Вариабельность сердечного ритма

[Gilarov]

Сообщение от Igor73

Сегодня в ординаторской зашёл спор о практической роли МРТ в кардиологии

Уважаемый Игорь!
Эти указивки - не единственные. В 2004 г. в EHJ (том 25, стр. 1940-1965)был опубликован consensus report "Clinical indication for cardiovascular magnetic resonance". Хотите, перешлю по почте.

[Dtver]

Сообщение от Tarsky

От нашей бедолаги требуют постоянного удовлетворения насущных потребностей (т.е. вынь да положь мне диагноз!)...

Уважаемый Николай Андреевич, мне кажется здесь Вы не совсем правы. Большинство врачей понимает, что ВСР - не метод нозологической диагностики. Но прогноз нам не нужен, и спекуляции на тему вегетативных воздействий к реальной практике не пришьешь. Отсюда и сугубо "научный" (псевдо?), оторванный от пртактики подход.

Сообщение от Tarsky

Другие, как к примеру Денис Вячеславович, вынуждены ее пригреть до заветной поры, после чего поступают с ней как с означенной девкой.

Ну что же Вы так мне крылья обрубаете? Я может в разряд "четвертых" попасть собираюсь со временем Кстати, с удовольствием познакомился бы с Вашими трудами, может быть скажете, где бы их почитать.

[Tarsky]

Сообщение от Dtver

Но прогноз нам не нужен, и спекуляции на тему вегетативных воздействий к реальной практике не пришьешь.

Ну, почему же. Представьте, что Вы провели пациенту исследование ВСР через неделю после ОИМ. И обнаружили у него pNN50=0. А через 10 дней внезапно следует летальный исход. То есть совершенно неожиданно для всех. Но не для Вас. В суде Вы можете мотивированно доказать, что прогноз у него изначально был неблагополучным и тем смягчить горечь утраты. Или хотя бы избежать судебных преследований, что тоже немало.

[Tarsky]

Сообщение от Dtver

Кстати, с удовольствием познакомился бы с Вашими трудами, может быть скажете, где бы их почитать.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это то, что я нашел в рунете.

Привожу варианты практического применения anaлиза HRV.http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100497
http://www.sivauk.org/Belfast/McCarthy.htm
www.rcoa.ac.uk/docs/B4_Final.pdf

[Alevgen]

С интересом ознакомился со ссылками, предоставленными pandoc.
...HRV... is useful, but depends on an intact autonomic nervous system and healthy myocardial conducting system...
Не знаю, как в анестезиологии, а в кардиологической практике такая ситуация довольно редка. Как мне кажется, на данный момент, включение в мониторы возможность измерения HRV как раз одна из "маркетологических" хитростей, о которых я говорил выше. Каким интересно образом определяется интактность автономной нервной системы?
to Tarsky
К сожалению, даже в отношение влияния на прогноз, разные авторы подчас не сходятся в "пороговых" значениях, и необходимых к оценке параметрах HRV. Если временной анализ с оговорками и принимается в гайдлайнсе, то в отношении спектрального, все намного хуже.
Я слышал точку зрения одного из физиологов РКНПК, что на HRV может влиять даже тривиальный акт глотания пациента, что создает еще большие трудности в оценке результатов исследования.
При любом раскладе, более-менее широкого клинического применения методика на данный момент, по-видимому, не имеет, а жаль...

[Dtver]

Сообщение от Tarsky

В суде Вы можете мотивированно доказать, что прогноз у него изначально был неблагополучным и тем смягчить горечь утраты. Или хотя бы избежать судебных преследований, что тоже немало.

Ну не знаю, уважаемый Николай Андреевич... А преследования за что? Если все делалось правильно, то ушел он не по нашей вине. А если неправильно, то... Беда в том, что с практической точки зрения знание о неблагоприятном прогнозе само по себе неинтересно, а интересно только с точки зрения этот плохой прогноз улучшить. А такой то возможности как раз и нет

[Tarsky]

Сообщение от Alevgen

К сожалению, даже в отношение влияния на прогноз, разные авторы подчас не сходятся в "пороговых" значениях, и необходимых к оценке параметрах HRV. Если временной анализ с оговорками и принимается в гайдлайнсе, то в отношении спектрального, все намного хуже.
Я слышал точку зрения одного из физиологов РКНПК, что на HRV может влиять даже тривиальный акт глотания пациента, что создает еще большие трудности в оценке результатов исследования.
При любом раскладе, более-менее широкого клинического применения методика на данный момент, по-видимому, не имеет, а жаль...

Действительно, группа исследователей РКНПК под руководством проф. В.М. Хаютина показала заметное влияние глотания на спектральную картину ВРС. Но после этого они вовсе не отказались от дальнейшего клинического применения метода.
Пороговые значения отдельных прогностических индексов действительно иногда расходятся, чаще – несущественно. Гораздо труднее протекает стандартизация применяемых средств (аппаратных и математических).
Что касается лично меня, то я-то как раз всегда обращаю внимание других на трудности клинического воплощения результатов ВРС и сам им не занимаюсь. Для меня спектральный анализ сердечного ритма лишь замечательный инструмент для визуализации загадочной жизни вегетативной нервной системы. Вроде как микроскоп, который сам ничего не диагностирует, но позволяет увидеть нечто такое, над чем стоит задуматься.

[Tarsky]

Сообщение от Dtver

Если все делалось правильно, то ушел он не по нашей вине. А если неправильно, то... Беда в том, что с практической точки зрения знание о неблагоприятном прогнозе само по себе неинтересно, а интересно только с точки зрения этот плохой прогноз улучшить. А такой то возможности как раз и нет

Понятия "правильно и неправильно" в реальном лечении жизнеугрожающих состояний обычно имеют размытые контуры. Чтобы доказать, что все было правильно, лишний индекс не помешает. А чтобы "этот плохой прогноз улучшить" надо сначала знать, что он плохой.

Сообщение от rodionov

Суд вряд ли примет в качестве доказательства снижение SDANN

А почему бы и нет? Если Вы будете уверенно размахивать результатами ATRAMI и GISSI-2, принесете положительные отзывы проф. N (а также проф. O, P, R, S и к.м.н. Т), которым предварительно разошлете что-нибудь почитать (напр. Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, Gherasim L. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction. Med Sci Monit. 2004 Jul;10(7):CR307-15). Если даже наш самый гуманный сразу и не возьмет в толк, в любом случае назначит дополнительную экспертизу заявленных Вами доказательств, а это значит, что Вы сможете подышать воздухом свободы еще пару месяцев.

[Dtver]

Сообщение от Tarsky

Для меня спектральный анализ сердечного ритма лишь замечательный инструмент для визуализации загадочной жизни вегетативной нервной системы.

Только в том случае, если Вы, уважаемый Николай Андреевич, имеете ввиду здоровое сердце. Потому как по сути мы "видим" не саму ВНС, а реакцию синусового узла на некие ее (и не только ее изменения). А в больном сердце реакция эта извращена, в том числе, и по сугубо "местным" - миокардиальным причинам. Вот почему мне не очень нравится, когда спекулируют о "тонусе ВНС" у ИБСников и, тем более, постинфарктных пациентов, или я не прав?

Сообщение от Tarsky

Чтобы доказать, что все было правильно, лишний индекс не помешает.

Чтобы доказать, что все было правильно, мне, как клиницисту, скорее, нужен все-таки не лишний индекс, а грамотно оформленная история болезни, нормальный стандарт/протокол ведения больных с данной патологией (аналог забугорного гайдлайна) (которого чаще всего нет), ну и ушлый адвокат, нанятый моей ассоциацией (которой тоже нет) или ЛУ

Сообщение от Tarsky

А чтобы "этот плохой прогноз улучшить" надо сначала знать, что он плохой.

Вот именно. А все авторы подчеркивают, что ВРС, как прогностический фактор, должна оцениваться только в комплексе с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями, то есть, речь идет о многофакторном прогнозе, а не одном индексе.

И вообще: "Во многом знании - много печали. Преумножая знания - мы преумножаем скорбь". Я вот думаю - повесить что ли такой текст в своей учебной комнате?

[Tarsky]

Сообщение от Dtver

И вообще: "Во многом знании - много печали. Преумножая знания - мы преумножаем скорбь". Я вот думаю - повесить что ли такой текст в своей учебной комнате?

Не надо весить таких лозунгов на стену, тем более в учебной комнате. Ведь Вы же педагог и к тому же исследователь — коли готовите диссертацию, значит сами «преумножаете знания».

Сообщение от Dtver

А все авторы подчеркивают, что ВРС, как прогностический фактор, должна оцениваться только в комплексе с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями, то есть, речь идет о многофакторном прогнозе, а не одном индексе.

А Вы не очень-то доверяйте таким авторам. Красиво сказанная фраза о многофакторности и «неизученности» в сущности не говорит ни о чем, хотя и рефлекторно вызывает представление о взвешенном и мудром подходе. Оказывается, другие авторы, которые в самом деле приложили много усилий, чтобы выяснить ценность прогностических претензий ВРС, определили условия, при которых некоторые показатели ВРС являются независимыми предикторами коронарных и аритмических событий.
Например, в ATRAMI значения SDNN менее 70 мс или чувствительность барорефлекса менее 3 мм.рт.ст. были независимыми предикторами сердечной смертности с относительным риском 3,2 и 2,8 соответственно. Действительно, ассоциация этих низких величин с фракцией изгнания менее 35% в разы повышала относительный риск, но и без этого они могли служить самостоятельным фактором риска. То же, только с учетом возраста, было показано в GISSI-2. Я вовсе не призываю всех тут же переносить эти результаты в нашу повседневность, но и отрицать их существование и развитие было бы неправильно.

[Tarsky]

Сообщение от Dtver

Потому как по сути мы "видим" не саму ВНС, а реакцию синусового узла на некие ее (и не только ее изменения). А в больном сердце реакция эта извращена, в том числе, и по сугубо "местным" - миокардиальным причинам. Вот почему мне не очень нравится, когда спекулируют о "тонусе ВНС" у ИБСников и, тем более, постинфарктных пациентов, или я не прав?

Уважаемый Денис Вячеславович,
В первой фразе Вы почти совершенно правы. Ведь если принять за аксиому мысль, что вариабельность ритма отражает лишь эпизодическую (дискретную) электрическую активность группы клеток синусового узла (истинный пейсмекер), то возникают два резонных вопроса: что вызывает этот импульс и что может изменить время его возникновения? Эти, казалось бы очень простые вопросы, постоянно ускользают из внимания многих коллег, занимающихся ВСР. Именно это небрежение толкает их на постоянные поиски нозологических паттернов ВСР (и, ведь самое забавное, они их находят!). Очень отрадно видеть, что Вы не в их числе. Осталось уточнить, что Вы имеете в виду, когда говорите о неких местных миокардиальных причинах. Что предполагается под этими причинами?

[Igor73]

Сообщение от Tarsky

определили условия, при которых некоторые показатели ВРС являются независимыми предикторами коронарных и аритмических событий

Чтобы определить действительно независимые предикторы должны пройти не годы, а десятилетия..

[Tarsky]

Сообщение от Igor73

Чтобы определить действительно независимые предикторы должны пройти не годы, а десятилетия..

Так полтора десятилетия уже почти прошло - одна из ранних работ: Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT Jr, Moss AJ. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987 Feb 1;59(4):256-62.

[alex_md]

Nothing beats EF, sorry...