#61
|
|||
|
|||
Влад, в жизни случается, конечно, много чудесных вещей, но мы должны действовать, ориентируясь на наиболее вероятный сценарий событий. Напомню, неприятности с пациенткой случились рано утром в туалете. Что она должна была там такое делать, чтобы у нее случилась воздушная эмболия ? Конечно, она могла захватить с собой в туалет 20-и или 50-и кубовый шприц и ввести себе в вену воздух под напором сама. Тогда уж предложите более забавную причину - она ввела себе в туалете большую дозу внутривенного бета-блокатора .. вот и объяснение для брадикардии
Опять же, Таша все сказала уже выше. Разве где-то тредстартер описывает клинику коагулопатической кровоточивости ? Оказал ли новосевен негативное влияние на состояние больной, сказать сложно, но то, что это была пустая трата (немалых) больничных ресурсов - однозначно. |
#62
|
||||
|
||||
спасибо всем, кто принимает участитие в обсуждениии темы. как мне кажется начинает появляться определенная ясность. позволю себе подвести некоторые итоги.
Самой вероятной причиной случившегося является ТЭЛА.(эта формулировка вовсе не запрещает выдвигать новые версии, естественно обосновывая их). Исходя из данных диагностических процедур гипертензия в малом круге достоверно зафиксирована ( плюс клиника), а любые другие версии носят гипотетический характер и не находят подтверждения ни в одном исследовании. Что касается стресс язв, согласитесь 72 часа и 1 час -большая разница. Можно предположить, что пациентка пришла оперироваться не на фоне ремиссии (в амбулаторной карте была запись с рекомендацией консультации гастроэнтеролога,рекомендацию проигнорировали), а возможно что стрессовым моментом явилась сама операция, так что к моменту развития ТЭЛА была "подготовлена почва" для эрозивного кровотечения. Вот здесь и стоит упомянуть о "простоте пациентки". По указанию свыше ее необходимо было прооперировать немедленно, не затягивая с дополнительным обследованием( к сожалению подобное самодурство до сих пор встречается в нашей среде). Можно только догадываться с чем связана такая спешка, но не исключено что боязнь диагноза рак заставила промолчать о наличие каких-либо жалоб. И даже если их не было, профилактика должна была проводиться в любом случае еще на догоспитальном этапе. Геморрагический цвет мочи тоже не криминал, и как было замечено выше-"след ноги хирурга". Допустим, что все это так. Теперь получается, имеем пацинтку, которой в течение часа проводились реанимационные мероприятия, на следующие сутки появилась положительная динамика-спонтанное дыхание, гемодинамика без поддержки вазопрессоров, рекция на болевые раздражители,ротоглоточные рефлекся, больная реагировала на эндотрахеальную трубку, однако фотореакции не было. Что могло стать причиной резкого ухудшения на 2-е сутки? |
#63
|
|||
|
|||
Саша, согласен в том, что забавных причин можно напридумывать мильен например, сидя в туалете, подняла руки держась за стену. Рукавом халата зацепила катетер, слетела заглушка. Привет. Нынешняя дискуссия носит сугубо академический характер, и если уважаемый FRSM не выдаст бонбу, я за ТЭЛА. В любом случае, наши предположения ничего не изменят. Никто не пойдет на изменения диагноза с "несчастного случая" (ТЭЛА) на "ятрогению" (воздушная/газовая эмболия, или что то там операторы наворотили). Хотя вот сейчас обратил внимание - тромбоцитопения, в статьях о ТЭЛА про нее не говориться, а вот при воздушной эмболии см. табличку в посте 32
Цитата:
|
#64
|
|||
|
|||
|
#65
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#66
|
||||
|
||||
скажем,гипертермии не было.гипотония появилась внезапно вследствие каких-то событий.гипоксия-однозначно.
интересно мнение вот по какому вопросу.в отделение эпизод был расценен как выбор неадватного режима вентиляции-режим SIMV с нормовентиляцией якобы следовало не использовать-а вести больную в режиме механической вентиляции по пути умеренной гипервентиляции. непонятный вывод-тк учитывая сопротивление больной респиратору требовалась глубокая седация,возможно и миорелаксация,а из указаний заведующего исходило не загружать больную-использовать только диприван или небольшие дозы дормикума.как это осуществить практически-не представляю себе.к тому же режим поддерживающий пришел на смену режиму с высоким ПДКВ(BIPAP)-уместно ли это у больных с ТЭЛА на фоне вазопрессорной поддержки? проводилась капнография-умеренная гипокапния,что закномерно у больных с ТЭЛА.к сожалению в выходные дни анализ газов крови не проводили. есть подозрение об очередном эпизоде желудочного кровотечения,тк на следующие сутки по зонду из желудка выделилась несвежая кровь,а фгс обнаружило наличие свежего тромба на эрозии,которая при предыдущем исследовании не кровила(было изначально кровотечение из эрозии пищевода). по ОАК-без критических падений гемоглобина и эритроцитов.но можно ли считать это основным показателем свершившегося кровотечения,если анализ проводился лишь утром,а за ночь развилась полиурия-суточный диурез 7 литров.(в ночное время-более 5 литров мочи).что для клиники кровотечения тоже не характерно. |
#67
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Нормовентиляция - да, к тому же принудительная, без всяких триггеров, SIMV и прочая, седация (глубокая) - да, релаксация при необходимости - да. Неудивительно, что появляются новые стресс язвы. Полиурия - не есть хорошо, кагбе prognosis pessima, хотя раз видел 25 л/сутки, с выживанием, но это другая история... |
#68
|
|||
|
|||
Цитата:
Обратите внимание на ссылку, которую я приводил выше: Цитата:
|
#69
|
||||
|
||||
Цитата:
Вопросы вентиляции и любые нюансы ведения на сегодняшний момент имхо мало повлияют на прогноз - 30 мин асистолии сделали свое дело. Может какую то роль могла сыграть гипотермия сразу после СЛР... Кстати, что сейчас с пациенткой? Может я опять где-то что-то пропустил...сорри...КТ ангиографию нельзя сделать? |
#70
|
||||
|
||||
Цитата:
Новосевен оказывает протромботический эффект, FAST вроде... Про фибринолиз я не говорил... Я имел ввиду, что без лечения + протромботический эффект новосевен (может и гипотетический в данном случае - надо дозы смотреть) тромб не растворится к 5 дню. За собак не скажу, но те две классические работы, что я привел довольно однозначны в результатах. Других кстати не было, до 2009 г в руководствах цитируются именно они. Странно, но никто похоже еще не оценивал раннюю резолюцию с помощью КТ... |
#71
|
|||
|
|||
Три субъективных коротких замечания-вопроса:
1)Тема ЭХО не раскрыта, если я не упустил. Можно поподробнее? А это основа диагностики в этом случае; 2)Какой Д-димер? Извините если были указания и я тоже упустил; 3)В чем ошибка в переливании жидкости? Объясните, плз. |
#72
|
|||
|
|||
Тема Эхо таки не раскрыта, кроме
Цитата:
По п.3 - было указания на первоначальную инфузию 500 мл коллоидов, когда больную нашли "обмякшей" в туалете без давления. ИМХО - все ОК. ЗЫ. Кагбе "краткое содержание предыдущих серий" |
#73
|
||||
|
||||
Стало веселее ... Воистину, каждый день приносит что-то новое .
"Вообще перестала что-либо понимать! При чём здесь операция (техника и пр.)?" Первый раз встречаюсь с анестезиологическим отрицанием качества операционной техники на течение немедленного послеоперационного периода! |
#74
|
|||
|
|||
Спасибо Влад34
Про Д-димер - сорри. Это в 3 раза выше нормы? Про ЭХО - очень куцие данные. Про воду - ИМХО вполне правильные действия. |
#75
|
|||
|
|||
Цитата:
По поводу препарата - тоже не пойму, зачем он в суе... Наверное, это круто. Но врачей следует пожурить за растрату. Вобщем, я за ТЭЛА. А ДВС, был или не был - не так важно теперь. |