Соберем свою коллекцию злобных резистентных микробов?

Создавал похожую тему в разделе "интенсивная терапия": http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=41058
Правда без голосования и какой-либо статистики. Сталкиваюсь со всеми вышеперечисленными микроорганизмами (включая стенотрофомонас) достаточно часто. В основном - справляемся.

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

Разницы в эффективности ванкомицина и линезолида при ангиогенном сепсисе и эндокардите сильной быть не должно...

Линезолид не показан при инфекционном эндокардите. Тут даже медпреды фирмы Пфизер бессильны.

Сообщение от rsa_doc

Интересно, а что это за стационар, где лечат бакэндокардиты и нет баклаборатории?

Бактериальных эндокардитов в России много больше, чем стационаров, оснащенных баклабораторией, а отсутствие баклаборатории - не повод отказать больному в лечении. Эффективность такого лечения - совсем другой вопрос.

[rsa_doc]

Сообщение от Tihoma

Линезолид не показан при инфекционном эндокардите. Тут даже медпреды фирмы Пфизер бессильны.

Бактериальных эндокардитов в России много больше, чем стационаров, оснащенных баклабораторией, а отсутствие баклаборатории - не повод отказать больному в лечении. Эффективность такого лечения - совсем другой вопрос.

Не не показан, а пока ещё не собрано должной доказательной базы. Мало кто решиться проводить 10 недельный курс терапии Зивоксом ( на вскидку 1млн.200тыс. рублей), если есть более дешевый вариант - ванкомицин. А куда девать бакэндокардиты, вызванные VRE, пусть пока и не в нашей стране? А как эффективно лечить пневмонию при бакэндокардите, вызванную HA-MRSA? В конце концов есть же и VRSA пусть опять же не у нас. Да и милые коллеги - московские кардиологи чуть выше писали об их успешном опыте лечения линезолидом бакэндокардитов.
Отсутствие баклаборатории никак не мешает перевести больного в вышестоящее по рангу учреждение, где она есть, а не квасить его до морковкиного заговенья. В идеале это учреждение должно быть оснащено и кардиохирургией, т.к. эта проблема уже давно перешла в разряд хирургических, но с этим сложнее.

[Anton Verbine]

Линезолид действительно не показан для лечения ендокардитов. Не собрана доказательная база- ето и есть- не показан. То, что в нескольких десятках описанных случаев он использовался как препарат "третьей линии" после должной документации предыдуших врачебных попыток и размышлений не повод распространять етот опыт на учреждения без должной системы "академичной" службы внутригоспитальной инфекции (т.е. имхо, на любую клинику постсоветского пространства)

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

Не не показан, а пока ещё не собрано должной доказательной базы. Мало кто решиться проводить 10 недельный курс терапии Зивоксом ( на вскидку 1млн.200тыс. рублей), если есть более дешевый вариант - ванкомицин. А куда девать бакэндокардиты, вызванные VRE, пусть пока и не в нашей стране? А как эффективно лечить пневмонию при бакэндокардите, вызванную HA-MRSA?

Думаете, дело в цене? Вот Новартис же вывел свой даптомицин - и сразу для лечения эндокардитов. И, говорят, эффективен. А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны. И не надо в кучу мешать пневмонии и эндокардиты (хотя они и часто сочетаются в клинике). Для эндокардита - ванкомицин или даптомицин, для пневмонии - линезолид (имея в виду MRSA, конечно)

[Gilarov]

Сообщение от Tihoma

А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.

Линезолидом все же ИЭ лечат и случаев таких описано немало. Конечно, он не является препаратом первой линии и даже не второй.

Отсутствие баклаборатории никак не мешает перевести больного в вышестоящее по рангу учреждение, где она есть, а не квасить его до морковкиного заговенья.

Если Вы подскажете такое учреждение, переведем с удовольствием. Пока все больше к нам переводят. Описанную пациентку перевели из МОНИКИ (кстати, с помощью РМС). Ей заменили митральный и аортальный клапан, удалили околоклапанный абсцесс и имплантировали ЭКС.
Еще одного пациента вели консервативно (ему 88 лет и хирурги не хотели его брать). Ушел домой своими ногами.
Что касается недостаточной доказательной базы, то есть еще и уровень доказательности С.

[rsa_doc]

[quote=Tihoma;972904] А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.

А что, есть что-то "проникающее в клапаны и не проникающее"? Я думал дело в биопленках и/или вегетациях... и вообще, я думал, что для инфекций кровотока важнее плазменная концентрация, а не способность создавать МПК в конкретном места... Даптомицином не работал.
Г-ну Гилярову есть в чем гордиться, я уверен.
И вообще, я и не собирался пропагандировать линезолид. Напротив, я полагал, что разницы осбой быть не должно. Если кто-то располагает данными о проникновении и непроникновении препаратов в клапаны, спасибо большое. Буду знать.

[Tihoma]

Сообщение от Gilarov

Линезолидом все же ИЭ лечат и случаев таких описано немало. Конечно, он не является препаратом первой линии и даже не второй.

Чего только и чем только у нас не лечат...
Господа, читайте хотя бы инструкции по применению препаратов! Зивокс показан для инфекций кожи и мягких тканей и пневмоний. И даже компания Pfizer, которую в Штатах оштрафовали на энное количество миллиардов долларов именно за неэтичное продвижение Зивокса, не смогла внести ИЭ в перечень показаний - потому что не работает он на клапанах! Чей-то личный опыт - еще не доказательство.

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

А что, есть что-то "проникающее в клапаны и не проникающее"? Я думал дело в биопленках и/или вегетациях... и вообще, я думал, что для инфекций кровотока важнее плазменная концентрация, а не способность создавать МПК в конкретном места...

ИЭ - это не инфекция кровотока вообще, а поражение именно ткани клапанов, соответственно, важна именно МПК в конкретном месте. Беда в том, что в ткань клапанов вообще мало что проникает в достаточном количестве - потому и лечить ИЭ надо так долго, 4-6 и более недель.
Кубицином тоже еще не работали, ждем с нетерпением, правда, шибко опасаемся цены...

[Dr.Cat]

А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.

А я думал, потому, что линезолид действует как бактериостатический антибиотик.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С удовольствием посмотрел бы материалы по оценке проникновения антибиотиков в клапаны.

[Gilarov]

Сообщение от Tihoma

Чего только и чем только у нас не лечат...

Мой опыт лечения эндокардитов не слишком велик, поэтому во внимание его принимать не стоит (3-4 в год). Однако, данные литературы говорят о том, что линезолид при лечении эндокардита применяют не только у нас.
Оставив в стороне маркетинговые стратегии Пфайзера, обратимся к свойствам линезолида. М. б. где-то кроме инструкции к препарату можно прочитать о том, что его способность проникать в клапаны недостаточно высока по сравнению с другими а/б. Кстати, проникать ему надо не сколько в сами клапаны, сколько в вегетации, как мне казалось. Поэтому, если в Вашей клинике лечение эндокардитов поставлено на поток, я с благодарностью выслушаю Ваши наставления на этот счет.

[Tihoma]

У нас ИЭ не намного больше, 10-12 в год, в т.ч. протезированных клапанов. Эмпирически, до посевов, начинаем с цефтриаксона с гентамицином. При необходимости переходим на ванкомицин с гентамицином, т.е. схемы вполне стандартные. Несколько раз кардиохирурги в отсутствие клинфармакологов пытались назначать Зивокс (типа - круче). Не пошли больные, пришлось потом переходить на ванко. Сейчас есть квоты по кардиохирургии, поэтому можем себе позволить и дорогостоящие препараты, но, как оказалось - не требуется. Очень хочется попробовать Кубицин - сейчас есть пациент с эндокардитом протезированных клапанов, в крови высевался MRSA, линезолидом его лечить пытались - без эффекта, а ванкомицин (Эдицин) он переносит очень плохо. Кардиохирурги почему-то от него отказываются...

По поводу тканевой пенетрации - каюсь, точную ссылку дать не смогу, эта информация получена от С.В.Яковлева на одном из семинаров по антибиотикам. Попробую ему написать, может, поделится ссылкой.
Есть вот такая цитата: "...бывает затруднено поступление антибиотика в очаг инфекции. В качестве примера можем указать инкапсулированные очаги деструкции и инфицированный тромб. Так, при бактериальном эндокардите бывают одновременно и инфицированные тромбы на клапанах, и очаги деструкции под эндокардом, где концентрации любого антибиотика невысоки." М.Б.Богданов, Т.В.Черненькая. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. М. 2004г.

[Dr.Cat]

Эмпирически, до посевов, начинаем с цефтриаксона с гентамицином.

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным. У Вас встречается много эндокардитов вызванных синегнойкой или НАСЕК группой?

[Anton Verbine]

Сообщение от Dr.Cat

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным. У Вас встречается много эндокардитов вызванных синегнойкой или НАСЕК группой?

ИМХО, ето адаптация известного протокола для амбулаторного лечения. Для большинства взрослых/ "не-внутригоспитальных" /иммунокомпетентных пациентов будет вполне. Но все-таки обычно для eмперической терапии рекомендуется амоксиклав или ампициллин/ сульбактам вместо цефтриаксона, а к ванко/ гент добавить ципро (по европ. гайдам во всяком случае)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Сообщение от Dr.Cat

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным.

В последних рекомендациях ESC, помянутых Антоном, эта схема предлагается для 2-х недельной терапии ИЭ нативных клапанов, вызванного оральными стрептококками или D стрептококками.