#46
|
|||
|
|||
Цитата:
Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of Residual Weakness CONCLUSIONS Careful neuromuscular management may reduce the risk of postoperative residual weakness and its associated com- plications. Available data suggest that adherence to evidence-based practices related to NMBD dosing, moni- toring, and reversal may improve patient outcomes during the early recovery period from anesthesia and surgery. Based on the evidence presented, it seems reasonable to offer the following suggestions regarding the perioperative care of the surgical patient: 1. General Principles for Avoidance of Residual Paralysis • NMBDs should only be administered to patients who require this therapy. Dosing should be indi- vidualized based on surgical necessity, patient factors, and presence of coexisting disease. • Long-acting NMBDs (e.g., pancuronium) should be avoided. Intermediate-acting NMBDs should be used whenever feasible. • Clinical tests of muscle function (head lift, jaw clenching, grip strength, tidal volume, etc.) are unreliable predictors of recovery of neuromuscu- lar function. • To exclude with certainty the possibility of re- sidual paralysis in patients at risk, clinicians should use objective (quantitative) neuromuscu- lar monitoring tests. • Ideally, neuromuscular function should be moni- tored objectively (quantitatively) in all patients receiving NMBDs. 2. Principles of Monitoring in Clinical Practice • Objective (quantitative) monitoring of neuro- muscular function should be used. • Peripheral nerve stimulator units should display the delivered current output, which should be at least 30 mA. • Assessment of neuromuscular responses should take into consideration the musculature group that is monitored. The time course (onset, recov- ery) of muscle relaxants is different at peripheral muscles (adductor pollicis) than at central muscles (orbicularis oculi, corrugator supercilii). • Adequate spontaneous recovery (TOF count of 4) should be established before pharmacologic an- tagonism of NMBD block with anticholinester- ases. This requirement does not apply to reversal with sugammadex. • Tactile evaluation of TOF and DBS fade reduces (but does not eliminate) the incidence and degree of postoperative residual paralysis compared with the use of clinical criteria to assess readiness for tracheal extubation. 26,88,89 • The timing of tracheal extubation should be guided by quantitative monitoring tests such as TOF 0.9 or DBS3,3 0.9. 3. Principles for Pharmacologic Reversal with Anticholinesterases • During anesthetic techniques that do not en- hance the effects of muscle relaxants (such as total IV anesthesia), a minimal TOF count of 2 should be present before administration of anticholinesterases. 90 • During anesthetic techniques that enhance the ef- fects of muscle relaxants (such as inhaled volatile anesthesia), a TOF count of 4 should be present before administration of anticholinesterases. 19,90 • If recovery to TOF 0.90 is documented byMMG (quantitatively), neostigmine administration should be withheld. Administration of neostig- mine to fully recovered patients may decrease upper airway muscle activity and tidal volume. 64 4. Reversal Considerations in Clinical Practice A. No neuromuscular monitor or peripheral nerve stimulator used. i. Clinical tests of adequacy of reversal are unreliable—pharmacologic reversal should be administered routinely and only when spon- taneous muscle activity is present. B. Peripheral nerve stimulator—subjective (visual, tactile) assessment i. TOF count 1 or no TOF response—delay reversal. ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco- logic reversal. iii. TOF with fade (TOF 0.40)—administer pharmacologic reversal. iv. TOF with no perceived fade (TOF 0.40)—administer pharmacologic reversal, consider low dose (20 g/kg) of neostig- mine. 91 C. Quantitative evoked response monitor (e.g., AMG, KMG, and EMG) i. No TOF response or TOF count of 1—delay reversal. ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco- logic reversal. iii. TOF 0.40—administer pharmacologic versal. iv. TOF 0.40 to 0.90—administer pharma logic reversal, consider low dose (20 g/ of neostigmine. v. TOF 0.90—no reversal recommended. |
#47
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#48
|
|||
|
|||
Имею желание купить ко... пользоваться ингаляционными анестетиками, но не имею возможности
Вспоминаю картинки из проспектов дипривана в журнале "Анестезиология и реаниматология" (выписывал в доинтернетную эпоху) - довольное лицо пациента, "комфорт пациента, экономия ресурсов и времени персонала за счет быстрого восстановления". Лично я на эту нехитрую рекламную удочку попался. Предпочитаю из доступных видов общей анестезии ТВВА - фентанил, пропофол. Но преимущества такой комбинации реализуются только при достаточно быстрой экстубации. Иначе нет разницы с тиопенталом-диазепамом, если еще час вентилировать-седировать. Вот и выходит, без прозерина никуда Это, конечно, пока не подвезли эсмерон-сугаммадекс |
#49
|
||||
|
||||
Обращаясь еще раз к Valeriy, не могу не согласиться, что вести больного час на пропофоле а потом 2 часа в ОИТ на сибазоне действительно глупо. И все-таки, большинство аппендицитов, получивших на "старте" 4 мг ардуана (или предложенные уже 6) могут в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)и быть экстубированными вскоре после последнего шва. Больной то "встал" не потому, что релаксанта не хватило - это он смог сделать, потому что релаксанта, а встал, потому что проснулся. А спал бы, и не узнал бы, что ардуана маловато, не бог весть какая операция с ним происходит. Для большинства аппендицитов декураризация не нужна. А для большинства резекций желудка она тоже не нужна, потому что научно обосновать фармакодинамику ардуана в конце 3-часовой операции, когда еще хирурги пару раз попросили "добавить", уже вряд ли возможно, как и прогнозировать ход "декураризации". Безопасно экстубировать после длительных операций "с последним швом" можно при применении релаксантов менее длительного действия, желательно в виде "целевой" инфузии, остальное - творчество ( в хорошем смысле этого слова) в выборе пространственно-временного соотношения последних доз гипнотиков и релаксантов . Ну разве не так?
|
#51
|
||||
|
||||
Скажу по секрету, Valery, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают. Вводят 16мг ардуана в индукции, проводят операцию на сердце круто, на изофлюране (даже на этапе АИКа, заметьте, не на внутривенные переходят, а именно подачу газа в АИК осуществляют), а мы потом в ОИТ седируем часов 8-10, потому что больной себя собрать не может. Вопрос напрашивается сам собой.
Ссылка на Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine прикольная, только она денег хочет. To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...(( |
#52
|
|||
|
|||
Не решаюсь экстубировать через час после 4 мг ардуана без прозерина.
80% аппендицитов декураризирую, даже после атракуриума. После резекции желудка, если быстро проснулся - прозерин и в реанимацию, под монитор. (Насчет двойного блока - грешен, очень редко ввожу дитилин в конце, и боюсь не "двойного блока", а того, что не смогу теперь ввести прозерин ) А про творчество - больная тема, все творим, после того как управленцы закупят нам по своему разумению холст, краски и кисти. |
|
#53
|
||||
|
||||
"А Вы ноктюрн сыграть смогли бы
на флейтах водосточных труб?.." (В.Маяковский) |
#54
|
||||
|
||||
Видите ли, при прочтении поста у меня сложилось впечатление, что
Вы такую методику рекомендуете (или не считаете чем-то "криминальным"). Цитата:
И что, в наркозных картах есть записи о введении деполяризующих релаксантов на фоне ардуана? |
#55
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#56
|
||||
|
||||
Про развлекают - это ответ на пост Valery, а то путаница получилась. Я такого не рекомендую никому.
|
#57
|
|||
|
|||
Когда конкретно и куда вводился диазепам? И чем определялась именно эта доза?
|
#58
|
|||
|
|||
Цитата:
Совсем другое дело - аппендэктомия. 99% аппендэктомий экстубируются на столе. Зачем нужны долгоиграюшие релаксанты, лошадинные дозы фентанила и диазепам, для маленького разреза и быстрой операции ? Мы для аппендэктомии и других операций, на которых предполагается экстубация на столе, используем преимушественно два релаксанта - атракурий и рокуроний. После рокурония лично я использую декураризацию всегда, после атракурия, если прошло больше 40 мин - часа с последней (неинтубационной) дозы, можно не использовать вроде. |
#59
|
||||
|
||||
Цитата:
Не нужны. Но у ряда коллег, участвующих в обсуждении, других нет. А вопросы снабжения лежат за пределами компетенции врачей-анестезиологов. |
#60
|
|||
|
|||
|