы ничего сделать не сможете.

Дискуссия как таковая была начата мной с целью привлечения внимания к проблеме, которая очень мало дискутируется в русскоязычной литературе.

[YuriTop]

За все четыре пункта обеими руками за. Кстати, недавно читал, что по моему Бразилия начала выпускать многие антиретровирусные препараты в обход всех патентных соглашений т.к. это стало вопросом национальной безопасности.

[Melnichenko]

Коллеги , а почему ВСЕ идеи сводятся к методологическим недостаткам многоцентровых фармакологический исследований и необходимости измения термина _? Можно разобрать и дефекты метаанализа , и проблемы метода рандомизации ..
Или я чего -то не понимаю , или мне всегда казалось , что смысл доказательной медицины в том , чтобы уменьшить или свести к минимуму число систематических ошибок при эпидемиологических и клинических иследованиях , направленных на изучение распространенности \ естественного течения \ эффективности лечения заболеваний . Никакого запрета на фундаментальные исследования никто не налагал .
Алекс , только что мы с Вами говорили в другой дискуссии о нежелательности отрезания всех молочных желез у женщин с так называемой мастопатией ( уж мастодиния там была или аденоз - Бог весть ), и Вы гневно клеймили Питерских хирургов , проводящих подобные операции ( замечу в скобках , что и московские тем же грешат ) , Вы при этом были глубоко убеждены , что в основе их мерзких поступков лежат рентные установки - в том -то и дело , что лежат НАУКООБРАЗНЫЕ представления об обязательной предраковости мастопатии ( представления , идущие от неких отечественных исследований на смещенных выборках ) ,на консультациях в Тиронет мы ежедневно вытираем горькие слезы по поводу предложенных не по делу операций при коллоидном зобе \ страшилок при участке гипоэгенности в 3 мм в железе при скрининоговом УЗИ \ вынимаем из зубов пациенток стероиды , назначенные из-за гипоэхогенност и\ антител ( по патогенетическим соображениям ).
Почему это происходит ? Из - за великого принципа- "наша школа так считает , наш учитель так говорил" .
Т.е . если бы не было нормально построенных эпидемиологических исследований - как узнали бы , что мастопатия не предрак , что узловой коллоидный зоб не предрак , что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому ?
Почему Вы сводите весь объем понятий , заложенный в термин "доказательная медицина" , только к мультицентровым исследованиям ? И почему Вы утверждаете , что в мозгах врача этот термин сводится именно к статистике - ведь на этой идее базируется Ваша концепция а\ замены термина
б\ запрета на многоцентровые исследования
Ведь есть еще одна несложная идея , которая вообще упорно выпадает из ВАших рассуждений - медицинские научные исследования должны быть правильно спланированы и должна быть сформулирована та научная гипотеза , которая положена в основу исслдеовнаия .
Вид планируемой статистической обработки и объем исследования ( вы даже любезно предложили тестовый контроль ) закладывается на этапе планирования .
Безнравственно засорять мозги врачей неправильно спланированными исследованиями , в т..ч. построенными на принципе - посмотрели все, что можно в нашей лаборатории у всех больных , каких можно было взять в обследование на комбинированной терапии - старое вещество `+ экстракт чеснока с грядки с обогащенным Se навозом ( это я чтобы не обидеть другие вещества ) , и , поскольку показатели перикисного окисления липидов были лучше у лиц с чесноком ( р < 0 .05 ) , а степень обогащения навозом коррелировала с числом исчезнувших морщин поняли , что надо его , родимый , включать в комплексную терапию прерывания беременности , тухоухости и рассеянного склероза , а также как наружное средство для профилактики старения ....
Понимаете , Алекс , Вы великолепно описываете НЕАКТУАЛЬНЫЕ для нас проблемы , одновременно пиная нас за нерешенные актуальные ( как Вы правы- надо повысить , и не виртуально . то-то и то-то .. А то не пытаемся повысить - и виртуально , и невиртуально . Аминазинка права- иного ну никак не научишь , а если в целом всем плевать .... словом , жуй мочало , начинай сначала )
Вас волнует невозможность для Зимбабве получить противовирусные препараты - честь Вам и хвала , но меня волнует неграмотное ведение больных в России и неграмотные научные работы , замыкающие круг неграмотного ведения

[Vladlen]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вопрос, поднятый Вами, по-видимому, выходит за рамки этой дискуссии и, на мой взгляд, очень важен.Предлагаю его обсудить.
По сути дела речь идет о принципах медицинского образования, которое в нашей специальности начинается в институте\университете\академии и продолжается до выхода на пенсию.У этой темы есть много аспектов. Одним из них является информированность врача\студента медВУЗа. Тут я бы выделил несколько ключевых моментов и для начала ограничился бы их обсуждением, а именно:
1)Доступность информации;
2)"Принятие" информации;
3)Соответствие информации местным условиям;
4)Возможность воплощения на практике решений, принятых на основе этой информации.

*Доступность информации
______________________
Не будем далеко ходить по просторам интернета и в глубины National Library of Medicine.Заглянем на книжные полки.Что лежит на этих полках?
- у врача-терапевта - Харрисон(15 издание)
- у детского врача - Нельсон(17 издание)
- у врача-анестезиолога - Миллер(5 издание) и т.д.
При этом ты не получишь лицензию врача-специалиста ( в терапии, педиатрии и пр.), если не будешь знать их содержание близко к тексту. Такова ли ситуация в России и нужно ли что-то изменить? Каким образом?
Кстати, как детский врач, с уверенностью могу сказать, что подавляющее большинство врачебных дисскусий, например в разделе "Интенсивная терапия новорожденных" на этом сайте при условии простого знания учебника по педиатрии просто бы не состоялось за ненадобностью.

*"Принятие" информации
_______________________
Пример - на сайте хорошего издательства "Практика" сейчас рекламируется двухтомник Харрисона.Перевод на русский 14-го издания.
Не следует ли вместо этого сделать для терапевтов доступным последнее издание этой книги на английском языке вместо перевода, заведомо устаревшего в момент выхода в свет? Не будут ли этому мешать различные "парамедицинские" соображения (политические, экономические и пр.)? Учиться на иностранном языке в России...?
Заметим, что разница в цене небольшая (3200 рублей против 125 долларов США).

*Соответствие информации местным условиям
_______________________
Соответствуют ли рекомендации, например, ААР (американской академии педиатрии) "неамериканским" условиям? Вероятно, не всегда.
Что делать?
Очевидно одно - когда решение принимается без тебя или без предоставленных тобой заслуживающих доверия данных, твои особенности и интересы могут быть не учтены.

*Возможность воплощения на практике решений, принятых на основе этой информации.
______________________
Всегда ли можно воплотить на практике международные рекомендации? Нет.
Однако, выполняются ли международные рекомендации тогда, когда это можно сделать?

Конечно, эта тема обширна и не ограничевается представленными вопросами.Однако, мне кажется, начать обсуждение можно с них.