|
#2
25.08.2016, 13:44
|
|||
|
|||
|
"Неэффективная навязка" вариант 2
Еще одна необычная локализация кончика электрода, результат установки ВЭКС врачом ОРИТ "вслепую", через правую подключичную вену. Стимуляция неэффективная, при попытке увеличить вольтаж у пациента "стимулировалась голова" ))
---------- [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Электроды, кстати, используем с "баллончиком" на конце 
|
|
#4
30.08.2016, 18:46
|
|||
|
|||
|
Ночное "Внезапно"
Ж, 95 лет, первичный ИМ с подъёмом ST передне-перегородочной, верхушечной, боковой ст ЛЖ, из сопуствующих - ГБ и паркинсонизм. Коллегу вызвали по дежурству....
--------------- Повод для вызова СМП - впервые в жизни давящие боли за грудиной, с иррадиацией в обе половины грудной клетки, волнообразного характера, с потливостью и слабостью, возникшие вне явного провоцирующего фактора в покое вчеора днем и купировавшиеся спонтанно примерно в течение получаса и вновь развившиеся уже в полночь, в покое, общей продолжительностью не менее 3-хч и купированные догоспитальным введением кеторола 30мг, изокет 2дозы sub linquam, в/в стр беталок 10 мг, в/в кап Ng на физ.р-ре, per os кардиомагнил 300 мг, клопидогрел 300 мг., АД 180/90 мм рт ст ------------------ На КАГ изолированная субокклюзия ДВ: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Делается предилатация (проводник PT2 MS, баллон 1,5-15 Sprinter Legend) [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Внезапно: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Затыкаем баллоном, пролонгированная инфляция, гепарин инактивируем протамином... Пациентке холодно, боится простудиться, в остальном норм. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Результат: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ----------------------- В итоге: пациентка стабильна, ДВ закрыта, контрольная ЭХО-КГ: гипокинезия апикального сегмента, перегородки, ФВ 50%, в перикарде без "жидкости". Все удовлетворены = дежурный кардиолог - "пролечили по стандартам", рентгенхирург - "обошлось", пациентка - слава богу, не "простудилась"
|
|
#5
31.08.2016, 14:21
|
|||
|
|||
|
Странно, откуда взялась гипокинезия перегородки на ЭхоКГ? Септальных ветвей ДВ не даёт, а ПМЖВ выглядит вполне живой… В теории, на ЭКГ в итоге должны сформироваться признаки «высокого бокового инфаркта», характерного для окклюзии крупной ДВ - пат.Q в I, aVL, V5-6. Так?
|
|
#6
31.08.2016, 20:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вот ЭКГ: СМП исходно: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] При поступлении: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] На следующий день: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Протокол ЭХО-КГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#7
01.09.2016, 10:17
|
|||
|
|||
|
Ага, ясно. Значит, это вариант "лайт" с формированием пат.Q только в aVL. Насчёт заключения ЭхоКГ - я Вам безусловно верю, что там так написано. У меня лишь сомнения в реальном поражении перегородки, ибо не видно анатомического обоснования.
|
|
|
|
#8
02.09.2016, 15:12
|
|||
|
|||
|
"гарантированное" покрытие устья 2 или "бомба замедленного действия"
М, 75 лет
Диагноз: ИБС, первичный ИМ с подъёмом ST передне-перегородочной, верхушечной, боковой ст ЛЖ от 13.04.2015г. ОСН Killip class I. Стентирование коронарной артерии 2010г. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4. АВБ I ст.(PQ 210 мсек). НПБПНПГ. Медикаментозное синкопе от 13.04.2015г; соп. T-r ventriculi, впервые выявленный, осложнённый желудочно - кишечным кровотечением от I-2015г.T1N0M0. ---------- Повод для поступления - развитие интенсивных давящих болей за грудиной, без иррадиации,при ходьбе по поликлинике онкодиспансера, где проходил обследование перед планирующейся операцией по поводу t-r ventriculi; самостоятельно принял 1 таблетку Ng, после чего развилось синкопальное состояние, госпитализирован в ОРИТ, на ЭКГ - элевация ST отведениях, характеризующих переднюю стенку ЛЖ. Анамнез болезни: Артериальная гипертония в течение неск. лет, максимальные цифры АД 160/80 мм.рт.ст., адаптирован к АД 120/80 мм.рт.ст. Коронарный анамнез: в 2010г - стентирование одной из коронар.артерий, в N.., выписка не представлена, после стентирования - без клиники КН, регулярно принимает клопидогрель ,статины, аспирин, КАГ 2010г г. протокол не представлен; Толерантность к физическим нагрузкам невысокая с I-2015г в силу астении. Амбулаторная терапия: клопидогрель 75 мг ,статин, аспирин. Предыдущая госпитализация: в N.. в 2010г с диагнозом нестабильная стенокардия? - выписка не представлена. Настоящее ухудшение последние 2 дня в виде ангинозных приступов при привычных нагрузках, с развитием ангинозного приступа , купир. Ng и сопровождавшегося синкопе, со спонтанным регрессом, что совпало с зарег. на ЭКГ очаговыми изменениями, соответствующими острейшей стадии ОИМ с элевацией ST. Проводится экстренная КАГ: ЛКА: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ПКА: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] --------------- Проводится реканализация проводником и попытка тромбаспирации = безуспешно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] --------------- Результат предыдущего стентирования (ДВ от устья) выглядит так: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] ----------- Проводится ангиопластика (краш стента ДВ) [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] И стентирование (стент BMS) [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ------- Далее киссинг с постдилатацией NC баллоном [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] -------- Финальный результат [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ------------------------ В итоге бифуркация более менее прилично, дистальная эмболия в LAD. В дальнейшем по ИБС был стабильный - ангинозные приступы не рецидивировали. На 6-е сутки переведен в хирургическое отделение ГБ №0 в связи с продолжающимся желудочно - кишечным кровотечением, развитием острой постгеморрагической анемии средней степени тяжести.
|
|
#9
02.09.2016, 16:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
02.09.2016, 17:15
|
||||
|
||||
|
По первому кейсу (с перфорацией ДВ): лично у меня есть ощущение, что PT2 весьма агрессивный проводник. Мы Бостоном не работаем, однако у очень опытных операторов я видел 4 дистальных перфорации за 5 рабочих дней. И все они были выполнены именно PT2. Известно, что некоторых кат.лабах - это проводник первого выбора. Сугубо ИМХО - более оправданным кажется использовать как workhorse проводники без гидрофильного покрытия.
По второму кейсу: а каким проводником зашли в ДВ после стентирования ПМЖА?
|
|
#11
02.09.2016, 19:50
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#12
07.09.2016, 12:17
|
|||
|
|||
|
Курящий баскетболист
М. 38 лет, после интенсивной физ. нагрузки (играл в баскетбол) - впервые в жизни затяжной ангинозный приступ, сопровождавшийся быстро прогрессирующими явлениями острой сердечной недостаточности до уровня Kllip III class - отека легких, начало ангинозного приступа относит примерно в 11 часам вечера 06 09 2016. Вызвал СМП, линейной бригадой обезболен не полностью морфином, АД 110/74, дана нагрузочная доза АСК, вводился фуросемид 60 мг, на ЭКГ элевация ST в отведениях от переднебоковой области ЛЖ , кардиобригадой дополнительно фентанил, брилинта 180 мг, продолжена оксигенотерапия, лазикс до общей дозы 100 мг, дексаметазон, металопрамид в/в стр. Доставлен в тяжелом состоянии, в ортопноэ (мокрота с прожилками крови), без задержки в приемном покое экстренно транспортирован в ОРИТ. Обосновывается на неотложную КАГ с намерением пЧКВ (дверь - баллон в пределах 45 мин). В анамнезе - злостное курение (>2 пачек в сутки).
Перед процедурой КАГ SaO2 55%. При проведении КАГ правым лучевым доступом (сразу взят билатеральный проводниковый катетер Radial 6F), выявляется артерия Люзория, попытки провести в корень аорты безуспешны. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Замена гайда на XBLAD4 6F Adroit (Cordis) - его "сопливость и гибкость" оказались полезными: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Проведена реканализация проводником PT2MS, тромбоаспирация (5 кратно) Export AP (Medtronic) = удалено большое количество красных тромбов. Результат после ТА: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Проведено стентирование ствола ЛКА стентом 3,5-28 (Nobori), с постдилатацией NC 3,5-12: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Затем снята ПКА тем же XBLAD, там все ОК: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ----------- В процессе проведения ЧКВ снималась интракоронарная ЭКГ (с дистального русла ПМЖА), динамика тут: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] ----------- В дальнейшем состояние остается тяжелым, но с отчетливой положительной динамикой, АД держит, сатурация >90%. В анализах ночью: КЩС: pH 7.26; pCO2 38 мм.рт. ст.; pO2 39; SO2 67% ABE -9 ммоль/л; HCO3 17 мммоль/л Биохимия: Creatinine 114.9 мкмоль/л; Билирубин общий 14.4 мкмоль/л; КФК общая 1385 ед/л; Глюкоза 19.8 ммоль/л Электролиты б/о В общем анализе крови лейкоцитоз до 32.8 ---------- Утром: КФК общая 11134 ед/л; КФК МВ 1247 ед/л; Глюкоза 7.35 ммоль/л ЭХО-КГ: Аорта без особенностей. Rg на МК и ТК незначительная. 'Псевдонормализация' наполнения левого желудочка. Гипокинезия апикальной области с переходом на срединные сегменты передней стенки, передне и нижнеперегородочной области и базально срединные сегменты передне- и нижнебоковой стенки ЛЖ. Общая сократительная способность миокарда снижена, ФВ - 29% (Симпсон), камеры не расширены. -------------------- PS мне кажется, пациенту повезло с размерами ПКА и ОА
|
|
#13
16.09.2016, 13:38
|
|||
|
|||
|
Спасибо, благодаря Вашему кейсу узнал про артерию Lusoria)) - "О сколько нам открытий чудных..!"
А вот про ОА, с которой пациенту "повезло" наряду с ПКА, не совсем понял. Если она отходит отдельным стволом, то её съёмку в приведённых Вами картинках не нашёл.
|
|
#14
16.09.2016, 20:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#15
17.09.2016, 18:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
За последние пару лет, после практически 100% перехода на луч, Люзория встретилась три раза. --------- С пациентом, кстати, все хорошо, выписан.
|
Комбинированный вид
