|
#31
11.02.2007, 19:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Уважаемый Артур Ринатович! Без сомнения, если этот больной обратился бы ко мне с просьбой выполнить сцинтиграфию миокарда, я ни в коем случае ему отказывать бы не стал. Но, перед исследованием, я сказал бы ему (хорошо зная ограничения метода) что, после перенесенного ИМ, на мой взгляд, в любом случае желательно сделать КАГ. Поскольку время от времени встречаю больных после повторных ИМ, которым остается только трансплантация сердца. Объяснять им, что подобная тактика могла быть выбрана благодаря тому, что написано в рекомендациях АСС/АНА не считаю возможным. Многие из них ее (трансплантацию) не дожидаются.  Цитата:
|
|
#34
11.02.2007, 20:32
|
|||
|
|||
|
Интересно, уважаемый Артур Ринатович, что бы Вы делали с подобным (довольно таки типичным пациентом):
Впервые возникшая стенокардия за неделю до поступления, самый продолжительный приступ до получаса, который и послужил причиной госпитализации. Болей на момент госпитализации нет. Тропонин 0,95 ЭКГ при поступлении: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С чего начнете? Тредмил? "...желательно провести нагрузочную пробу..." 
|
|
#35
11.02.2007, 20:42
|
|||
|
|||
|
Не совсем понял иронии, уважаемый Sergnt, но зная, что вы занимаетесь ангиохирургией, не удивляюсь. Каждый видит то, что хочет увидеть.
Я давно заметил, что врачи, имеющие отношение к кардиохирургии (и хирургии вообще) вольно или невольно смешивают в одну кучу острых и стабильных больных и соответственно показания к тому или иному методу лечения. Еще раз хочу повторить, что наш пациент уже не в острой стадии заболевания. Поезд уже ушел. Уважаемые интервенционалисты могли бы радикально (или не очень радикально) помочь больному лишь в первые сутки (или несколько суток, при сохраняющейся нестабильности). На данном этапе течения заболевания нашего больного следует уже рассматривать как стабильного (СС) со всеми вытекающими отсюда показаниями и подходами к лечению.
|
|
#36
11.02.2007, 20:53
|
|||
|
|||
|
Так что по поводу конкретного примера?
Пациенты в чем то похожи: ОИМ без подъема ST... Цитата:
 к сожалению...Цитата:
|
|
#37
11.02.2007, 21:13
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Сергей Владимирович!
К сожалению, не удалось увеличить ЭКГ. Наскольло я понял, там без особых изменений. Чтобы более точно ответить на Ваш вопрос мне нужна дополнительная информация. Когда был последний приступ стенокардии, был ли он в покое или при нагрузке, сопровождался ли динамикой ЭКГ, через какое время после приступа взяты анализы, будут или были тропонины в динамике? Не сомневаюсь, что Вы собираетесь вынуть эдакого "кролика из шляпы" и посрамить несчастного терапевта. Но даже если Ваш случай будет архипоучительным, это будет лишь случай. Не думаю, что он сильно изменит мое мнение и тем более показания для вмешательства, разработанные не такими уж глупыми людьми (хоть и американцами). PS. Стенты конечно же поставили не зря, улучшили качество жизни и, надеюсь в "тот" стеноз (раз качество улучшилось).
|
|
|
|
#38
11.02.2007, 21:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
 Ну а про пациента с ОКС БП ST (или т.н. ИМ без подъема ST), как я сказал, достаточно типичного: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Это данные его коронарографии, которая была сделана до "нагрузочной пробы" Еще достаточно много вижу пациентов с "крупноочаговым" ИМ, который происходит в разные сроки до года после "мелкоочагового" ИМ. Этим пациентам не только не предлагали коронарографию, а даже отговаривали от нее - "если ничего не болит то и делать не надо", или "если свободно поднимаетесь на второй этаж - то и делать рано". Еще где то слышал: "если фракция выброса ЛЖ >35%, и не было инфаркта, то толку от операции АКШ не будет..." Удивительно, зачем пульмонологи требуют рентген легких при пневмонии ("инфаркт легких") или подозрении на нее?! Ведь большинство наших кардиологов вполне комфортно лечат ИМ ("инфаркт сердца") безо всякой визуализации коронарного русла 
|
|
#40
11.02.2007, 21:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#41
11.02.2007, 21:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Не сочтите за труд, пожалуйста, посмотрите последние сообщения уважаемой Anastas в теме "Прошу совета!!!". Мне интересен Ваш комментарий этих сообщений. Заранее благодарен. С уважением, Ваш ОЕН.
|
|
#42
11.02.2007, 22:33
|
|||
|
|||
|
Чуствую, что вновь придется про "белого бычка".
Никто не собирается "отбирать хлеб" у инвазивных кардиологов (кардиохирургов) при лечении ОСТРОГО "инфаркта сердца". Трудно доказывать свою позицию коллегам, которые не различают такие понятия, как "инфаркт миокарда без подъема ST" и "инфаркт миокарда без зубца Q", путают показания для острого и стабильного периода, готовым любого пациента с подъемом тропонинов "тянуть на стол"(не взирая на сроки от начала ОКС). Как ни странно, я понимаю вашу позицию, вы этим живете и ничего другого слышать не хотите. Я бы тоже "хватался за кинжал", если бы лезли на мою территорию. Но пока что никто меня не переубедил. Остается только пожалеть пациентов, не получающих объективной информации. Бляшка заживает примерно около 2-х месяцев, но это ничего не меняет. Это не повод, чтобы "тревожить" её на протяжении всего периода заживления, без особой на то нужды (непрекращающиеся приступы стенокардии, динамика ЭКГ, повторный рост тропонинов и др.) У меня такое впечатление, что я хожу по кругу. Господа, кажется я устал сегодня. Извините, если кого обидел. До встречи через неделю. PS. Уважаемый Евгений Николаевич! Я прочитал сообщение уважаемой Anastas и очень рад за её мужа, надеюсь, что у него в будущем все будет хорошо. Данные коронарографии не изменили мою позицию (надеюсь, что только подтвердили её правильность). Простите, но это я опять про прогноз.
|
|
#43
12.02.2007, 00:40
|
||||
|
||||
|
Удивительное дело. С одной стороны, пересмотрев тему, я не нашла сообщений уважаемого Артура Ренатовича, где я бы могла подписаться под каждым словом. Но с другой - думаю, что, если бы я была лечащим врачом пациента, из-за которого началась дискуссия, он сначала оказался бы на тредмиле, а потом уже в сath lab. Другой дело, что при опубликованных результатах ангиографии он бы скорее всего продемонстрировал признаки ишемии, и конечный результат бы не изменился. ИМХО, на данный момент пациент действительно оказался между сроками, к которым соответственно применимы рекомендации по лечению ОКС и стабильной стенокардии, так что обе точки зрения имеют право на существование. Но все же следует помнить, что исследования, на которых основывается необходимость инвазивной тактики при UA/NSTEMI, подразумевали именно РАННЮЮ инвазивную тактику. В той же RITA 3 - 72 часа. А не 30 дней. И, кстати, выигрыш в этом исследовании в основном заключался в уменьшении частоты стенокардии/реваскуляризаций, а не увеличении выживаемости.
|
|
#44
12.02.2007, 09:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#45
12.02.2007, 11:09
|
|||
|
|||
|
Да уж, про "белого бычка"... Разговор в разных плоскостях
Еще раз сначала: Цитата:
Цитата:
 Можно еще ФГДС=резекция Не зная состояния коронарного русла нельзя рассуждать о возможных стратегиях лечения.
|
Линейный вид
