#31
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Åñëè âðà÷ ñêàçàë, ÷òî íàäî äåëàòü îïåðàöèþ è ïðè ýòîì íå ïðåäëîæèë ïðîâîäèòü êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, òî ýòî îçíà÷àåò, ÷òî âðà÷ ñ÷èòàåò, ÷òî êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ Âàì óæå íå ïîìîæåò. Òàê çà÷åì ÿ áóäó Âàì â ïîäðîáíîñòÿõ âñå èçëàãàòü è ðàñïèñûâàòü? Âñå ðàâíî æå íå ïîìîæåò. È åùå, ïî÷èòàéòå íà ïåðâîé ñòðàíèöå ìîé îòâåò íà Âàø âîïðîñ ïî ïîâîäó êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Òàê âîò òàì íàïèñàíî: ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ. À ðàñøèôðîâêó Âàì äàë Âàø çåìëÿê. ß ïîñ÷èòàë ýòî èçëèøíèì, òî åñòü ðàñøèôðîâêó. È åñëè Âû ñ÷èòàåòå, ÷òî åñëè ÿ íå äàë ðàçâåðíóòûé îòâåò íà Âàø âîïðîñ â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü ñî äíÿ Âàøåãî îáðàùåíèÿ, òåì ñàìûì íàíåñÿ íåïîïðàâèìûé óùåðá Âàøåìó çäîðîâüþ, òî åùå ðàç ïðèíîøó ñâîè èçâèíåíèÿ. Ïîçäíî - ýòî çíà÷èò, ÷òî çà 6-9 ìåñÿöåâ îæèäàíèÿ îïåðàöèè â ëîêòåâîì íåðâå è ìûøöàõ ïðîèçîéäóò íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ÷ðåçâû÷àéíî ðåçêî óìåíüøàò øàíñû íà ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå. Ãîâîðþ áåç çàãàäîê è îòêðîâåííî - íàäî, íå îòêëàäûâàÿ, äåëàòü îïåðàöèþ. |
#32
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî Âàì áîëüøîå, ïðîñòèòå åñëè ÿ ÷òî òî íå òàê ñêàçàë Âàì.
ß Âàì î÷åíü áëàãîäàðåí çà âñå Âàøè îòâåòû è ó÷àñòèå. |
#33
|
|||
|
|||
Óäà÷è è ñêîðåéøåãî âûçäîðîâëåíèÿ!
|
#34
|
|||
|
|||
Ñèíäðîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà (Sulcus Ulnaris Syndrome) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñäàâëåíèå ëîêòåâîãî íåðâà â êóáèòàëüíîì êàíàëå (êàíàë Ìóøå) â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ìåæäó âíóòðåííèì íàäìûùåëêîì ïëå÷à è ëîêòåâîé êîñòüþ è çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ïîñëå ñèíäðîìà êàðïàëüíîãî êàíàëà.
Ñèíäðîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà ðàçâèâàåòñÿ ïî ðÿäó ïðè÷èí. Ê ñèíäðîìó êóáèòàëüíîãî êàíàëà ìîãóò ïðèâåñòè ÷àñòî ïîâòîðÿþùèåñÿ ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Ïîýòîìó ñèíäðîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà îòíîñÿò ê ðàññòðîéñòâó, íàçûâàåìîìó àêêóìóëèðîâàííûì òðàâìàòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì (ñèíäðîì ÷ðåçìåðíîãî èñïîëüçîâàíèÿ). Ò.å. íàðóøåíèå ìîæåò âîçíèêàòü ïðè îáû÷íûõ ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ äâèæåíèÿõ (÷àùå âñåãî ñâÿçàííûõ ñ îïðåäåëåííîé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ) â îòñóòñòâèå î÷åâèäíîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ. Ïðÿìàÿ òðàâìà òàêæå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ñèíäðîìà êóáèòàëüíîãî êàíàëà, íàïðèìåð, ïðè îïîðå íà ëîêîòü âî âðåìÿ ñèäåíèÿ. Ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå ñàõàðíûì äèàáåòîì è àëêîãîëèçìîì, ïîäâåðæåíû áîëüøåìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà êóáèòàëüíîãî êàíàëà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Îñíîâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ëîêòåâîãî òóííåëüíîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ áîëü, îíåìåíèå è/èëè ïîêàëûâàíèå. Áîëü è ïàðåñòåçèè îùóùàþòñÿ â ëàòåðàëüíîé ÷àñòè ïëå÷à è èððàäèèðóþò â ìèçèíåö è ïîëîâèíó ÷åòâåðòîãî ïàëüöà. Âíà÷àëå íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ è áîëü âîçíèêàþò òîëüêî ïðè äàâëåíèè íà ëîêîòü èëè ïîñëå ïðîäîëæèòåëüíîãî åãî ñãèáàíèÿ.  áîëåå âûðàæåííîé ñòàäèè áîëü è îíåìåíèå ÷óâñòâóþòñÿ ïîñòîÿííî. Äðóãèì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòü â ðóêå. Îíà ïðîÿâëÿåòñÿ ïîòåðåé «óâåðåííîñòè» â ðóêå: âäðóã èç íåå íà÷èíàþò âûïàäàòü ïðåäìåòû ïðè êàêèõ–òî ïðèâû÷íûõ äåéñòâèÿõ. Íàïðèìåð, ÷åëîâåêó òðóäíî ñòàíîâèòñÿ íàëèòü âîäó èç ÷àéíèêà.  çàïóùåííûõ ñòàäèÿõ êèñòü íà áîëüíîé ðóêå íà÷èíàåò õóäåòü, ïîÿâëÿþòñÿ ÿìêè ìåæäó êîñòÿìè èç–çà àòðîôèè ìûøö. Äèàãíîñòèêà Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì (ïîìèìî ñëàáîñòè ìûøö ïðåäïëå÷üÿ) ìîæåò áûòü ïîòåðÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëîêòåâîé ñòîðîíå ìèçèíöà. Ïðè ñòåðòîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âåðèôèêàöèè äèàãíîçà Ñèíäðîìà êóáèòàëüíîãî êàíàëà ìîãóò ïîìî÷ü ñëåäóþùèå òåñòû: Òåñò Òèíåëÿ – âîçíèêíîâåíèå áîëè â ëàòåðàëüíîé ÷àñòè ïëå÷à, èððàäèèðóþùåé â áåçûìÿííûé ïàëåö è ìèçèíåö ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ìîëîòî÷êîì íàä îáëàñòüþ ïðîõîæäåíèÿ íåðâà â îáëàñòè ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà. Ýêâèâàëåíò ñèìïòîìà Ôàëåíà – ðåçêîå ñãèáàíèå ëîêòÿ âûçîâåò ïàðåñòåçèè â áåçûìÿííîì ïàëüöå è ìèçèíöå. Òåñò Ôðîìåíà. Èç–çà ñëàáîñòè abductor policis brevis è flexor policis brevis ìîæíî îáíàðóæèòü ÷ðåçìåðíîå ñãèáàíèå â ìåæôàëàíãîâîì ñóñòàâå áîëüøîãî ïàëüöà íà ïîðàæåííîé ðóêå â îòâåò íà ïðîñüáó óäåðæàòü áóìàãó ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì (ðèñ. 5). Òåñò Âàðòåíáåðãà. Ïàöèåíòû ñ áîëåå âûðàæåííîé ìûøå÷íîé ñëàáîñòüþ ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà òî, ÷òî ïðè çàñîâûâàíèè ðóêè â êàðìàí ìèçèíåö îòâîäèòñÿ â ñòîðîíó (íå çàõîäèò â êàðìàí) (ðèñ. 6). Ëå÷åíèå Íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Èçìåíåíèå íàãðóçêè íà ëîêîòü, ìàêñèìàëüíîå èñêëþ÷åíèå ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ìîãóò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü äàâëåíèå íà íåðâ. Ðåêîìåíäóåòñÿ ôèêñèðîâàòü ëîêòåâîé ñóñòàâ â ðàçãèáàòåëüíîì ïîëîæåíèè íà íî÷ü ñ ïîìîùüþ îðòåçîâ, äåðæàòü ðóëü àâòîìîáèëÿ ðàçîãíóòûìè â ëîêòÿõ ðóêàìè, âûïðÿìëÿòü ëîêîòü ïðè ïîëüçîâàíèè ìûøüþ êîìïüþòåðà è ò.ä. Åñëè ïðèìåíåíèå òðàäèöèîííûõ ñðåäñòâ (ÍÏÂÏ, èíãèáèòîðîâ ÖÎÖ2, øèíèðîâàíèå) â òå÷åíèå 1 íåäåëè íå îêàçàëè ïîëîæèòåëüíîãî âëèÿíèÿ, ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå èíúåêöèè àíåñòåòèêà ñ ãèäðîêîðòèçîíîì. Åñëè ýôôåêòèâíîñòü óêàçàííûõ ìåðîïðèÿòèé îêàçàëàñü íåäîñòàòî÷íîé, òî âûïîëíÿåòñÿ îïåðàöèÿ. Ñó*ùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîãî îñâîáîæäåíèÿ íåðâà, íî âñå îíè òàê èëè èíà÷å ïîäðàçóìåâàþò ïåðåìåùåíèå íåðâà êïåðåäè îò âíóòðåííåãî íàäìûùåëêà. Ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþò ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñêîðåéøåå âîññòàíîâëåíèå ïðîâîäèìîñòè ïî íåðâó. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ Îáû÷íî ê âðà÷ó ïî ïîâîäó òóííåëüíîãî ñèíäðîìà ïàöèåíòû îáðàùàþòñÿ íå ñðàçó ïîñëå äåáþòà çàáîëåâàíèÿ. Ïîâîäîì äëÿ îáðàùåíèÿ ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ áîëü, ñ êîòîðîé ïàöèåíòû íå ìîãóò ñïðàâèòüñÿ ñàìè. Äëÿ òîãî ÷òîáû ëå÷åíèå áûëî ýôôåêòèâíûì, íåîáõîäèìî ïîíÿòü ïðè÷èíó è ìåõàíèçìû âîçíèêíîâåíèÿ êîìïðåññèè. Ìîæíî âûäåëèòü îáùèå ïðèíöèïû (èëè çàäà÷è, êîòîðûå ñòàâèò ïåðåä ñîáîé âðà÷) ëå÷åíèÿ òóííåëüíûõ ñèíäðîìîâ. Ïðåêðàòèòü âîçäåéñòâèå ïàòîãåííîãî ôàêòîðà. Èììîáèëèçàöèÿ Ïåðâîå, ÷òî íóæíî ñäåëàòü – ïðåêðàòèòü ôèçè÷åñêîå âîçäåéñòâèå â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ. Ïîýòîìó íåîáõîäèìà èììîáèëèçàöèÿ â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ â íàøåé ñòðàíå ïîÿâèëèñü ñïåöèàëüíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ – îðòåçû, áàíäàæè, ëàíãåòû, ïîçâîëÿþùèå äîáèòüñÿ èììîáèëèçàöèè èìåííî â çîíå ïîâðåæäåíèÿ. Ïðè ýòîì îíè î÷åíü óäîáíû â èñïîëüçîâàíèè, èõ ìîæíî î÷åíü ëåãêî îäåâàòü, ñíèìàòü, ÷òî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ñîõðàíÿòü ñâîþ ñîöèàëüíóþ àêòèâíîñòü (ðèñ. 1). Çà ðóáåæîì ýòè ñðåäñòâà øèðîêî è óñïåøíî èñïîëüçóþòñÿ. Ïîÿâèëèñü èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè øèíèðîâàíèÿ, óáåäèòåëüíî ïîêàçàâøèå, ÷òî îíà âïîëíå ñîïîñòàâèìà ñ ýôôåêòèâíîñòüþ èíúåêöèé ãîðìîíîâ è õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [Atroshi I et al. (2006) è äð.].  íàøåé ñòðàíå ýòè ïðèñïîñîáëåíèÿ óæå ïðèìåíÿþò òðàâìàòîëîãè; â íåâðîëîãè÷åñêóþ ïðàêòèêó îíè âíåäðåíû ïîêà ÿâíî íåäîñòàòî÷íî. Èçìåíèòü ïðèâû÷íûé ëîêîìîòîðíûé ñòåðåîòèï è îáðàç æèçíè Òóííåëüíûå ñèíäðîìû ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íå òîëüêî ìîíîòîííîé äåÿòåëüíîñòè, íî è íàðóøåíèÿ ýðãîíîìèêè (íåïðàâèëüíàÿ ïîçà, íåóäîáíîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè âî âðåìÿ ðàáîòû). Ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíûå óïðàæíåíèÿ è ðåêîìåíäàöèè ïî îïòèìàëüíîé îðãàíèçàöèè ðàáî÷åãî ìåñòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè è ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâà èñïîëüçóþòñÿ îðòåçû è ëàíãåòû, èñïîëüçóþùèå ïðèíöèï øèíèðîâàíèÿ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ ìåíÿòü ïðîôåññèþ. Îáó÷åíèå ñïåöèàëüíûì óïðàæíåíèÿì è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà ÿâëÿþòñÿ âàæíûì êîìïîíåíòîì ëå÷åíèÿ òóííåëüíûõ íåéðîïàòèé íà çàêëþ÷èòåëüíîì ýòàïå òåðàïèè. Ïðîòèâîáîëåâàÿ òåðàïèÿ Ôèçè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (õîëîä, òåïëî). Ïðè ëåãêèõ ñëó÷àÿõ óìåíüøåíèþ áîëè ìîãóò ïîìî÷ü êîìïðåññû ñî ëüäîì, èíîãäà «ãîðÿ÷èå» êîìïðåññû. Ê âðà÷ó îáû÷íî îáðàùàþòñÿ, êîãäà ýòè èëè äðóãèå «äîìàøíèå» ñïîñîáû «íå ïîìîãàþò». • Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Òðàäèöèîííî ïðè òóííåëüíûõ ñèíäðîìàõ èñïîëüçóþòñÿ ÍÏÂÏ ñ áîëåå âûðàæåííûì ïðîòèâîáîëåâûì è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ýôôåêòîì (äèêëîôåíàê, èáóïðîôåí). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû âîçíèêàåò ðèñê æåëóäî÷íî–êèøå÷íûõ è ñåðäå÷íî–ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè óìåðåííîé èëè ñèëüíîé áîëè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ íåâûñîêèõ äîç îïèîèäíîãî àíàëüãåòèêà òðàìàäîëà (37,5 ìã) è ñàìîãî áåçîïàñíîãî àíàëüãåòèêà/àíòèïèðåòèêà ïàðàöåòàìîëà (325 ìã). Áëàãîäàðÿ òàêîìó ñî÷åòàíèþ äîñòèãàåòñÿ ìíîãîêðàòíîå óñèëåíèå îáùåãî îáåçáîëèâàþùåãî äåéñòâèÿ ïðè ìåíüøåì ðèñêå ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. • Âîçäåéñòâèå íà íåéðîïàòè÷åñêèé êîìïîíåíò áîëè. Íåðåäêî ïðè òóííåëüíûõ ñèíäðîìàõ ïðèìåíåíèå àíàëüãåòèêîâ è ÍÏÂÏ ÿâëÿåòñÿ íåýôôåêòèâíûì (êàê ðàç â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû è îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó). Ýòî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî â ôîðìèðîâàíèÿ áîëè äîìèíèðóþùóþ ðîëü èãðàåò íå íîöèöåïòèâíûé, à íåéðîïàòè÷åñêèé ìåõàíèçì. Êîãäà áîëü ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íåéðîïàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ðåêîìåíäîâàííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ íåéðîïàòè÷åñêîé áîëè: àíòèêîíâóëüñàíòîâ (ïðåãàáàëèí, ãàáàïåíòèí), àíòèäåïðåññàíòîâ (âåíëàôàêñèí, äóëîêñåòèí), ïëàñòèíû ñ 5% ñ ëèäîêàèíîì. Âûáîð òîãî èëè èíîãî ïðåïàðàòà äîëæåí áûòü ñäåëàí ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà (âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ). Âàæíî ïðîèíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà, ÷òî ïðèìåíÿåìûå ïðè íåéðîïàòè÷åñêîé áîëè ïðåïàðàòû â îòëè÷èå îò «êëàññè÷åñêèõ îáåçáîëèâàþùèõ» íà÷èíàþò äåéñòâîâàòü íå ñðàçó (íåîáõîäèìî òèòðîâàòü äîçó, ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé èëè äàæå íåäåëü ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà ïðåïàðàòà). • Èíúåêöèè àíåñòåòèêà + ãîðìîíîâ. Âåñüìà ýô*ôåêòèâíûì è ïðèåìëåìûì äëÿ áîëüøèíñòâà âèäîâ òóííåëüíûõ íåéðîïàòèé ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ áëîêàäà ñ ââåäåíèåì àíàñòåòèêà (íîâîêàèíà) è ãîðìîíà (ãèäðîêîðòèçîíîì) â îáëàñòü óùåìëåíèÿ.  ñïåöèàëüíûõ ðóêîâîäñòâàõ îïèñàíû òåõíèêè è äîçû ïðåïàðàòîâ äëÿ ðàçëè÷íûõ òóííåëüíûõ ñèíäðîìîâ [Æóëåâ Í.Ì., 2005]. Ê ýòîé ïðîöåäóðå îáû÷íî ïðèáåãàþò, åñëè îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè äðóãèå ìåðû (õîëîäîâûå êîìïðåññû, ïðèìåíåíèå àíàëüãåòèêîâ, ÍÏÂÏ), íî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, åñëè ïàöèåíò îáðàùàåòñÿ íà áîëåå ðàçâåðíóòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ è èñïûòûâàåò ñèëüíóþ áîëü, öåëåñîîáðàçíî ñðàçó ïðåäëîæèòü òàêîìó ïàöèåíòó ýòó ìàíèïóëÿöèþ. • Äðóãèå ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ ìåëîêñèêàìà ñ ãèäðîêîðòèçîíîì â îáëàñòü òóííåëÿ. Ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì óìåíüøåíèÿ áîëè è âîñïàëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýëåêòðîôîðåç, ôîíîôîðåç ñ äèìåêñèäîì è äðóãèìè àíàñòåòèêàìè. Èõ ìîæíî ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ïðè òóííåëüíûõ ñèíäðîìàõ òàêæå ïðèìåíÿþòñÿ ïðîòèâîîòå÷íûå ïðåïàðàòû, àíòèîêñèäàíòû, ìèîðåëàêñàíòû, ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå òðîôèêó è ôóíêöèîíèðîâàíèå íåðâà (èïèäàêðèí, âèòàìèíû è äð.). Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ îáû÷íî ïðèáåãàþò, êîãäà èñ÷åðïàíû äðóãèå âîçìîæíîñòè îêàçàíèÿ ïîìîùè ïàöèåíòó.  òî æå âðåìÿ ïî îïðåäåëåííûì ïîêàçàíèÿì öåëåñîîáðàçíî ñðàçó ïðåäëîæèòü ïàöèåíòó õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Õèðóð*ãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî îáû÷íî çàêëþ÷àåòñÿ â îñâîáîæäåíèè íåðâà îò ñäàâëåíèÿ, «ðåêîíñòðóêöèè òóííåëÿ». Ïî ñòàòèñòèêå, ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî è êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àåòñÿ ñïóñòÿ ãîä (ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ èëè îïåðàöèè). Ïîýòîìó ïîñëå óñïåøíîé õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè âàæíî ïîìíèòü î äðóãèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ (ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ): èçìåíåíèå ëîêîìîòîðíûõ ñòåðåîòèïîâ, ïðèìåíåíèå ïðèñïîñîáëåíèé, çàùèùàþùèõ îò íàãðóçêè (îðòåçû, øèíû, áàíäàæè), âûïîëíåíèå ñïåöèàëüíûõ óïðàæíåíèé [Atroshi I., 2006]. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#35
|
|||
|
|||
Íåâðîïàòèÿ ëîêòåâîãî íåðâà
Êîìïðåññèÿ ëîêòåâîãî íåðâà âáëèçè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì íåâðîëî*ãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ìîæåò ïðîèñõîäèòü â îáëàñòè ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ìåäèàëüíóþ ìåæìû*øå÷íóþ ïåðåãîðîäêó, arcade Struther, êóáèòàëüíûé êàíàë, àïîíåâðîç ãëóáîêèõ ñãèáàòåëåé. Åñëè ïåðâûå äâå ëîêàëèçàöèè ñâÿçàíû ñ àíàòîìè÷åñêèìè âàðèàíòàìè, òî â ïîñëåäíèõ äâóõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî ðàçâèòèå íåâðîïàòèè â ðåçóëüòàòå ñïîðòèâíîé äåÿòåëüíîñòè. Ñèíäðîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà Ñèíäðîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ñðåäè âñåõ òóííåëüíûõ ñèíäðî*ìîâ ó ñïîðòñìåíîâ. Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåâðîïàòèþ ëîêòåâîãî íåðâà, âîçíèêàþùóþ â ðåçóëü*òàòå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îáëàñòè áîðîçäû ëîêòåâîãî íåðâà ïëå÷åâîé êîñòè. Ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì, îñîáåííî â òåõ åãî âèäàõ, ãäå êîíå÷íûé ðåçóëüòàò âî ìíîãîì çàâè*ñèò îò ñîñòîÿíèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà (òÿæåëàÿ àòëåòèêà, ãèìíàñòèêà, ìåòàíèå êîïüÿ è ò. ä.), ïðå*îáëàäàþùèìè íàãðóçêàìè, êàê óæå óêàçûâàëîñü, ÿâëÿþòñÿ àáäóêöèÿ ïðåäïëå÷üÿ è ðàñòÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Êàê â òîì, òàê è â äðóãîì ñëó÷àå ëîêòåâîé íåðâ ïîäâåðãàåòñÿ ÷ðåçìåðíîìó íàòÿæåíèþ â êóáèòàëüíîì êàíàëå ñ âîçíèêíîâåíèåì âíóòðèñòâîëüíûõ ìèêðîêðî*âîèçëèÿíèé è ÷àñòè÷íûì ïîâðåæäåíèåì âîëîêîí. Êðîìå òîãî, ïðåâûøåíèå ôèçèîëîãè÷åñêè âîçìîæíîãî îáúåìà äâèæåíèé â ñóñòàâå ïðèâîäèò ê ðàçëè÷íûì ïîâðåæäåíèÿì ìåäèàëüíîé ñâÿç*êè è lig. arcuate, ñîñòàâëÿþùèõ êóáèòàëüíûé êàíàë. Ýòè ñâÿçêè ðåãåíåðèðóþò ñ îáðàçîâàíèåì ðóáöîâîé òêàíè è îññèôèêàòîâ, ñäàâëèâàþùèõ ëîêòåâîé íåðâ. ßâëåíèÿ íåâðîïàòèè ìîãóò âîç*íèêàòü íå òîëüêî â ðåçóëüòàòå ìèêðîòðàâì ñàìîãî íåðâà è ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, íî è âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíî ñðîñøåãîñÿ ïåðåëîìà ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà ïëå÷à, äåôîðìàöèè ãîëîâî÷êè ìûùåëêà ïëå÷à íà ïî÷âå àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà èëè ïîñëå êîñòíî-õðÿùåâûõ ïåðåëîìîâ, ïðè*âîäÿùèõ ê âàëûóñíîé äåôîðìàöèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, â ðåçóëüòàòå òðàâìû íåðâà ïðè âûâèõàõ ïðåäïëå÷üÿ è ïåðåëîìî-âûâèõàõ. Êîìïðåññèþ íåðâà ìîãóò âûçûâàòü ãàíãëèé, îññèôèêàòû, ñâî*áîäíûå òåëà, ïåðåùåëêèâàíèå ìåäèàëüíîé ãîëîâêè m. triceps ÷åðåç ìåäèàëüíûé íàäìûùåëîê. |
#36
|
|||
|
|||
Êëèíèêà
Ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì êóáèòàëüíîãî êàíàëà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ëîêòåâîãî íåðâà. ×àùå âñåãî íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïàðåñ*òåçèè â çîíå, èííåðâèðóåìîé ëîêòåâûì íåðâîì, à èìåííî - ïî ëîêòåâîé ïîâåðõíîñòè ïðåäïëå*÷üÿ, V ïàëüöà, ëîêòåâîé ïîâåðõíîñòè IV ïàëüöà. Ðåæå âñòðå÷àþòñÿ äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ è ñî÷åòàíèå äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé. Ïðè äëèòåëüíîì àíàìíåçå íåâðîïàòèè ôîðìèðóåòñÿ õàðàêòåðíàÿ êîãòåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ IV-V ïàëüöåâ. Ðàçâèòèå åå îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïðè ïàðàëè÷å ÷åðâåîáðàçíûõ ìûøö ïðè ñîõðàíèâøåìñÿ äåéñòâèè îá*ùåãî ðàçãèáàòåëÿ ïàëüöåâ, îñíîâíûå ôàëàíãè óñòàíàâëèâàþòñÿ â ãèïåðýêñòåíçèè. V ïàëåö îòâå*äåí îò IV âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à âñåõ ìåæêîñòíûõ ìûøö è ìûøö âîçâûøåíèÿ V ïàëüöà. Ïðè ïà*ðàëè÷å ëîêòåâîãî ñãèáàòåëÿ êèñòè ïîñëåäíÿÿ îòêëîíÿåòñÿ â ëó÷åâóþ ñòî*ðîíó. Ñãèáàíèå îñíîâíûõ è êîíöåâûõ ôàëàíã IV è V ïàëüöåâ íàðóøåíî. Ïðè*âåäåíèå è ðàçâåäåíèå âñåõ ïàëüöåâ íå*âîçìîæíî (ïàðàëè÷ ìåæêîñòíûõ ìûøö). Òàê æå íåâîçìîæíî ïðèâåäå*íèå âûïðÿìëåííîãî áîëüøîãî ïàëüöà âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à ïðèâîäÿùåé ìûøöû. Ïðè äëèòåëüíîì àíàìíåçå çà*áîëåâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ àò*ðîôèÿ êèñòè ñ çàïàäåíèåì ìåæêîñò*íûõ ïðîìåæóòêîâ . Ñòåïåíü ïðîÿâëåíèÿ êàê äâèãà*òåëüíûõ, òàê è ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðó*øåíèé ó êàæäîãî áîëüíîãî ðàçëè÷íà. Ïðè êîìïðåññèè ëîêòåâîãî íåðâà ñî ñòîðîíû äíà êóáèòàëüíîãî êàíàëà ðàíüøå âîâëåêàþòñÿ ìûøöû ïðåäïëå÷üÿ, è, íàîáîðîò, ñäàâëåíèå ñî ñòîðîíû ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ âûçûâàåò ïðåæ*äå âñåãî ïîðàæåíèå ìûøö êèñòè. Ýòî ñâÿçàíî ñ èíòðàíåâðàëüíîé àíàòîìèåé âîëîêîí ëîêòåâî*ãî íåðâà íà óðîâíå ëîêòåâîãî ñóñòàâà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ïàëüïàöèè áîðîçäû ëîêòåâîãî íåðâà ïàëüïèðóåòñÿ óòîëùåííûé ëîêòåâîé íåðâ. Ïðè åãî ïàëüïàöèè, à òàêæå ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî íåðâó â îáëàñòè êóáèòàëüíîãî êàíàëà óñèëèâàþòñÿ áîëè è ïàðåñòåçèè â èííåðâèðóåìîé çîíå (Ñèìïòîì Òèíåëÿ). Ïðè ìàêñèìàëüíîì ñãèáàíèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà è â òå÷åíèå 2-õ ìèíóò íà÷èíàåòñÿ èëè óñè*ëèâàåòñÿ îíåìåíèå â çîíå èííåðâàöèè ëîêòåâîãî íåðâà (ñèìïòîì Wadsworth - 1977). Ýòî ïðî*èñõîäèò â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ åìêîñòè êóáèòàëüíîãî êàíàëà ïðè íàïðÿæåíèè lig. arcuate è âûïÿ÷èâàíèè ìåäèàëüíîé ñâÿçêè. Ïðè âûïîëíåíèè ýòîãî òåñòà çàïÿñòüå äîëæíî áûòü â íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü òàêîãî æå ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà Fallen ñî ñòîðîíû êàðïàëüíîãî êàíàëà. Ïðîáà ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íåñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî íåðâà è ñòåïåíü åãî ñìåùàåìîñòè êïåðåäè îò ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà. Òàêæå ïðè ýòîé ïðîáå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåùåëêèâàíèå ìåäèàëüíîé ãîëîâêè mtriceps, äîïîëíèòåëü*íîé ìûøöû m. epitrochleus, ïðîñòî âûïÿ÷èâàíèå ãèïåðòðîôèðîâàííîé ìåäèàëüíîé ãîëîâêè m. triceps, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ñïîðòñìåíîâ è ëèö òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðó*äà. Ñî÷åòàíèå ïîäâûâèõà ëîêòåâîãî íåðâà è ìîáèëüíîãî ñóõîæèëèÿ ìåäèàëüíîé ãîëîâêè òðåõ*ãëàâîé ìûøöû äàåò äâóõñòóïåííîå ïåðåùåëêèâàíèå: ïðè ñãèáàíèè ñóñòàâà äî 90° ïðîèñõîäèò ïîäâûâèõ íåðâà, çàòåì - ïåðåùåëêèâàíèå ìåäèàëüíîé ãîëîâêè. Öåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì òî÷íî îïðåäåëèòü õàðàêòåð èçìåíåíèè ìÿãêèõ òêàíåé ÿâëÿåòñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå. Ïðè ýòîì õîðîøî âèäíà ðóáöîâàÿ òêàíü â îáëàñòè êàíàëà, îññèôèêàòû. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êóáèòàëüíîãî êàíàëà öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü â ñïåöè*àëüíîé óêëàäêå êîíå÷íîñòè. Ðåíòãåíîãðàììû ïðîèçâîäÿòñÿ ïðè ìàêñèìàëüíî ñîãíóòîì ëîêòå*âîì ñóñòàâå è íàðóæíîé ðîòàöèè ïëå÷à . Ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ îññèôèêàòû èëè êîñ*òíûå ôðàãìåíòû, âûçûâàþùèå êîìïðåññèþ íåðâà. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðè îïðåäåëåíèè ïëàíà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ó÷èòûâàþò è äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ (Idler R.S., 1996; Bozentka D., 1998)  áëèæàéøèå 1-2 ìåñÿöà ïîñëå âûâèõà ïðåäïëå*÷üÿ èëè ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ íåâðîïàòèè ëîêòåâîãî íåðâà ïðèìåíÿåòñÿ êîíñåðâàòèâ*íîå ëå÷åíèå (ïðîçåðèí, âèò. ãð. Â, ýëåêòðîôîðåç ñ ãàëàíòàìèíîì, ïðÿìàÿ ñòèìóëÿöèÿ íåðâà, ïàðàíåâðàëüíûå íîâîêàèíîâûå áëîêàäû ñ ââåäåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ). Ïðè íàëè÷èè îññèôèêàòîâ, êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ â îáëàñòè êóáèòàëüíîãî êàíàëà, îïðåäåëÿåìûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, à òàêæå ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïîñëå êóðñà êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ñ÷èòàþò ïîêàçàííûì îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Îïåðà*òèâíîå ëå÷åíèå: äåêîìïðåññèÿ êóáèòàëüíîãî êàíàëà ñ íåâðîëèçîì ëîêòåâîãî íåðâà. Ïîëî*æåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå ñ îòâåäåííîé â ñòî*ðîíó ðóêîé. Ðàçðåç êîæè íà÷èíàåòñÿ íà 7-8 ñì ïðîêñèìàëüíåå ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà, îãè*áàåò åãî ñçàäè è ïðîäîëæàåòñÿ äàëüøå íà ïðåä*ïëå÷üå. Ëîêòåâîé íåðâ ëåãêî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè îñòîðîæíîì ðàññå÷åíèè ôàñöèè ñðàçó æå ïîçàäè ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà. Ìåäèàëü*íûé êîæíûé íåðâ ïðåäïëå÷üÿ èçîëèðóåòñÿ è ñîõðàíÿåòñÿ. Ïðîèçâîäèòñÿ äåêîìïðåññèÿ íåðâà ïóòåì ðàññå÷åíèÿ êðûøè êóáèòàëüíîãî êàíàëà. Ðàçðåç ôàñöèè ïðîäîëæàåòñÿ íà 8-10 ñì ïðîêñèìàëüíåå, ÷òîáû îáåñïå÷èòü ðàññå÷åíèå arcade Strutcher è ìåæìûøå÷íîé ïåðåãîðîäêè. Íåðâ îñâîáîæäàåòñÿ. Ðàññåêàþòñÿ ñïàéêè ñ îêðó*æàþùèìè òêàíÿìè, ïåðåòÿæêè. Íå ñëåäóåò ãðóáî âûäåëÿòü íåðâíûé ñòâîë íà áîëüøîì ïðîòÿæå*íèè, òàê êàê ýòî âëå÷åò çà ñîáîé ïîâðåæäåíèå ïèòàþùèõ åãî ñîñóäîâ. Ïî õîäó îïåðàöèè ïîä ïåðèíåâðèé íåîäíîêðàòíî ââîäèòñÿ 0,5% ð-ð íîâîêàèíà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîé òðàâìàòèçàöèè íåðâà. Ó ðÿäà áîëüíûõ îïåðàöèÿ áûëà çàâåðøåíà ïåðåâåäåíèåì ëîêòåâîãî íåðâà íà ïåðåäíþþ ïî*âåðõíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Ïîêàçàíèÿ ê ïåðåäíåé òðàíñïîçèöèè ëîêòåâîãî íåðâà: äàâíîñòü íåâðèòà ëîêòåâîãî íåðâà ñâûøå 6 ìåñÿöåâ, âûðàæåííûå êîñòíûå èçìåíåíèÿ áîðîçäû ëîêòåâî*ãî íåðâà, ïëàñòèêà ìåäèàëüíîé ñâÿçêè, íåñòàáèëüíîñòü íåðâà. Äëÿ òîãî, ÷òîáû íå îòñåêàòü îò ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà ìûøöû-ñãèáàòåëè êèñòè è ïàëüöåâ íåðâ ìîáèëèçóåòñÿ åùå áîëåå ïðîêñèìàëüíî è äèñòàëüíî. Ìû îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ïîäêîæíîé òðàíñïîçèöèè, ïîçâîëÿþùåé ïåðåâåñòè íåðâ êïåðåäè ñ ñîïðîâîæäàþùèìè åãî ñîñóäàìè, Ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíî ïîâðåæäàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíàÿ âåòâü íåðâà ê ëîêòåâîìó ñóñòàâó, îäíàêî âñå äðóãèå íåðâíûå âåòî÷êè íåîáõîäèìî ùàäèòü. Ïîìåùåíèå íåðâà ìåæäó ãðóïïîé ïîâåðõíîñòíûõ ñãèáàòåëåé è ãëóáîêèì ñãèáàòåëåì ïàëüöåâ ó ñïîðòñìåíîâ ìåíåå ýôôåêòèâíî, òàê êàê íåðâ ïîä*âåðãàåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé êîìïðåññèè ïðè ñîêðàùåíèè ìîùíûõ ìûøå÷íûõ ìàññ. Êðîìå òîãî, ïî äàííûì A. Durandeau et al. (1999) ïðè ìåæìûøå÷íîé òðàíñïîçèöèè íåðâà èäåò èíòåíñèâíîå ðóáöåâàíèå ýòîé îáëàñòè è âåëèêà âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïðè ïåðåäíåé òðàíñïîçèöèè íåðâ ôèêñèðóåòñÿ ê ôàñöèè ýïèíåâðàëüíûìè øâàìè. A. Luch (1995) ðåêîìåíäóåò ïîïåðå÷íûé êîæíûé äîñòóï ïðè âûïîëíåíèè ïåðåäíåé òðàíñïî*çèöèè ëîêòåâîãî íåðâà âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ ìíîãî÷èñëåííûõ êîæíûõ âåòî÷åê íà ìåäèàëü*íîé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâà è, îñîáåííî, ìåäèàëüíîãî êîæíîãî íåðâà ïðåäïëå÷üÿ è îáðàçîâàíèÿ áîëåçíåííîé íåâðîìû. Êðîìå òîãî, ýòîò äîñòóï äàåò õîðîøèé êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò. Ïðè íåâðîïàòèè ëîêòåâîãî íåðâà, îáóñëîâëåííîì íåïðàâèëüíî ñðîñøèìñÿ ïåðåëîìîì ìå*äèàëüíîãî íàäìûùåëêà íàðÿäó ñ íåâðîëèçîì ïðîèçâîäèòñÿ ýïèêîíäèëýêòîìèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåâîäîì íåðâà êïåðåäè. Ïðè ýòîì îòñåêàþòñÿ ìûøöû-ñãèáàòåëè, ðåçåêöèÿ íàäìûùåëêà îñó*ùåñòâëÿåòñÿ ìåäèàëüíåå ïðèêðåïëåíèÿ ìåäèàëüíîé ñâÿçêè, çàòåì ìûøöû ôèêñèðóþòñÿ ê îñòàâ*øåéñÿ ÷àñòè íàäìûùåëêà è ôàñöèè. Ïðè ñî÷åòàíèè ìîáèëüíîãî ñóõîæèëèÿ ìåäèàëüíîé ãîëîâêè òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à è ëîê*òåâîé íåâðîïàòèè âûïîëíÿåòñÿ ëàòå*ðàëüíàÿ òðàíñïîçèöèÿ ìåäèàëüíîé ãî*ëîâêè òðåõãëàâîé ìûøöû è ïåðåäíÿÿ òðàíñïîçèöèÿ íåðâà. Durandeau A. et al. (1999) èçó÷èëè îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ó 193 ïàöèåí*òîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó êîìï*ðåññèîííîé íåâðîïàòèè ëîêòåâîãî íåðâà â îáëàñòè êóáèòàëüíîãî êàíàëà. Èì áûëà âûïîëíåíà ïðîñòàÿ äåêîìï*ðåññèÿ êóáèòàëüíîãî êàíàëà (131 ÷å*ëîâåê), ìåäèàëüíàÿ ýïèêîíäèëýêòî*ìèÿ (52 ÷åëîâåêà) è ïåðåäíÿÿ ïîäìû*øå÷íàÿ òðàíñïîçèöèÿ (9 ñëó÷àåâ). Ïàöèåíòû áûëè îáñëåäîâàíû â ñðîêè îò 2 äî 7 ëåò. Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîçâîëèë àâòîðó ñäåëàòü âûâîä î ïðåèìóùåñòâàõ ïðîñòîé äåêîìïðåññèè êóáèòàëüíîãî êàíàëà èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ ìåäèàëüíîé ýïèêîíäèëýêòîìèåé (ïîäâûâèõ íåðâà, cubitus valgus, ýêçîñòîçû, äåôîðìèðóþùèé àðòðîç). Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ áîëüíûõ, ÷òî èçîëèðîâàííûé íåâðîëèç ëîêòåâîãî íåðâà íå âñåãäà ïðèâîäèò ê îïòèìàëüíîìó ðåçóëüòàòó. Ïðè âûðàæåííûõ èçìåíåíèÿõ êóáèòàëüíîãî êàíàëà, äëèòåëüíîì àíàìíåçå, âûðàæåííîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå ïðåäïî÷òèòåëüíà ïåðåäíÿÿ ïîäêîæíàÿ òðàíñïîçèöèÿ íåðâà. Ýòî îáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå âîññòàíîâëåíèå è ôóíêöèè íåðâà, è ñïîðòèâíîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] äàæå ó ìåíÿ òåïåðü âîïðîñîâ íåòó)))))) |
#37
|
|||
|
|||
Âî-ïåðâûõ, íå ïîíèìàþ, çà÷åì íàäî áûëî ïðèâîäèòü îáúåìíûå òåêñòû ñ äðóãèõ ñàéòîâ òîãäà, êîãäà ìîæíî áûëî äàòü ïðîñòî ññûëêó íà ýòè ñàéòû. Âî-âòîðûõ, â ýòèõ äâóõ ñòàòüÿõ åñòü íå ñîâñåì ïðàâèëüíûå ìûñëè è âûâîäû. Âòîðàÿ ñòàòüÿ áîëåå óäîáîâàðèìàÿ.
|
|