Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Оригинальная статья со списком литературы тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Завтра еще добавлю.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кокрановская библиотека обзоров, 2007 год, выпуск №3.
Обзор Хирургического лечения острого разрыва ахиллова сухожилия.

Оригинальный текст тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Краткое содержание.

Поводом к проведению данного исследования послужило отсутствие четкого консенсуса: какой метод лечения острого разрыва ахиллова сухожилия является лучшим?
Способы лечения острого разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на: оперативные (открытые, полуоткрытые, эндоскопические, чрезкожные) и неоперативные (иммобилизация шиной, метод функционального брейса). Послеоперационная иммобилизация может проводиться с помощью жесткой шины (выше или ниже колена) или с помощью более мобильного функционального брейса.
Для подведения доказательной базы исследования мы суммировали и провели мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных способов лечения острых разрывов ахиллова сухожилия. Использовались исследования, входящие в группу регистра повреждений системы органов опоры и движения Кокрановской библиотеки (до сентября 2003 года) и статьи авторов, имеющихся в реестре PubMed. Ключевыми словами для поиска являлись: Ахиллово сухожилие, Разрыв, повреждение сухожилий. Критерии включения: все рандомизированные и квазирандомизированные исследования, сравнивающие различные способы лечения острых разрывов ахиллова сухожилия. Три эксперта доказательной медицины независимо друг от друга оценивали качество материала по шкале, состоящей из десяти параметров. По примененным критериям включения и оценки качества отобрали четырнадцать исследований, включающих 891 пациента. Несколько других крупных рандомизированых исследований не были включены ввиду плохой методологии и неадекватной оценки исходов.
Сравнение оперативного и консервативного лечения (4 исследования, 356 пациентов) показало более низкий риск рерупции (здесь и далее рерупция- повторный разрыв) при оперативном лечении (относительный риск RR- 0.27 , 95% доверительный интервал (CI) 0.11 до 0.64) при оперативном лечении, но более высокий риск других осложнений, таких как инфекционных, спаечного процесса в синовиальном влагалище и нарушения кожной чувствительности (RR10.60, 95% CI 4.82 до 23.28).
Чрезкожный шов по сравнению с открытыми способами (2 исследования, 94 пациента) показал более короткое время оперативного вмешательства и более низкий риск инфекционных осложнений (RR 10.52, 95% CI 1.37 to 80.52). К этим результатам нужно относиться с некоторй критичностью ввиду малой выборки.
Пациенты, у которых в послеоперационном периоде применяли функциональный брейс по сравнению с группой пациентов с послеоперационной иммобилизацией лонгетами (5 исследований, 273 пациента) имели меньшую продолжительность стационарного лечения, меньшую продолжительность потери трудоспособности и быстрее возвращались к занятиям спортом. Так же имелся более низкий уровень осложнений (за исключением рерупции) в группе пациентов с использованием функционального брейса (RR 1.88 95% CI 1.27 до 2.76). Из-за малого количества пациентов невозможно сделать достоверные выводы о преимуществе какой-либо конкретной оперативной методики (1 исследование 51 пациент), способе консервативного лечения (2 исследования 90 пациентов) и о вариантах послеоперационной иммобилизации (1 исследование 40 пациентов).
Главный вывод - открытое оперативное лечение острых разрывов ахиллова сухожилия значительно снижает риск рерупции по сравнению с таковым у пациентов, получавших консервативное лечение, но дает более высокий риск других осложнений, включающих инфекционные, которые, в свою очередь, встречаются реже при чрезкожных способах хирургического лечения. Преимуществами послеоперационной иммобилизации функциональным брейсом являются сокращение сроков стационарного лечения, потери трудоспособности и в целом более низким уровнем осложнений. Для более детальных выводов имеющихся качественных данных в мировой литературе недостаточно и исследования будут продолжены.

[Sereda Andrey]

Текст работы.

Ахиллово сухожилие (АС), образованное слиянием сухожилий икроножной и камбаловидной мышц, является самым крупным сухожилием человека. Острый разрыв АС чаще всего встречается у мужчин на третьем и четвертом десятке жизни, которые занимаются спортом время от времени. Левое АС чаще подвержено разрыву, чем правое (Hattrup 1985). Механизм разрыва состоит из внезапной форсированной плантарной флексии стопы при занятиях спортом, например, неожиданной дорсифлексии стопы при соскальзывании стопы при подъеме по лестнице, и форсированной дорсифлексии стопы в положении плантарной флексии (Arner1959). Частота острого разрыва достигает 18 случаев на 1000,000 в год (Финляндия) и имеет тенденцию к росту (Leppilahti 1996), что, возможно, объясняется возросшей культурой занятий фитнесом и модой на экстремальные виды спорта.
Механизм патологического разрыва до конца не выяснен, хотя многие исследователи делают вывод о том, что в большинстве случаев такой разрыв наблюдается при патологическом процессе в сухожилии (Arner 1959; Tallon 2001). Многочисленные теории этиологии патологического разрыва АС отмечают важную роль общей и локальной терапии кортикостероидами (Mahler 1992; Newnham 1991), приема антибиотиков фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, например) (Royer 1994), гипертермии физической активности (Wilson 1994) и патологии стопы (Clement 1984).
Диагноз острого разрыва АС чаще всего можно установить при клиническом обследовании. В сомнительных случаях целесообразно провести ультразвуковое обследование (Maffulli1990) и МРТ (Deutsch1989). В настоящее время отсутствует четкий консенсус между оперативным и консервативным лечением острого разрыва АС. В целом лечение разрыва АС можно разделить на оперативное (открытое или чрезкожное) и консервативное (иммобилизация лонгетой или функциональный брейс). Открытое оперативное лечение чаще применяется у спортсменов и у молодых людей, а чрезкожные оперативные методики чаще применяются у людей, которые отказываются от открытого оперативного лечения (например, по эстетическим соображениям не хотят иметь послеоперационный рубец) и консервативное лечение чаще применяется у пожилых пациентов (Bossley 2000; Maffulli 1999; Martinelli 2000; Raisbeck 2000). В двух обзорах приводится вывод о более низком риске рерупции при оперативном лечении, но более высоком риске других осложнений, типичных для оперативного лечения (Lo 1997; Bhandari 2002). Отсутствуют качественные работы, сравнивающие исходы при различных вариантах консервативного лечения, оперативного лечения и применения послеоперационной иммобилизации.

[Sereda Andrey]

При проведении этого исследовании были сформулированы и проверены следующие стартовые гипотезы.
1. Нет различия в исходах при оперативном и консервативном лечении.
2. Нет различия в исходах при различных способах консервативного лечения.
3. Нет различия в исходах при различных способах оперативного лечения.
4. Нет различия в исходах при различных способах послеоперационной иммобилизации.
Критерии включения: все рандомизированные исследования, сравнивающие оперативное и консервативное лечение острого разрыва АС. Квазирандомизированные исследования (с распределением по альтернации или по возрасту, например) и исследования, в которых имелись статистические дефекты при обработке материала, в основное исследование не включались, но их результаты принимались во внимание.
Критерий пациента: Взрослые с острым разрывом АС. В исследование не включались пациенты с рерупцией и с отсроченным клиническим наблюдением (более трех недель после травмы).
Критерии лечения: оперативное (открытое и чрезкожное) и консервативное (иммобилизация лонгетой и функциональный брейс), послеоперационная иммобилизация.

[Sereda Andrey]

Оценка результатов проводилась по следующим параметрам:
• Осложнения (включая рерупцию, инфекционные осложнения, рубцово-спаечный процесс и повреждения нервов).
• Продолжительность стационарного лечения.
• Срок нетрудоспособности.
• Срок возвращения к занятиям спортом.
• Спортивные возможности после лечения.
• Длина окружности икр.
• Элонгация сухожилия.
• Тест силы/прочности.
• Амплитуда движений.
• Боль.
• Удовлетворенность пациента.
Критерии поиска: регистр «Cochrane Musculoskeletal Injuries Group» (до сентября 2003 года), реферативный список литературы, Cochrane Central Register of Controlled Trials in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE и CINAHL. В исследование были включены все работы, независимо от языка написания. При хорошем качестве работы статью перед анализом переводили. При поиске в MEDLINE (OVID-WEB) использовался следующий ключ поиска (Alderson2004a):
1. AchillesTendon/
2. (achill#s or tendoachill#s).tw.
3. or/1-2
4. Rupture/
5. rupture$.tw.
6. or/4-5
7. and/3,6
8. Tendon Injuries/
9. and/3,8
10. or/7,9

[Sereda Andrey]

Исследования обрабатывались методом мета-анализа четырьмя независимыми экспертами доказательной медицины. При оценке исходов привлекались три эксперта. Все исследования при анализе были ослеплены. Не было зарегистрировано конфликтных и спорных ситуаций между экспертами и авторами. При анализе результаты ранжировались на группы A, B или C в соответствии с требованиями доказательной медицины Cochrane Reviewers’ Handbook (Alderson2004b). Применялись следующие критерии внутренней и внешней валидности:
1. Метод рандомизации. При отсутствии претензий к распределению присваивался рейтинг «А» (три очка), при наличии вероятности «выявления» до распределения присваивался рейтинг «В» (два очка), при нечетом механизме рандомизации присваивался рейтинг В (одно очко) и рейтинг «С» (ноль) присваивался при квазирандомизированных исследованиях.
2. При наличии четких критериев включения и исключения - одно очко, при отсутствии таковых - ноль очков.
3. Были ли качественно описаны группы лечения и контроля? Одно очко - при наличии как минимум трех параметров (пол, возраст, сторона поражения, время после травмы, механизм разрыва, спортивная активность) и отсутствии значимых статистических различий между группами. В противном случае - одно очко.
4. Критерий внутренней валидности: Владели ли хирурги одинаково качественно оперативным и консервативным лечением? Да - одно очко, нет - ноль.
5. Критерий внутренней валидности: Были ли идентичны программы лечения? Да - одно очко, нет - ноль.
6. Наличие четких критериев оценки результатов лечения. Да - одно очко, нет - ноль.
7. Наличие ослепления при оценке результатов. Да - одно очко, нет - ноль.
8. Отсутствие изменения состава групп после рандомизации. Да - одно очко, нет - ноль.
9. Время оценки результатов (наблюдения) не менее 12 месяцев. Да - одно очко, нет - ноль.
10. Потеря наблюдаемого количества пациентов составила менее 5% (за исключением случаев смерти). Да - одно очко, нет - ноль.

С авторами исследований поддерживался постоянный контакт для выяснения деталей. При этом соблюдался принцип «ослепления».
Для каждого исследования был подсчитан относительный риск и доверительный интервал 95%. Результаты индивидуально рандомизированных исследований были смешаны максимально возможно.

[Sereda Andrey]

Материал. Всего было включено 14 работ (891 пациент). 4 исследования (356 пациентов) сравнивали открытое оперативное лечение с консервативным. В 3 исследованиях оперативное лечение осуществлялось по методике шва «конец в конец» и восстановлением паратенона (укрытием сухожилия) с последующей иммобилизацией лонгетой (Cetti 1993; Nistor 1981) или применением функционального брейса (Moller 2001) в эквинусном положении на срок 6-9 недель. При консервативном лечении применялась иммобилизация лонгетой на срок 8 недель: 4 недели в эквинусе и 4 недели в нейтральном положении (Cetti 1993; Moller 2001) или полу-эквинусе (Nistor 1981). Schroeder в 1997 году разделил на три группы методом рандомизации 43 пациентов: группа оперативного лечения (13), чрезкожный шов (15) и консервативное лечение (15); у всех пациентов применяли иммобилизацию специальным ботинком с 3см каблуком на 4 недели с последующим постепенным снижением высоты каблука в течении еще 4 недель. Группа чрезкожной фиксации при проведении мета-анализа была исключена.
Шесть исследований оценивали различные способы послеоперационного ведения больных. Пять исследований (273 пациента) сравнивали жесткую иммобилизацию (лонгетой) и полу-мобильную (функциональный брейс). Cetti (1994) сравнил иммобилизацию лонгетой в положении эквинуса в комбинации со стременем (каблуком) (с разрешенной нагрузкой и плантарной флексией) и иммобилизацию на срок 6 недель, полностью исключающую нагрузку. Mortensen (1999) двухнедельную иммобилизацию жестким функциональным брейсом в эквинусе с последующей иммобилизацией в течение 4 недель полужестким брейсом Don-Joy, позволяющим активную дорсифлексию до нейтрального положения, сравнил с иммобилизацией лонгетой (6 недель в эквинусе и 2- в нейтральном положении) с последующей нагрузкой.
Далее следует подробное описание всех остальных исследований в соответствии с поставленными стартовыми гипотезами (см оригинальный текст).

[Sereda Andrey]

Результаты:

1. Различия в исходах при оперативном и консервативном лечении.
Четыре исследования (356 пациентов) (Cetti 1993; Moller 2001; Nistor 1981; Schroeder1997).
Все эксперты пришли к выводу, что в группе консервативного лечения риск рерупции составляет 12,6%, а в группе оперативного лечения – 3,5%. К полученным данным нужно относиться осторожно, поскольку имеются различия по способу хирургического лечения и по сроку иммобилизации в исследованиях. Так же достоверно определен более высокий уровень других осложнений в группе оперативного лечения (34.1%) по сравнению с группой консервативного лечения (2.7%). Наиболее часто в группе оперативного лечения встречались: рубцово-спаечный процесс (адгезия) -19.7%, нарушения чувствительности- (9.8%), инфекционные осложнения (4.0%) и другие (0.6%). Не было получено статистически значимых различий при анализе сроков стационарного лечения, хотя имеется ожидаемый тренд увеличения при оперативном лечении. Противоречивые данные были получены при анализе сроков нетрудоспособности и сроков возвращения к занятиям спортом. Срок нетрудоспособности зависит, в первую очередь от характера работы (физическая или работа в офисе), однако только в одном исследовании (Moller 2001) был учтен этот параметр, так что выводы по этому вопросу будут сделаны позже после появления работ соответствующего качества. Неоднозначную оценку получили и при анализе удовлетворенности пациента в трех исследованиях (Cetti 1993; Nistor 1981; Schroeder1997). Этого удалось избежать в исследовании Moller (2001), который использовал визуальную аналоговую шкалу – в группе оперативного лечения качество жизни было выше на сроках 8 недель и 2 года после разрыва. В двух исследованиях имелись данные об отсутствии различия силы плантарной флексии. Анализ результатов амплитуды движений и окружности голени.
Общим ответом на «старт-гипотезу» можно считать: консервативное лечение сопряжено с риском рерупции, в три раза превосходящим таковой при оперативном лечении, но с гораздо меньшим риском других осложнений, которым подвержен каждый третий пациент, получающий оперативное лечение. Однако, качество жизни пациентов при хирургическом лечении выше.

[Sereda Andrey]

2. Различные способы послеоперационной иммобилизации: иммобилизация лонгетой и функциональный брейс.
Шесть исследований (273 пациента) (Cetti 1994; Kangas 2003; Kerkhoffs 2002; Maffulli 2003; Mortensen 1999).
Как уже отмечалось, характер исследований отмечался вариабельностью: использовались различные типы функционального брейса с различной амплитудой движений и продолжительностью периода исключения нагрузки. В пяти исследованиях был проведен анализ частоты рерупции сроком, статистически значимых различий не получено (5.0% в группе иммобилизации лонгетой и 2.3% в группе функционального брейса (p =0.26)). Значимое несоответствие было получено при анализе частоты других осложнений, особенно руцово-спаечного процесса. Вероятно, это связано с различной степенью строгости при анализе осложнений во включенных исследованиях, так частота составила 35.7% в группе иммобилизации лонгетой и 19.5% в группе функционального брейса (p = 0.001). Самыми частыми осложнениями в группе иммобилизацией лонгетой являлись: рубцово-спаечный процесс (18.6%), нарушение иннервации (8.6%), келоидный или гипертрофический рубец (5.0%) и другие (3.5%), в группе функционального брейса: рубцово-спаечный процесс (9.7%), нарушение иннервации (3.8%), келоид (3.0%) и другие (3.0%).
В одном исследовании имелся достоверный вывод о более низкой продолжительности стационарного лечения в группе функционального брейса. (Kerkhoffs 2002). Maffulli (2003) выяснил, что пациенты в группе функционального брейса раньше отказывались от костылей, меньше обращались за амбулаторной медицинской помощью и раньше прекращали лечение у физиотерапевта (здесь и далее физиотерапевт- это только ЛФК), однако этот вывод нельзя трансполировать. Также пациенты из группы функционального брейса раньше возвращались к занятиям спортом (Kerkhoffs 2002; Maffulli 2003; Mortensen1999), однако данные о соответствии физической активности уровню до травмы разноречивы (Cetti1994; Mortensen 1999). Только в одном исследовании было обнаружено, что пациенты группы функционального брейса больше удовлетворены (Maffulli 2003), а в других таких различий не обнаружено (Kangas 2003; Cetti 1994; Kerkhoffs 2002). Однако, Cetti (1994) отметил что в группе иммобилизации лонгетой больше пациентов жалуются на боль.
Cetti (1994) сообщил о более низкой амплитуде движений, повышенной атрофии икроножных мышц и сниженной силе плантарной флексии спустя год после травмы у пациентов группы иммобилизацией лонгетой. Kangas (2003) делает вывод о сниженной функции икроножных мышц в группе пациентов иммобилизацией лонгетой спустя 60 недель после травмы. Эти выводы не поддерживает Mortensen (1999) и Maffulli (2003) которые не обнаружили статистически значимых различий на этапе отдаленных наблюдений. Увеличение диастаза между концами сухожилия чаще встречалось в группе иммобилизацией лонгетой (Cetti1994), однако прямо противоположный вывод делает Mortensen (1999). Нет связи между увеличением диастаза и амплитудой движений. Всесторонняя оценка локомоторной функции была сделана Kangas (2003): единственным отличием между являлось лучшая координация в группе иммобилизации лонгетой на сроке 12 недель после травмы, а к 24 неделям различие исчезало.
Суммируя результаты, можно сделать вывод о том, что применение функционального брейса позволяет сократить срок стационарного лечения, срок нетрудоспособности, и позволяет пациенту быстрее вернуться к занятиям спортом. Так же достоинствами функционального брейса является тренд более низкого процента осложнений, включая рерупцию.

[Sereda Andrey]

3. Послеоперационная иммобилизация: лонгета выше или ниже колена?
Нельзя сделать достоверный вывод ввиду низкого качества материала- 40 пациентов (Mortensen 1996).

[Sereda Andrey]

4. Открытое хирургическое вмешательство и чрезкожный шов.
Два исследования (94 пациента) (Lim 2001; Schroeder1997).
Нет достоверных различий в частоте рерупции, однако риск инфекционных осложнений выше при открытом хирургическом лечении. Необходимо отметить, что частота инфекционных осложнений в группе открытого хирургического лечения (19,6%) значительно выше, чем в исследованиях, сравнивающих оперативное и консервативное лечение (4.0%). Эту вариабельность трудно объяснить какими-либо причинами. Из-за малого количества пациентов и нестандартизированных методик оценки нельзя сравнивать различия силы, апмлитуды движений и спортивной активности.
Суммируя результаты, можно с уверенностью говорить только лишь о более низком уровне осложнений при чрезкожном шве, главным образом за счет инфекционных осложнений.

[Sereda Andrey]

5. Открытое оперативное лечение: две или шесть блок-петель?
Сравнение было выполнено только в одном исследовании (51 пациент) (Mortensen1992). Однако достаточно четко было доказано отсутствие преимущества экстенсивного 6-петлевого шва над более простым 2-петлевым швом.