новости с ACC

[rsp]

сторонники PCI не смогли привести сколько-нибудь убедительных доводов, кроме "желания пациентов получить стент

собственно в догонку по отшумешвему куражу.

Statement of Dr. Donald S. Baim, M.D. on the COURAGE Trial
Executive Vice President, Chief Medical and Scientific Officer Boston Scientific Corporation

March 26, 2007

"The results of the COURAGE trial don't really tell us much we didn't already know about the relative benefits of stents over drug therapy in the treatment of cardiovascular disease. More than 20 years of accumulated data and experience have shown that no form of revascularization (bypass surgery or angioplasty) further improves the already good survival of most types of stable angina patients on drug therapy. The main benefits of revascularization relate to improved quality of life and relief of angina, as well as reducing the side effects of drug therapy -- not in further improvements in death or heart attack outcomes. It was therefore entirely expected that the COURAGE trial would fail to prove its unlikely thesis - that stents would decrease death and heart attack by more than 20 percent, compared to drugs. In addition, it is important to note that the COURAGE trial used ba?e-metal stents almost exclusively, overlooking the substantial additional benefit that drug-eluting stents offer in reducing repeat procedures by approximately 50 percent, versus bare-metal stents. Stents have improved the lives of millions of patients, as amply demonstrated by a broad range of clinical trials and real-world experiences, but their benefits are found in safe, durable and minimally-invasive relief of angina, rather than in further improving the already good survival of stable angina patients on medical therapy."

[dmblok]

Сообщение от rsp

собственно в догонку по отшумешвему куражу.

Обсуждая исследование COURAGE с коллегами, и приводя в пример гипотетического больного со стенокардией II-IIIФК, мне пришел в голову такой вопрос, а много ли мы вообще видим случаев, классической стабильной стенокардии при первом обращении пациента? У меня сложилось мнение, что весьма ограниченное количество. Складывается впечатление, что большинство пациентов обращается к врачу только при очень коротком анамнезе ИБС (впервые возникшая стенокардия) и в случае явной дестабилизации состояния. Должен же быть, какой-то посыл для обращения. Другое дело, что пока административная машина раскрутится, пока пройдут все согласования, получение квот, очереди и тд, больной поступит в ренгеноперационную совершенно стабильным, а возможно вообще без ангинозных болей, если, конечно, раньше не умрет или не перенесет инфаркт. Но это совсем другая история…
Резюме: ажиотаж по поводу тактики ведения для стабильных больных, во многом надуман. Надо «ангиографировать» больных как можно раньше, не доводя дело до стабилизации. Любой стабильный больной в какой-то момент своей жизни был нестабильным - вот тогда-то и его и нужно было класть на стол. Стабильная стенокардия - это укор для всех нас, врачей кардиологов. Тем, кто дожил до стабилизации, по большому счету действительно все равно, каким методом лечится.

Второй вопрос: а много ли мы вообще видим случаев, классической стабильной стенокардии, которую уперевшись рогом, не удалось существенно забороть таблетками? У меня сложилось мнение, что весьма ограниченное количество. Массивная терапия бета-блокаторами, нитратами, антагонистами кальция в тщательно подобранных индивидуальных дозах делает свое дело. Даже пожилые пациенты с тяжелым многососудистым поражением, живут вполне активной жизнью. Плохое качество жизни больных со стабильной стенокардией, как мне кажется, во многом результат некачественной терапии. Больные, участники международных испытаний, находятся под более пристальным контролем и поэтому результаты у них лучше.

[Straus]

Сообщение от dmblok

Другое дело, что пока административная машина раскрутится, пока пройдут все согласования, получение квот, очереди и тд, больной поступит в ренгеноперационную совершенно стабильным, а возможно вообще без ангинозных болей, если, конечно, раньше не умрет или не перенесет инфаркт.

У нас давеча додумались до такого. Отбор пациентов на КАГ ведется ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО в поликлинике. Т.е. пациент выписывается из стационара, встает на очередь (коли примут), повторно заляжет, когда подойдет оная, а, на стентирование заляжет потом еще раз. Надеюсь, что этот временный бред, поскольку все еще только началось.

Сообщение от dmblok

Второй вопрос: а много ли мы вообще видим случаев, классической стабильной стенокардии, которую уперевшись рогом, не удалось существенно забороть таблетками?

IMHO, довольно много.. Возможно, это издержки региона, где до последнего времени вообще отсутствовала интервенцонная кардиология. Реально стенокардий ФК III-IV полно. На медикаментах они чувствуют себя лучше, т.е. вместо 50 метров ходят 80.
Но, разве это жизнь?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

а много ли мы вообще видим случаев, классической стабильной стенокардии при первом обращении пациента?

Из ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
"The prevalence of angina can also be estimated by extrapolating from the number of MIs in the United States (892). About one half of patients presenting at the hospital with MI have preceding angina (6). The best current estimate is that there are 1 100 000 patients with MI each year in the United States (5); about one half of these (550 000) survive until hospitalization. Two population-based studies (from Olmsted County, Minnesota, and Framingham, Massachusetts) examined the annual rates of MI in patients with symptoms of angina and reported similar rates of 3% to 3.5% per year (4,7). On this basis, it can be estimated that there are 30 patients with stable angina for every patient with infarction who is hospitalized. As a result, the number of patients with stable angina can be estimated as 30 × 550 000, or 16 500 000. This estimate does not include patients who do not seek medical attention for their chest pain or whose
chest pain has a noncardiac cause."

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Из ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina...далее по тексту

Я имел ввиду малое число случаев стабильной стенокардии при первичном обращении к врачу. Обычно человек идет в поликлиннику впервые, когда его что-то начало беспокоить (впервые возникшая стенокардия) или когда те боли которые у него были и с которыми он мирился, утяжелились (прогрессирующая стенокардия).
Повторюсь, очевидно, что любой стабильной стенокардии всегда предшествовала нестабильная.

Сообщение от Straus

IMHO, довольно много.. Возможно, это издержки региона, где до последнего времени вообще отсутствовала интервенцонная кардиология. Реально стенокардий ФК III-IV полно. На медикаментах они чувствуют себя лучше, т.е. вместо 50 метров ходят 80.
Но, разве это жизнь?

Это не жизнь... Но наш с Вами опыт по каким-то причинам невполне совпадает. Т.е. с нашей точки зрения, тем больным со стабильной стенокардией, которым по каким-то причинам не проводили реваскуляризацию и которые жестко придерживаются намеченного плана лечения, имеют хорошую обратную связь с лечащим доктором и тд. обычно все-таки удается добится приемлемого качества жизни.

[Straus]

Сообщение от dmblok

Я имел ввиду малое число случаев стабильной стенокардии при первичном обращении к врачу. Обычно человек идет в поликлиннику впервые, когда его что-то начало беспокоить (впервые возникшая стенокардия) или когда те боли которые у него были и с которыми он мирился, утяжелились (прогрессирующая стенокардия).
Повторюсь, очевидно, что любой стабильной стенокардии всегда предшествовала нестабильная.

Согласен, гром не грянет, мужик не перекрестится. Пациент с II ФК практически не обращается в поликлинику, т.к. обычно такая стенокардия жить не мешает.

Сообщение от dmblok

Т.е. с нашей точки зрения, тем больным со стабильной стенокардией, которым по каким-то причинам не проводили реваскуляризацию и которые жестко придерживаются намеченного плана лечения, имеют хорошую обратную связь с лечащим доктором и тд. обычно все-таки удается добится приемлемого качества жизни.

Вот, они и появляются в поле зрения со стенозами уже 80-90%, длительное время вкушая в поликлинике предуктал и иже с ним.
И даже в этом случае далеко не все начинают лечиться адекватно... печально.

[Gilarov]

Шибко резистентной стенокардии, ИМХО, не так много. У большинства удается достичь весьма приемлемого результата. 90% стенозы ствола просьба в качестве примера не предлагать.

[ozinvev]

А что такое ИМХО? Как очень консервативный кардиолог выжму всё из лекарственной терапии, режима, модификациии (если остался мозг), только потом к хирургам.

[Abugov]

Сообщение от ozinvev

Как очень консервативный кардиолог выжму всё из лекарственной терапии, режима, модификациии (если остался мозг), только потом к хирургам.

И, все-таки, существуют "теплые" бляшки. Они не являются осложненными. Но имеют тонкую "оболочку" и очень высокий риск разрыва. При этом, чем меньше выражен стеноз - тем больше вероятность большого ИМ. К сожалению, методы их выявления дороги даже для других стран: пальпография, термография и т.д. Медикаментозные способы стабилизации подобной бляшки не ясны. Имеющиеся в настоящее время методы, направлены на уменьшение тромботического компонента стеноза. Под рукой нет архива, но помню исследования из Ротердама, где стентирование таких стенозов достверно уменьшало количество больших коронарных событий.

[Igor73]

Сообщение от Abugov

И, все-таки, существуют "теплые" бляшки. Они не являются осложненными. Но имеют тонкую "оболочку" и очень высокий риск разрыва.

Очевидно, что стентировать необходимо бляшку, вероятность разрыва которой высока. М.б. надо стратифицировать риск у таких пациентов.
1. Целесообразно поискать предикторы разрыва/дестабилизации такой бляшки. Тест должен быть простым, доступным и предопределять разрыв как можно раньше.
2. Лечить пациента со стабильной стенокардией препаратами предотвращающими разрыв, стабилизирующими атеросклеротические бляшки (статины?).

[Abugov]

Сообщение от Igor73

1. Целесообразно поискать предикторы разрыва/дестабилизации такой бляшки. Тест должен быть простым, доступным и предопределять разрыв как можно раньше.
2. Лечить пациента со стабильной стенокардией препаратами предотвращающими разрыв, стабилизирующими атеросклеротические бляшки (статины?).

Если мы решим один из этих вопросов, то дальше можно будет спокойно курить бамбук. Челси превратить в фарм-клуб ЦСКА, и нанять несколько действительных членов Академии Наук для пересчета вырученных денег.

[Dr.Vad]

Сообщение от Igor73

Лечить пациента со стабильной стенокардией препаратами предотвращающими разрыв, стабилизирующими атеросклеротические бляшки (статины?).

Дык, по крайней мере на мышиной модели статины препятствовали разрыву бляшек:

Pravastatin treatment inhibits early plaque rupture and is also effective when begun after unstable plaques have developed.
(Circulation. 2005 Mar 22;111(11):1422-30)

Да и на людЯх были обнаружены признаки стабилизации:

M. Crisby, G. Nordin-Fredriksson, P.K. Shah, J. Yano, J. Zhu and J. Nilsson, Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques, Implications for plaque stabilization. Circulation 103 (2001), pp. 926–933.

[Abugov]

Сообщение от Dr.Vad

Дык, по крайней мере на мышиной модели статины препятствовали разрыву бляшек:

Pravastatin treatment inhibits early plaque rupture and is also effective when begun after unstable plaques have developed.
(Circulation. 2005 Mar 22;111(11):1422-30)

Да и на людЯх были обнаружены признаки стабилизации:

M. Crisby, G. Nordin-Fredriksson, P.K. Shah, J. Yano, J. Zhu and J. Nilsson, Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques, Implications for plaque stabilization. Circulation 103 (2001), pp. 926–933.

Уважаемый Dr.Vad последовательно лишает меня куска хлеба. Я бегаю от него от форума к форуму, а он догоняет и бьет своими убийственными постами. Учтите, скоро пришлю к Вам на прокормление жену и ребенка. Кого мне стентировать?

[Abugov]

Dr.Vad одобрил(а): Больше не буду (по крайней мере - в белом, а в желтом можно?)

Вы же знаете! Желтые с белыми на одну руку играют
Кстати. Я всегда прошу своих коллег внимательно читать Ваши посты. Восхищен Вашей эрудицией, порядочностью и скромностью.

[Foxa]

Пишите в белом. Синим тоже интересно