#31
|
|||
|
|||
No surgery
Ñíèìêè ñäåëàëè íåäåëþ ñïóñòÿ ñèòóàöèÿ â ïðèíöèïå òàêàÿ æå.  äàííîé ñèòóàöèè ñêàçàëè íå âèäÿò ïðè÷èíû äåëàòü îïåðàöèþ. Íàëîæèëè walking boot è ñêàçàëè ñèäåòü äîìà 5 íåäåëü. Ñèëüíî ó ìåíÿ íå áîëèò íè÷åãî. Äîêòîð áûë î÷åíü ïðèÿòíûé áåç êàêîãî ëèáî áèçíåññà â òîì ÷òî ãîâîðèò. Ïðîñòî ïîñìîòðåë è ñêàçàë êàê åñòü. Õîòåëà âñåõ çäåñü ïîáëàãîäàðèòü çà âàøè îòâåòû - îíè âñå áûëè î÷åíü âàæíû, ïîòîìó ÷òî íèêòî íå çíàåò êàê ñèòóàöèÿ ìîæåò ðàçâåðíóòüñÿ. Ñïàñèáî.
|
#32
|
||||
|
||||
|
#33
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Âïðî÷åì, íå áóäåò êàòàñòðîôîé è îòêàçàòüñÿ îò îïåðàöèè ñåé÷àñ è ðàññìîòðåòü åå òîëüêî åñëè ó âàñ äåéñòâèòåëüíî áóäóò ïðîáëåìû ïîòîì. ×åì âû áîëåå ôèçè÷åñêè àêòèâíû (ôèòíåñ, ñïîðò), òåì áîëüøå áû ÿ ðåêîìåíäîâàë îïåðàöèþ. |
#34
|
||||
|
||||
Îòðûâîê ìîåé ñòàòüè:
Èçîëèðîâàííûå ïîäñèíäåñìîçíûå ïåðåëîìû íàðóæíîé ëîäûæêè òèïîâ 44A1.2 è 44A1.3 ïî êëàññèôèêàöèè AO/OTA (íåì. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / àíãë. Orthopaedic Trauma Association – Àññîöèàöèÿ ïî èçó÷åíèþ âîïðîñîâ îñòåîñèíòåçà / Àññîöèàöèÿ îðòîïåäè÷åñêîé òðàâìû) ñ÷èòàþòñÿ âåñüìà áëàãîïðèÿòíûìè. Åñëè ýòîò ïåðåëîì ñòàáèëåí, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì, òî îí óñïåøíî ñðàñòàåòñÿ áåç êàêèõ-ëèáî òðóäíîñòåé ïîñëå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Íåñðàùåíèå ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè âñòðå÷àåòñÿ âåñüìà ðåäêî, à íåñðàùåíèå èçîëèðîâàííîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè – åùå ðåæå [1]. Íåñðîñøèéñÿ ïåðåëîì íàðóæíîé ëîäûæêè ìîæåò áûòü áåññèìïòîìíûì [2], à ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ áîëüþ è ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà [1, 3, 4, 5, 6, 7].  ñëó÷àå ñèìïòîìíîãî íåñðàùåíèÿ èçîëèðîâàííîãî ïîäñèíäåñìîçíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè ñóùåñòâóåò ïîòåíöèàëüíûé ðèñê ðàçî÷àðîâàíèÿ ïàöèåíòà íà êîíòðàñòå ñ îæèäàíèåì ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè ýòîì îòíîñèòåëüíî ïðîñòîì ïåðåëîìå. Ñèìòîìíûå íåñðàùåíèÿ èçîëèðîâàííîãî ïîäñèíäåñìîçíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè ìîãóò ëå÷èòüñÿ ïóòåì îñòåîñèíòåçà èëè óäàëåíèÿ äèñòàëüíîãî êîñòíîãî ôðàãìåíòà. Ïðè âûáîðå ìåòîäà îïåðàöèè ìîæíî îðèåíòèðîâàòüñÿ íà ðàçìåð äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà, êîòîðûé îïðåäåëÿåò òåõíè÷åñêóþ âîçìîæíîñòü îñòåîñèíòåçà, íî ýêñöèçèÿ ìîæåò ñêîìïðîìåòèðîâàòü ëàòåðàëüíûé ñâÿçî÷íûé àïïàðàò ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è íå ïðèâåñòè ê æåëàåìîé ñòàáèëüíîñòè......Îáñóæäåíèå Ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà âåñüìà ðàñïðîñòðàíåíû íå òîëüêî ñðåäè ëèö, çàíèìàþùèõñÿ ñïîðòîì [8], íî è â ïîïóëÿöèè â öåëîì [9]. Ñèìïòîìû îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ îáû÷íî ðàçðåøàþòñÿ îòíîñèòåëüíî áûñòðî, íî â ðÿäå ñëó÷àåâ îíè ìîãóò ïåðñèñòèðîâàòü, è ïàöèåíòû ïðîäîëæàþò æàëîâàòüñÿ íà áîëü è íåñòàáèëüíîñòü [10]. Î õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ìîæíî ãîâîðèòü â ñëó÷àå ïîâòîðÿþùèõñÿ ýïèçîäîâ ðàñòÿæåíèé ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà [11]. Ïîä õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ, êðèòåðèåì êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ ïîâòîðÿþùèåñÿ ýïèçîäû òðàâì, â ëèòåðàòóðå ïîíèìàþòñÿ ðàçíûå ñèòóàöèè: îò äâóõ äî âîñüìè ñëó÷àåâ ñ ðàçíûìè ïåðèîäàìè âðåìåíè ìåæäó íèìè [7]. Delahunt E. [12] ïðåäëîæèë âûäåëèòü òðè òèïà õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà: • Ñóáúåêòèâíàÿ (îïðåäåëÿåòñÿ êàê îùóùåíèå íåóâåðåííîñòè, ñëàáîñòè è/èëè íåñòàáèëüíîñòè â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ïðè íàãðóçêå ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîñòîÿíèåì äî òðàâìû) • Ìåõàíè÷åñêàÿ (îïðåäåëÿåìàÿ ôóíêöèîíàëüíûìè òåñòàìè) • Ïîâòîðÿþùèåñÿ ýïèçîäû ðàñòÿæåíèé ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà.  2011 ãîäó Hiller C.E. [3] ñ ñîàâòîðàìè íà îñíîâå êëàññèôèêàöèè Delahunt E. [12] ïðåäëîæèë âûäåëÿòü 7 ïîäòèïîâ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè íà îñíîâå âîçìîæíûõ êîìáèíàöèé ýòèõ òðåõ êîìïîíåíòîâ (Ðèñóíîê 9). Ðèñóíîê 8. Êëàññèôèêàöèÿ íåñòàáèëüíîñòè ïî Hiller [3]. |
#35
|
||||
|
||||
Èç âñåõ êîìïîíåíòîâ íåñòàáèëüíîñòè ïî Hiller ó íàøåé ïàöèåíòêè íàáëþäàëñÿ òîëüêî (ÏÝ) ïîâòîðÿþùèåñÿ ýïèçîäû ðàñòÿæåíèé ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà.
Õðîíè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà âñòðå÷àåòñÿ ó 32% ïàöèåíòîâ ïîñëå ïåðâîãî ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, è 72% îò ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ âîçíèêøåé õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ èñïûòûâàþò ôóíêöèîíàëüíûå îãðàíè÷åíèÿ [13].  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ åäèíñòâåííîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ÿâëÿåòñÿ èìåííî ïîâðåæäåíèå ñâÿçîê, íî, â êðàéíå ðåäêèõ ñëó÷àÿõ íåñòàáèëüíîñòü ìîæåò ðàçâèòüñÿ è ïîñëå ïåðåëîìîâ ëîäûæåê. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæåê ïî Danis-Weber [14, 15], êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìîâ ëîäûæåê ïî Lauge-Hansen [16] è AO/OTA [17]. Áåëüãèéñêèé õèðóðã Robert Danis (1880-1962) ïðåäëîæèë ñâîþ êëàññèôèêàöèþ â 1949 ãîäó [14], â 1972 ãîäó îíà áûëà ìîäèôèöèðîâàíà øâåéöàðñêèì îðòîïåäîì Bernhard Georg Weber (1929-2002) [15].  îñíîâå ýòîé êëàññèôèêàöèè ëåæèò ñîîòíîøåíèå óðîâíåé ëèíèè ïåðåëîìà è ñèíäåñìîçà (Ðèñóíîê 10): • Òèï À: ïîäñèíäåñìîçíûé ïåðåëîì íàðóæíîé ëîäûæêè • Òèï B: ïåðåëîì íà óðîâíå ñèíäåñìîçà • Òèï C: ïåðåëîì âûøå ñèíäåñìîçà. Ðèñóíîê 9. Êëàññèôèêàöèÿ ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè ïî Danis-Weber [14, 15] èñõîäíîå èçîáðàæåíèå CC BY 4.0 ñ èçìåíåíèÿìè àâòîðàìè ñòàòüè – ïðîðèñîâàíà âíóòðåííÿÿ ëîäûæêà è ñâÿçêà Ó íàøåé ïàöèåíòêè ïî êëàññèôèêàöèè Danis-Weber [14, 15] áûë ïîäñèíäåñìîçíûé ïåðåëîì òèïà A. Äëÿ ýòîãî òèïà ïåðåëîìîâ õàðàêòåðíû èíòàêòíàÿ äåëüòîâèäíàÿ ñâÿçêà è, ñîîòâåòñòâåííî, îòñóòñòâèå ðèñêà ðàçâèòèÿ íåñòàáèëüíîñòè [18]. Òàêèå ïåðåëîìû ñòàáèëüíû, ëå÷àòñÿ êîíñåðâàòèâíî; èíîãäà, åñëè åñòü ïåðåëîì è âíóòðåííåé ëîäûæêè, âûïîëíÿåòñÿ îñòåîñèíòåç [18], íî â íàøåì ñëó÷àå âíóòðåííÿÿ ëîäûæêà áûëà èíòàêòíîé è êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîñëå ïåðâîãî èíöèäåíòà áûëî ïîëíîñòüþ îïðàâäàííûì. Êëàññèôèêàöèÿ Lauge-Hansen ó÷èòûâàåò ìåõàíèçì òðàâìû (ñóïèíàöèîííî-àääóêöèîííûé, ñóïèíàöèÿ-íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ, ïðîíàöèÿ-àáäóêöèÿ, ïðîíàöèÿ-íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ) [16]. Ïî ýòîé êëàññèôèêàöèè ñóïèíàöèîííî-àääóêöèîííûé ìåõàíèçì ìîæåò ïðèâåñòè ê: •  ìåäèàëüíîì îòäåëå: ê ïîâðåæäåíèþ ìàëîáåðöîâî-òàðàííûõ ñâÿçîê èëè ê àâóëüñèâíîìó ïåðåëîìó íàðóæíîé ëîäûæêè; •  ëàòåðàëüíîì îòäåëå (ïðè ïðîäîëæåíèè ìåõàíè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ): ê âåðòèêàëüíîìó ïåðåëîìó ìåäèàëüíîé ëîäûæêè è ê èìïàêöèîííîìó ïåðåëîìó àíòåðî-ìåäèàëüíîé ÷àñòè ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Ó íàøåé ïàöèåíòêè ìåäèàëüíûå êîñòíûå ñòðóêòóðû áûëè èíòàêòíû è ïî êëàññèôèêàöèè Lauge-Hansen [16] åå ïåðåëîì ìîæíî íàçâàòü àâóëüñèâíûì ïåðåëîìîì íàðóæíîé ëîäûæêè. Ïî êëàññèôèêàöèè AO/OTA ïåðåëîì ó íàøåé ïàöèåíòêè ìîæíî ðóáðèôèöèðîâàòü êàê ïîäñèíäåñìîçíûé èçîëèðîâàííûé ïåðåëîì íàðóæíîé ëîäûæêè (44A1.3) èëè êàê ïîäñèíäåñìîçíûé àâóëüñèâíûé ïåðåëîì (44A1.2), êðèòåðèè ðàçëè÷èÿ ìåæäó êîòîðûìè â íåêîòîðîé ñòåïåíè äîñòàòî÷íî óñëîâíû [17]. Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè âñå òðàâìû ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïîëó÷åííûå åé áûëè ñõîæèìè ïî ñâîåìó ìåõàíèçìó (ñóïèíàöèîííûìè), à èìåííî – âî âñåõ ñëó÷àÿõ èìåë ìåñòî ôàêò ïîòåðè ðàâíîâåñèÿ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ïîïûòêîé ñîõðàíèòü âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå òåëà, à ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî ïàöèåíòêà íîñèò îáóâü íà âûñîêîì êàáëóêå, òî ýòî ñîïðîâîæäàëîñü “ïîäâîðà÷èâàíèåì” ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è, êàê ñëåäñòâèå, ïîâîðîòîì ñòîïû êíóòðè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå âåñüìà ðàñïðîñòðàíåíî ïðè âñåõ âàðèàíòàõ ñòàáèëüíûõ ïîäñèíäåñìîçíûõ ïîâðåæäåíèé áåç ñìåùåíèÿ è âêëþ÷àåò â ñåáÿ ýëàñòè÷íîå áèíòîâàíèå, ôóíêöèîíàëüíûå áðåéñû è êîìïðåññèîííûå ÷óëêè èëè öèðêóëÿðíûå ãèïñîâûå ïîâÿçêè. Ïðè ýëàñòè÷íîì áèíòîâàíèè ó ïàöèåíòà îãðàíè÷èâàþò îñåâóþ íàãðóçêó, à â ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ áðåéñîâ èëè öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêè îíà ðàçðåøåíà ïîëíîñòüþ [17]. Åñëè ó ïàöèåíòà èìååòñÿ íåñòàáèëüíûé ïåðåëîì èëè ïåðåëîì ñî çíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì, èìååòñÿ çíà÷èòåëüíîå ïîâðåæäåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, òî âûïîëíÿåòñÿ îñòåîñèíòåç [17], íî â íàøåì ñëó÷àå ïåðåëîì áûë áåç ñìåùåíèÿ, ñòàáèëüíûì, à ñâÿçî÷íûé àïïàðàò – èíòàêòíûì, ÷òî îïðåäåëèëî âûáîð íàìè êîíñåðâàòèâíîé òàêòèêè. Êîíñåðâàòèâíàÿ òàêòèêà ïðè ïîäñèíäåñìîçíûõ ïåðåëîìàõ íàðóæíîé ëîäûæêè ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü îòëè÷íûå ðåçóëüòàòû The Treatment and Outcomes of Medial Malleolar Stress Fractures ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]). Nonoperative Treatment of Bimalleolar Equivalent Ankle Fractures: A Retrospective Review of 51 Patients([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) Stability in ankle fractures ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) Ëå÷åíèå ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè âîîáùå è, îñîáåííî, èçîëèðîâàííûõ ïîäñèíäåñìîçíûõ, íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíîñòåé è ñðàùåíèå ïðîèñõîäèò áåç îñëîæíåíèé. Íåñðàùåíèå ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî, à íåñðàùåíèå èçîëèðîâàííîãî àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà èëè ïåðåëîìà òèïà À ïî êëàññèôèêàöèè Danis-Weber ïîæàëóé åùå ðåæå [19]. Íàïðèìåð, J. Siliski ñ ñîàâòîðàìè îïèñûâàþò 20 ñëó÷àåâ íåñðàùåíèé íàðóæíîé ëîäûæêè: 18 èç êîòîðûõ – ïåðåëîìû òèïà Ñ, 2- ïåðåëîìû òèïà  è íè îäíîãî ñëó÷àÿ íåñðîñøèõñÿ ïåðåëîìîâ òèïà À ïî êëàññèôèêàöèè Danis-Weber [20]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, â ðàáîòå 1971 ãîäà Otto Sneppen, îïèñûâàÿ 23 ñëó÷àÿ íåñðîñøèõñÿ ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè óêàçûâàåò, ÷òî ÷àùå âñåãî íåñðàùåíèå èìåëî ìåñòî êàê ðàç ïðè ïåðåëîìàõ òèïà I ïî êëàññèôèêàöèè Danis [14] (èëè òèïà À ïî êëàññèôèêàöèè Danis-Weber, îïóáëèêîâàííîé ãîäîì ïîçæå, â 1972 ãîäó [15]) - 9 ïàöèåíòîâ èç 23 (39%). Sneppen ñ÷èòàë íåñðîñøèåñÿ àâóëüñèâíûå ïåðåëîìû íàðóæíîé ëîäûæêè íåçíà÷èìûìè, áåññèìïòîìíûìè è íå âëèÿþùèìè íà äîëãîñðî÷íûé ïðîãíîç [2]. Ïåðâûé ñëó÷àé íåñðàùåíèÿ ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè áûë îïèñàí H. Lutzeler â 1930 ãîäó [21], â 1938 ãîäó P. Rostock îïèñàë åùå 4 ñëó÷àÿ [22], íî ýòè ðàáîòû ïîÿâèëèñü äî 1949 ãîäà, êîãäà áûëà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ Danis [14] è ýòè àâòîðû, òî÷íî êàê è â ðÿäå äðóãèõ ðàáîò, âûøåäøèõ â ïåðèîä ñ 1945 ïî 1968, íå óòî÷íÿëè õàðàêòåð ïåðåëîìà è ìû íå ìîæåì ñ÷èòàòü, ÷òî îíè îïèñûâàëè èìåííî íåñðîñøèåñÿ ïîäñèíäåñìîçíûå/àâóëüñèâíûå ïåðåëîìû íàðóæíîé ëîäûæêè, à íå ëþáûå äðóãèå ïåðåëîìû íàðóæíîé ëîäûæêè.  ìèðîâîé ëèòåðàòóðå ìû ñìîãëè îáíàðóæèòü òîëüêî ïÿòü ðàáîò, îïèñûâàþùèõ ñóììàðíî 12 ñëó÷àåâ ëå÷åíèÿ ñèìïòîìíûõ íåñðîñøèõñÿ àâóëüñèâíûõ ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè.  äâóõ èç íèõ îïèñûâàþòñÿ ñëó÷àè íåñðîñøèõñÿ ïåðåëîìîâ ó ñóììàðíî ÷åòûðåõ äåòåé [6 7], è â òðåõ ðàáîòàõ – ó âîñüìè âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ [1 4 5] Haramati ñ ñîàâòîðàìè â 1994 ãîäó îïèñàëè äâóõ ñåìèëåòíèõ äåâî÷åê, êîòîðûå äëèòåëüíî (14 è 18 ìåñÿöåâ) ëå÷èëèñü ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè èììîáèëèçàöèè ïî ïîâîäó íåñðàñòàþùåãîñÿ àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè. Ââèäó ñîõðàíÿþùèõñÿ æàëîá íà áîëü è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû íåñðàùåíèÿ àâòîðû âûïîëíèëè óäàëåíèå íåñðîñøåãîñÿ äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà c õîðîøèì ðåçóëüòàòîì â îáîèõ ñëó÷àÿõ [6]. El Ashry S. c ñîàâòîðàìè â 2017 ãîäó îïèñàë äâà ñëó÷àÿ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ó äåòåé â âîçðàñòå 9 è 12 ëåò ñ íåñðîñøèìñÿ àâóëüñèâíûì ïåðåëîìîì íàðóæíîé ëîäûæêè [7]. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, íåñòàáèëüíîñòü ó äåòåé âîçíèêëà ââèäó äèñôóíêöèè ïåðåäíåé ìàëîáåðöîâî-òàðàííîé ñâÿçêè êàê ñëåäñòâèÿ àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè. Àâòîðû âûïîëíèëè â îäíîì ñëó÷àå îñòåîñèíòåç äâóìÿ âèíòàìè Ãåðáåðòà, à â äðóãîì, ââèäó ìàëîãî äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà, âûïîëíèëè ñòàáèëèçàöèþ ïî Gould-Brostrom ñ ÿêîðíûìè ôèêñàòîðàìè ñ õîðîøèìè ðåçóëüòàòàìè. I.L. Millard â 1980 ãîäó îïèñàë òðè ñëó÷àÿ ýêñöèçèè äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íåñðîñøåãîñÿ àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ [5] îòìå÷àÿ, ÷òî îíè áûëè ñèìïòîìíûìè, íî íå äåòàëèçèðóÿ, â ÷åì ýòî ïðîÿâëÿëîñü (áîëè è/èëè íåñòàáèëüíîñòü). E.E. Berg â 1991 ãîäó îïèñàë ÷åòûðå ñëó÷àÿ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè ñ íåñðîñøèìñÿ àâóëüñèâíûì ïåðåëîìîì. Ðàçìåðû äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà ó E.E. Berg áûëè î÷åíü ìàëåíüêèìè, è îí íàçûâàë èõ ñèìïòîìíûìè os subfibulare. Àâòîð âûïîëíÿë ñòàáèëèçàöèþ ïî Brostrom è/èëè ïî Chrisman-Snook [4]. A.A. Faraj è I. Alcelik â 2003 ãîäó îïèñàëè îäèí ñëó÷àé îñòåîñèíòåçà íåñðîñøåãîñÿ àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà äâóìÿ ñïèöàìè è íèòüþ èç ïîëèýñòåðà ïî Weber ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ ñ õîðîøèì ôóíêöèîíàëüíûì ðåçóëüòàòîì – ïàöèåíò âåðíóëñÿ â ñïîðò ÷åðåç 5 ìåñÿöåâ [1]. Ðàçìåð äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà â íàáëþäåíèè A.A. Faraj è I. Alcelik [1] áûë áîëüøèì, ÷åì â ñåðèè íàáëþäåíèé E.E. Berg [4], ÷òî è ïîçâîëèëî âûïîëíèòü èì îñòåîñèíòåç.  íàøåì ñëó÷àå ðàçìåð áûë åùå áîëüøèì, ÷åì ó A.A. Faraj è I. Alcelik [1], è äèñòàëüíûé ôðàãìåíò ñîñòîÿë èç äâóõ ÷àñòåé, â ðåçóëüòàòå ìû âûáðàëè îñòåîñèíòåç ìàëëåîëÿðíîé ïëàñòèíîé ñ çóáöàìè (Â.Â. Òåëûøåâ, Ä.Ñ. Ñàâèöêèé) êàê áîëåå áèîìåõàíè÷åñêè íàäåæíûé ñïîñîá îñòåîñèíòåçà â ñðàâíåíèè ñ îñòåîñèíòåçîì ïî Weber èëè âèíòàìè Ãåðáåðòà. Äëÿ îáñóæäåíèÿ (Â.Â. Òåëûøåâ, Ä.Ñ. Ñàâèöêèé) - Ìîæíî ëè íàø ïåðåëîì ñ÷èòàòü àâóëüñèâíûì? Òîëüêî â ñëó÷àå ñóïèíàöèè êàê ïðè÷èíû ïåðåëîìà. Åñëè ýòî òàê, òî ìû èìååì ñëó÷àé õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè íåñðîñøåãîñÿ àâóëüñèâíîãî ïåðåëîìà ñ ñàìûì êðóïíûì äèñòàëüíûì ôðàãìåíòîì, áîëüøå ÷åì â îïèñàíèè A.A. Faraj è I. Alcelik [1] è, òåì áîëåå E.E. Berg [4]. Åñëè ïåðåëîì áûë ïðîíàöèîííûì (âðÿä ëè òàêèå âîçìîæíû – ïðîãîâîðèë ñ äâóìÿ ïðåïîäàâàòåëÿìè AO – âñå ãîâîðÿò èñêëþ÷èòåëüíî ñóïèíàöèîííèê, íî âäðóã), òî ìû èìååì ôàêòè÷åñêè ïåðâûé ñëó÷àé íåñòàáèëüíîñòè íå ôîíå ñòàáèëüíîãî èçîëèðîâàííîãî ïîäñèíäåñìîçíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè (÷òî ñ âíóòðåííåé ñâÿçêîé – êóäà áûëà íåñòàáèëüíîñòü?  ñòàòóñå èñòîðèè áîëåçíè âû íå îïèñûâàåòå êîíêðåòíûå òåñòû – áûë ëè òèëò ïðè ëàòåðàëüíîì ñòðåññ-òåñòå?) è âîîáùå ïåðâûé ñëó÷àé ïîïåðå÷íîãî ïðîíàöèîííîãî ïåðåëîìà. |
#36
|
||||
|
||||
Ê ñïåöèôè÷íûì ôàêòîðàì ðèñêà íåñðàùåíèé àâóëüñèâíûõ ïåðåëîìîâ íàðóæíîé ëîäûæêè îòíîñÿò ðåçèäóàëüíîå ñìåùåíèå, èíòåðïîçèöèþ ìÿãêèõ òêàíåé, è àññîöèèðîâàííóþ íåñòàáèëüíîñòü ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà [1].
Ê ôàêòîðàì ðèñêà íåñðàùåíèÿ áîëåå âûñîêèõ, íàäñèíäåñìîçíûõ ïåðåëîìîâ îòíîñÿò ìóæñêîé ïîë, ìíîãîîñêîëü÷àòûé õàðàêòåð ïåðåëîìà, ïåðâè÷íûé îñòåîñèíòåç [23 20], ìàëüðîòàöèþ [24]. Èç âñåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ó íàøåé ïàöèåíòêè áûëà íåñòàáèëüíîñòü, îáóñëîâëåííàÿ ïîâðåæäåííîé ïåðåäíåé ìàëîáåðöîâî-òàðàííîé ñâÿçêîé. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç àâóëüñèâíûõ ïåðåëîìîâ äîëæåí ïðîâîäèòñÿ ñ äîáàâî÷íîé os subfibulare, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ â 1% ñëó÷àåâ (äîáàâî÷íûå êîñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè âñòðå÷àþòñÿ íàìíîãî ÷àùå, â 20% ñëó÷àåâ) [25]. Ñóùåñòâóþò äåáàòû î òîì, ÿâëÿåòñÿ ëè òàêàÿ äîáàâî÷íàÿ êîñòü èñòèííî äîáàâî÷íîé êîñòüþ, èëè îíà ñëåäñòâèå òðàêöèîííîãî àïîôèçèòà, èøåìè÷åñêîãî îñòåîíåêðîçà, ïñåâäîýïèôèçà [25 26], íî âíå çàâèñèìîñòè îò ýòîãî â îñòðîì ñëó÷àå òðàâìû ïðè òàêèõ íàõîäêàõ â ëþáîì ñëó÷àå ñëåäóåò ëå÷èòü òàêèõ ïàöèåíòîâ êàê ïåðåëîì [25 26]. Ãëàâíîé æàëîáîé íàøåé ïàöèåíòêè áûëè ïîâòîðÿþùèåñÿ ýïèçîäû íåñòàáèëüíîñòè Ïî âñåé âèäèìîñòè, ïðè÷èíîé ýòîé íåñòàáèëüíîñòè ïîñëóæèëà íåäîñòàòî÷íîñòü ìåñòà ïðîêñèìàëüíîãî ïðèêðåïëåíèÿ ìàëîáåðöîâî-ïÿòî÷íîé è, ÷àñòè÷íî ïîâðåæäåííîé ïåðåäíåé ìàëîáåðöîâî-òàðàííîé ñâÿçîê, àíàëîãè÷íî ïàöèåíòàì, îïèñàííûì Millard, I.L. [5], A.A. Faraj è I. Alcelik [1]. Ïðèíèìàÿ ðåøåíèå îá îïåðàöèè, ìû ïîëàãàëè, ÷òî îíà áóäåò íàïðàâëåíà èìåííî íà óñòðàíåíèå õðîíè÷åñêè ðåöèäèâèðóþùèõ ýïèçîäîâ íåñòàáèëüíîñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, êîòîðûõ ó íàøåãî ïàöèåíòà áûëî òðè (ìåæïåðåëîìíàÿ íåñòàáèëüíîñòü áûëà ëè? Â.Â. Òåëûøåâ, Ä.Ñ. Ñàâèöêèé – èíòðàîïåðàöèîííî áûëà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü ìåæäó îòëîìêàìè, êîòîðàÿ íàìè ðàñöåíåíà êàê ñëåäñòâèå èíòåðïîçèöèè íàäêîñòíèöû). Êàê ìû óæå îòìå÷àëè, â ëèòåðàòóðå îïèñûûâàþòñÿ ðàçíûå ïîäõîäû ê êîëè÷åñòâó ýïèçîäîâ íåñòàáèëüíîñòè, êàê ê êðèòåðèþ õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè: îò äâóõ äî âîñüìè ñëó÷àåâ ñ ðàçíûìè ïåðèîäàìè âðåìåíè ìåæäó íèìè [7]. Ìû ïîñ÷èòàëè, ÷òî òðåòèé ýïèçîä íåñòàáèëüíîñòè ñ èíòåðâàëîì îêîëî ãîäà ìåæäó íèìè ó íàøåãî ïàöèåíòà áóäåò äîñòàòî÷íûì îñíîâàíèåì ðàñöåíèâàòü ñèòóàöèþ êàê õðîíè÷åñêóþ íåñòàáèëüíîñòü ïî àíàëîãèè ñ ïîäõîäàìè ê âûâèõàì, íàïðèìåð, â ïëå÷åâîì ñóñòàâå. Óñòðàíåíèå íåñòàáèëüíîñòè âîçìîæíî çà ñ÷åò êîððåêöèè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîêñèìàëüíîãî ýíòåçèñà ìàëîáåðöîâî-ïÿòî÷íîé è ïåðåäíåé ìàëîáåðöîâî-òàðàííîé ñâÿçîê è ñóõîæèëèé ìàëîáåðöîâûõ ìûøö, âîçíèêàþùåé ïðè íåñðîñøåìñÿ ïåðåëîìå. Íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò ýêñöèçèþ äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà [5 6], íî ìû ñ÷èòàåì, ÷òî áèîìåõàíè÷åñêè áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí îñòåîñèíòåç, è òåì áîëüøå ïîêàçàí, ÷åì áîëüøå äèñòàëüíûé ôðàãìåíò. Ýêñöèçèÿ ìîæåò ñêîìïðîìåòèðîâàòü ëàòåðàëüíûé ñâÿçî÷íûé àïïàðàò ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà çà ñ÷åò ïðîêñèìàëüíîãî ñìåùåíèÿ ýíòåçèñà è íå ïðèâåñòè ê æåëàåìîé ñòàáèëüíîñòè ëèáî äàæå óñóãóáèòü åå. Ñëîæíî îæèäàòü êàêèõ-òî òðóäíîñòåé, ñòîëêíóâøèñü ñî ñëó÷àåì ñòàáèëüíîãî èçîëèðîâàííîãî ïîäñèíäåñìîçíîãî ïåðåëîìà íàðóæíîé ëîäûæêè, íî òåì íå ìåíåå âñòðå÷àþòñÿ ñèìïòîìíûå íåñðàùåíèÿ, êîòîðûå íà êîíòðàñòå ñ îòíîñèòåëüíîé ïðîñòîòîé ïåðåëîìà ìîãóò ñëóæèòü ïîâîäîì äëÿ ðàçî÷àðîâàíèÿ ïàöèåíòà è êîíôëèêòîâ. |
#37
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî. Ïîíèìàþ. Ïîêà ñëîäíî ñêàçàòü êàê ñî ñòàáèëüíîñòüþ.  ïðèíöèïå ñòðàííûõ îùóùåíèé íåò è äèñêîìôîðòà â ñòàáèëüíîñòè âðîäå íåò ñ ñàìîãî íà÷àëà. Ïîêà òðè äîêòîðà ñêàçàëè ÷òî ïåðåëîì õîðîøèé è íåò ñìåùåíèÿ êîòîðå ìîæåò ìíå íàâðåäèòü â ôèòíåñîâîé àêòèâíîñòè. Êîíå÷íî îïåðàöèÿ ìîæåò âñå ïîñòàâèòü òàê êàê íàäî è íå ãàäàòü, íî èíîãäà êîãäà âåðîÿòíîñòü ìàëàÿ ÷òî áóäóò ïðîáëåìû ìîæåò ëó÷øå íå äåëàòü - îïåðàöèÿ æå ìîäåò ñäåëàòü õóæå Âåäü ýòî ÷àñòî êîãäà ëþäè ïðîøåäøèå îïåðàöèþ ñòðàäàþò áîëÿìè â áóäóùåì.  òî âðåìÿ êàê ëþäè êîòîðûå ðîäèëèñü äåñÿòèëåòèÿ íâçàä ðàññêàçûâàþò êàê âñå ëîìâëè è âñå çàæèâàëî ïîòîìó ÷òî èäòè íåêóäà áûëî è âðîäå ó íèõ âñå îê..Ñïîðèòü òóò íå ñ ÷åì - ýòî òî÷íî íà ñëó÷àé óäà÷è. ß èìåþ â âèäó ÷òî âûáîð äåëàòü ïðèäåòñÿ êàæäîìó ñâîé. ß íàäåþñü ÷òî â ýòîò ðàç ÿ áóäó îê. Íî ïîíèìàþ ÷òî åñëè ñëó÷èòñÿ ïðîáëåìû ñî ñòàáèëüíîñòüþ ïðèäåòñÿ äåëàòü îïåðàöèþ ïîòîì. Íàäåþñü â ýòîò ðàç ýòî ïðàâèëüíûé âûáîð - íå òðîãàòü.
Öèòàòà:
|
|