Гепатит С и боль в правом подреберье

[Ayu]

Здраствуйте. У меня очередная печалька.
В июне мне поменяли ВААРТ схему, в августе начала "чувствовать" печень, тошноту после еды и сильнейшую усталость. Врач была в отпуске и деться мне с этим было некуда. Сейчас вот впервые после смены схемы сдала анализы - по ВИЧ все отлично - СД4+ 400, viral load неопределяется.
Но несколько повысился уровень аминотрансфераз - АЛТ - ~100 с копейками, АСТ -58 (узнавала по телефону, в инфосистеме нету еще результатов.)
Доктор считает, что это нормальная побочка от новой схемы АРТ. Может так оно и есть, но HCV RNA 2 000 000 (два миллиона не знаю чего. Прошлые результаты все в IU/mL, но как-то много выходит). В июле было - 1368 (IU/mL ).
Cказано мне было принимать эссенциале.
Ни о какой биопсии речи больше не шло, про лечение гепатита С сказали все то же - "так, конечно, делают, но это тяжело для вашего организма, надо подумать". И как-то даже на повторный визит не позвали. Не понятно, кто, сколько и о чем должен думать. И что должна делать я?
По ведению вич-инфекции к этому врачу у меня нет никаких нареканий - все анализы и назначения своевремены и обоснованы и в квалификации сомневаться не приходится.
Не понятно, в чем причина такой неопределенности и что мне следует делать в данной ситуации?

[easl]

Вирусная нагрузка может варьировать в естественном течении инфекции. С учетом положительной динамики по вич-инфекции и достаточных цифрах СД4+ есть смысл подумать о начале ПВТ гепатита С. Я не считаю (и так есть на самом деле), что биопсия печени является какой-то особо тяжелой для организма процедурой.
Я, к сожалению, не имею личных контактов в Тарту. Думаю, вам следует в первую очередь активно задать эти же вопросы лечащему врачу. А вот ответы можно будет обсудить.
Встречный вопрос: кто именно будет вашим лечащим врачом в случае начала ПВТ? тот же врач, который ведет вас сейчас или подключится еще один?

[Ayu]

Я не совсем правильно выразилась. Не биопсия тяжела для организма, а HAART совмещенная с интерферонотерапией. А биопсию мне сказали, что нету смысла повторять. Я не переспросила, почему его нету, смысла этого. Я вообще сильно застеснялась, потому что вижусь с врачом, как правило, не в поликлинике в приемное время, а вне его в станционаре. т.е. мне и так делают поблажку, избавляя от очереди, а я со своими вопросами, за которыми можно углядеть сомнения в компетенции...

Вести терапию будет (если будет) эта же врач. Возможно, у нее не много опыта одновременного лечения коинфекции, либо негативный опыт.

Почему терапию не начинают, я спрашивала... Каждый раз слышу, что нужно, конечно, лечить. Но это тяжело для организма, и она не представляет, как я ее перенесу. Подобные реплики меня, конечно же, если не пугают, то настраживают. Я боюсь вылететь из университета, если все настолько плохо, что я не смогу нормально учиться (ну, и если уж совсем откровенно, то я иду на красный диплом и мне его хочется.). Из-за этого я и не настаиваю на терапии, хотя понимаю отлично, что лечиться нужно. Утрировано, каждый раз наш диалог выглядит примерно так:
-А мне гепатит лечить не пора?
-Наверное пора, надо подумать, ведь это очень тяжело будет.
-Поняяятно.

Наверное, нужно проконсультироваться с профессором. Но тут у меня опять свои заморочки. Мне стыдно идти к другому врачу. Вроде как я не доверяю мнению своего.

Если подытожить, то со львиной долей моих проблем мне, видимо, к психологу, а не сюда. Простите уж.

Колебания вирусной нагрузки мне никак не представлялись амплитудой в два миллиона. Но я, конечно, не компетентна в этом вопросе. Читала только когда-то, что вирусная нагрузка не коррелирует с активностью гепатита, но коррелирует с вероятностью достижения SVR.
Тем не менее, такой резкий скачок совпал с повышением уровня трансаминаз, общим ухудшением самочувствия и эпизодом рецидива герпес зостера.

[easl]

Progression of liver disease is accelerated in patients with HIV-HCV
co-infection, in particular those with a low CD4-positive cell count
and impaired immune function. For this reason, early antiretroviral
therapy should be considered in patients with HIV-HCV
co-infection [137]. If the patient has severe immunodeficiency,
with a CD4-positive cell count <200 cells/ll, the CD4 count should
be improved using highly active antiretroviral therapy prior to
commencing anti-HCV treatment. During pegylated IFN-a and
ribavirin treatment, didanosine is contraindicated. Stavudine and
zidovudine should be avoided, while the role of abacavir remains
debated. The severity of liver disease must be assessed prior to
therapy by means of a liver biopsy or by non-invasive assessment
(serological tests or transient elastography) [138].
Indications for HCV treatment are identical to those in patients
with HCV monoinfection [139]. The same pegylated IFN-a regimen
should be used in HIV-co-infected patients as in patients without
HIV infection. Weight-based doses of ribavirin (15 mg/kg/day)
should be used, whatever the HCV genotype [138]. Monitoring of
viral kinetics on treatment should be performed and the patients
should be treated according to their virological response at weeks 4
and 12. Rates of SVR are generally lower than in monoinfected
patients, proportionally to HCV genotype [138]. Patients infected
with genotypes 2 or 3 with low baseline HCV RNA level
(<400,000 IU/ml) and mild fibrosis who achieve an RVR may only
need 24 weeks of therapy. Other patients need 48 weeks of
therapy, and treatment should be extended to 72 weeks in patients
who are still HCV RNA-positive at week 12 (DVR), whatever the
HCV genotype.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C
virus infection-2011

Перевод нужен?

[Ayu]

Из новостей - в июне у нас отдадут рассмотрение новую схему лечения гепатита С, где для генотипа 1б предлагается в дополнение к интерферону и рибавирину боцепревир, в независимости от проведенного ранее лечения.
Если схему одобрят и будут финансировать за счет государства, то с осени, я начну терапию.

Опыт лечения ко-инфекции у моего лечащего врача на самом деле мал - два пациента, один из которых не принимал HAART. В обоих случаях генотип 1б, вирологическая неудача и манифестация оппортунистических инфекций. Из разговора я поняла, что это и являлось причиной промедления с назначением мне терапии.

Если Вы располагаете информацией по поводу одновременного использования HAART и боцепревира в комбинации с интерфероном и рибавирином, буду премного благодарна.

[easl]

Информации пока не очень много. Несколько сообщений на AASLD в ноябре 2011 и несколько на EASL-2012 в апреле. Все на уровне клинических испытаний. Основная проблема, которая требует решения - взаимодействие лекарственных препаратов.

[Ayu]

Спасибо за все ответы на мои вопросы. Не прошло и пяти лет, как я всё-таки получила добро на терапию.
Начинаю пегинтрон 72 мкг раз в неделю и ребетол 800мг (вес 48кг).
Скорее всего осенью добавится боцепревир, когда будут улажены дела с финансированием.

[easl]

Вряд ли стоит дозировать с такой точностью -72 мкг, можно просто начать с 80 мкг, а дальше смотреть по картине крови и весу.

[Ayu]

Хорошо, дальше буду делать по 80.
Врач вообще мне назначила колоть по 0.4мл, что получалось бы 64 мкг. Я пересчитала стандартную дозу на свой вес и вышло ровно 72мкг и 0,45 мл, что как раз позволяет дозировать автоматический шприц. В принципе и так начала с более высокой дозы, чем было прописано

Может быть Вы знаете, можно ли брать рибавирин одновременно с ХААРТ (презиста, кивекса, ритонавир) или надо делить на отдельные приёмы?

[easl]

Врать не буду, не знаю точно.

[Ayu]

Еще дурной вопрос.
Я сейчас работаю в отделении неотложной помощи, в другом городе все свои выходные от универа сутками. Понятное дело, стало тяжеловато.
Предложили другую, более спокойную работу по 12 часов, а не по 24, но в инфекционном отделении.
Врач говорит, что идти в инфекционное можно, как Вы считаете?

[easl]

Какое именно инфекционное? Если это отделение кишечных инфекций и гепатитов, то особых проблем не вижу, а если отделение воздушно-капельных инфекций, то не рекомендовал бы.

[Ayu]

Спасибо.

Еще вопрос, повышение активности трансаминаз на фоне лечение - это нормально?
Я вспомнила(точнее нашла записи), что когда 8 лет назад проходила терапию короткими интерферонами, после добавления ребетола через несколько месяцев значение активности АЛТ было выше 700.

Сейчас за две недели динамика такая:

До терапии:
АЛТ -18
АСТ- 15

После первой недели (10,09):
АЛТ- 40
АСТ- 27

После второй (16,09):
АЛТ - 60
АСТ - 41

[easl]

Интерферон обладает гепатотоксичностью в том числе, но в данном случае волноваться не стоит.

[Ayu]

Зашла отписаться.
Получила отрицательный ПЦР на шестой неделе.
В программу с боцепревиром меня не взяли, а вот с телапревиром повезло больше (конечно, не без участия нашего профессора).
На этой неделе получу препараты.
Придётся менять и схему ХААРТ в связи с этим. Надеюсь, всё будет окей. До сих пор переносила сносно, коррекции дозировок не требовалось.

Благодарю за консультации.
Всех благ.