Посттромбофлебитический синдром? Рожа? или другое?

**Iluhin** · #31 18.10.2009, 18:40

Цитата:

Сообщение от rodrn

Проблемы в голеностопном суставе ухудшают работу "венозного насоса голени" (правильный перевод? не помню русскоязычного термина), что приводит к одностороннему отеку. Надо попросить пациента пройтись (если состояние позволяет) и посмотреть, исполъзует ли он оба голеностопных сустава одинаково.

Вы что, всерьез считаете, что вследствие плохой работы голеностопа появится отек до колена? И это при отсутствии установленных проблем с сосудами? А подвижность сустава предлагаете оценить попросив пациента "пройтись"? И вообще, как это относится к описанной клинической ситуации?
Мне кажется топикстартеру не стоит принимать эти рекомендации близко к сердцу.

Цитата:

Вы сами тоже пишите, что "только допплером не ограничиваетесь". Поэтому и ставлю Ваше утверждение про то, что этот метод сейчас используется под сомнение.

Очень странная логика. У меня сканер со всеми режимами на приеме, ну и что? У меня нет достаточного опыта работы с минидопом, но это не значит, что он плох. Он МНЕ не нужен, в моей ситуации.

Цитата:

И прошу ... конкретный клинический пример (настоящий, либо выдуманный), при котором данный метод был бы методом выбора. Если такого примера нет, то данный метод имеет в первую очередь историческое значение.

Опять же, более чем странная логика. Такое впечатление, что Вы и Ваша клиника изолированы от остального мира.
Но извольте:
коммерческая клиника с приличной обращаемостью. Естественно, на первичный прием приходит значительное количество непрофильных пациентов, или пациентов, у которых дуплексное сканирование не повлияет на тактику лечения. На первичном приеме у доктора дешевый аппарат с допплером. Те, кому исследование (недешевое) действительно нужно, направляются врачом на дуплекс по показаниям и совершенно определенными целями.

Повторюсь, давайте оставим непродуктивные расспросы.

rodrn · #32 18.10.2009, 19:23

Цитата:

Сообщение от Iluhin

Вы что, всерьез считаете, что вследствие плохой работы голеностопа появится отек до колена? И это при отсутствии установленных проблем с сосудами? А подвижность сустава предлагаете оценить попросив пациента "пройтись"? И вообще, как это относится к описанной клинической ситуации?
Мне кажется топикстартеру не стоит принимать эти рекомендации близко к сердцу...

Я всерьез считаю, что нарушение работы calf muscle pump влияет на прогрессию хронической венозной недостаточности. А что касается "отсутствия установленных проблем с сосудами", то предполагаю, что оценивалась только система глубоких вен. И, представьте себе, в крупных немецких клиниках, для установления артрогенного компонента венозной недостаточности, пациентам предлагается именно пройтись.

А к описанной ситуации это относится следующим образом. При невнимательном отношении пациента к своему здоровью отек голени может быть не острым, а хроническим, что расширяет диагностический поиск.

Severity of chronic venous disorders and its relationship to the calf muscle pump.
Panny M, Ammer K, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M.
Vasa. 2009 May;38(2):171-6.

Severity of chronic venous disorders and its relationship to the calf muscle pump.Panny M, Ammer K, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M.
Hanusch Hospital, Vienna, Austria. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: To investigate the relationship between the calf muscle pump and the clinical severity of chronic venous disorders (CVD) and of venous function parameters. PATIENTS AND METHODS: 84 limbs in 44 patients underwent duplex scan and digital photoplethysmography (DPPG), the range of ankle movement was measured by digital goniometry and strength of calf muscles was determined by dynamometry. Limbs were allocated on the basis of clinical signs of CVD (according to the CEAP classification) into 4 groups: controls (no signs and symptoms of CVD): 34 limbs, C1/2: 24 limbs, C3/4: 16 limbs, C6: 10 limbs. RESULTS: A higher degree in clinical severity of CVD was related to shorter venous refilltime (VRT) and lower venous pump power (VPP) measured by DPPG. The strength of dorsiflexion was significantly reduced in group C6 compared to controls. There was a positive correlation between measurements of DPPG and the strength of dorsiflexion and also with total strength (p < 0.05). In limbs with pathological reflux (> 1 s) the strength of dorsiflexion, range of ankle plantarflexion movement and total range of ankle movement were significantly reduced compared to those without pathological reflux (p < 0,05). Strength of plantarflexion was significantly reduced in group C1/2 compared to control group (p < 0,05). CONCLUSIONS: Strength of dorsiflexion seems to be the main driving factor of normal venous flow and range of ankle movement is impaired in patients with pathological venous reflux. Further prospective studies should clarify if additional strengthening of ankle dorsiflexors should be included in well established venous training programs.

rodrn · #33 18.10.2009, 19:32

Теперь по другим вопросам.
Отмечу, что это Вы первый начали дискуссию о терминологии, поправив топикстартера, хотя и так было понятно, что он имел в виду

Пример о том, что современного метода нет или на него жалко денег, неудачен. В тайге при отсутсвии инструментов отдельные умельцы при интракраниальной гематоме ухитрялись сделать трепанацию топором, это же не значит, что это современный медицинский метод.

При наличии современного оснащения, метод приведенный Вами на картинке не является методом выбора. Это подтверждается и Вашей клинической практикой. Для скрининга достаточно карманного допплера, а на всех серьезных соверменных стационарных аппаратах есть дуплекс. Учитывая, что карманный допплер не подходит под определение "-графии", то улътразвуковая допплероГРАФИЯ в сегодняшней реальности автоматически означает дуплекс (доисторические приборы в рассчет не берем). Ссылка, которую привел FRSM, мое мнение подтверждает.

**Iluhin** · #34 18.10.2009, 20:25

Цитата:

Я всерьез считаю, что нарушение работы calf muscle pump влияет на прогрессию хронической венозной недостаточности.

Да наздоровье. Только нет данных о наличии у больного венозной недостаточности. НЕТ этих данных. Никаких.

Цитата:

А что касается "отсутствия установленных проблем с сосудами", то предполагаю, что оценивалась только система глубоких вен.

Видимо, Вашему взгляду доступно сокрытое. Моему - нет.

Цитата:

И, представьте себе, в крупных немецких клиниках, для установления артрогенного компонента венозной недостаточности, пациентам предлагается именно пройтись.

А больному в реанимации, например, тоже? А руками сустав у лежачего больного не подвигать, если уж очень хочется? Но не в этом дело.
У пациента остро развившийся отек конечности ниже колена. При чем тут мышечная помпа голени и голеностоп? При чем тут хроническая венозная недостаточность?

Цитата:

А к описанной ситуации это относится следующим образом. При невнимательном отношении пациента к своему здоровью отек голени может быть не острым, а хроническим, что расширяет диагностический поиск.

Читайте авторов: "Со слов больного с понедельника-вторника начала отекать правая голень и появились кожные изменения, которые допрогрессировали и пока вроде как остановились на том уровне, что вы можете видеть на фото".

Цитата:

Отмечу, что это Вы первый начали дискуссию о терминологии, поправив топикстартера, хотя и так было понятно, что он имел в виду

Нет, непонятно. Так как протокол исследования не был приведен, судить о том, был это дуплекс или допплер не представляется возможным. Именно поэтому я счел необходимым уточнить, что проводилось. Вполне могли сделать допплер, а этого недостаточно.

Цитата:

Пример о том, что современного метода нет или на него жалко денег, неудачен. В тайге при отсутсвии инструментов отдельные умельцы при интракраниальной гематоме ухитрялись сделать трепанацию топором, это же не значит, что это современный медицинский метод.

Я живу не в тайге. Не очень понимаю, что Вам так дался этот вопрос, но отвечу: Вы неверно понимаете целесообразность использования допплера. Это скрининговый метод. Он позволяет не тратить впустую ни деньги клиники, ни деньги пациентов, ни труд специалистов, проводящих дуплексное сканирование. Это скорее совковый подход - тотально всем подряд лепить дорогостоящее исследование.
У меня другой случай. Ко мне идут уже отобранные пациенты, непрофильных мало.
И что Вы так к картинке привязались - считайте, что я говорил про карманный допплер.

**Anna_Shvedova** · #35 18.10.2009, 20:49

Цитата:

Спасибо. Правильно ли я понимаю, что на картинке сигнал CW-Doppler? При этом B-режим отсутствует? Ни разу не видел что-либо подобное, как отдельный метод в клинике.

Уважаемый коллега, если Вы живете в России, то зайдите в поликлинику по месту жительства или в обычную больницу. Обилие проводящихся УЗДГ БЦА Вас впечатлит. Мы в диабетологии широко используем УЗДГ артерий нижних конечностей как скрининговый метод диагностики макроангиопатии нижних конечностей. Без B-режима, только график скорости кровотока. Сосудистые хирурги и флебологи тоже, к сожалению, часто используют именно УЗДГ, а не дуплекс и не триплекс.
Можно говорить о том, что это нецелесообразно, плохо и несовременно, но факт остается фактом - УЗДГ без B- режима очень широко применяется в российской практике, и называется УЗДГ. И аппаратов этих много, и работать они еще будут долго по всей стране. Кроме того, такие аппараты производятся отечественными производителями и закупаются в рамках нац проекта, "вырезано цензурой". И будет у Вас терминологическое непонимание и недовольство.
Вопрос о том, что же конкретно проводилось (УЗДГ или дуплекс) был задан совершенно справедливо, учитывая нашу страну проживания.

rodrn · #36 18.10.2009, 20:52

Цитата:

Сообщение от Iluhin

Да наздоровье. Только нет данных о наличии у больного венозной недостаточности. НЕТ этих данных. Никаких.

Именно поэтому я и предлагал оценить недостаточность венозных клапанов.

Цитата:

Сообщение от Iluhin

Видимо, Вашему взгляду доступно сокрытое. Моему - нет.

Маловероятно, что при подозрении на ТЭЛА кто-то будет полностью оценивать поверхностные вены

Цитата:

Сообщение от Iluhin

А больному в реанимации, например, тоже? А руками сустав у лежачего больного не подвигать, если уж очень хочется?

Я же написал: "если состояние позволяет".

Цитата:

Сообщение от Iluhin

У пациента остро развившийся отек конечности ниже колена. При чем тут мышечная помпа голени и голеностоп? При чем тут хроническая венозная недостаточность?

Весь разговор про хроническую венозную недостаточность начался с того, что я спросил у топикстартера: "А возможен вариант, что отек и раньше был, но на него не обратили внимания?" Ответ был: "Возможен". Только после этого я расширил диагностический поиск. Если бы ответ был отрицательный, о суставах и хронической венозной недостаточности никто бы и не заикнулся. (к вопросу о невнимательном прочтении)

Цитата:

Сообщение от Iluhin

Я живу не в тайге. Не очень понимаю, что Вам так дался этот вопрос, но отвечу: Вы неверно понимаете целесообразность использования допплера. Это скрининговый метод. Он позволяет не тратить впустую ни деньги клиники, ни деньги пациентов, ни труд специалистов, проводящих дуплексное сканирование. Это скорее совковый подход - тотально всем подряд лепить дорогостоящее исследование.
У меня другой случай. Ко мне идут уже отобранные пациенты, непрофильных мало.
И что Вы так к картинке привязались - считайте, что я говорил про карманный допплер.

У нас скрининг проводится на основании клинической картины. Естъ основание считать, что скрининг с помощью карманного допплера что-то добавит?

**FRSM** · #37 18.10.2009, 20:57

Небольшое дополнение. На нашем острове "чистым допплером" вооружены и семейные врачи, и сосудистые хирурги. Последние его используют при осмотрах больных в поликлинических отделениях.

Радиологи пользуются методом перед сосудистой катетеризацией. В палатах перед установкой центральных линий аппаратами пользуются все. Клинических примеров - масса.

Allll · #38 19.10.2009, 15:58

Больной в реанимации антикоагулянты не получал.
Сейчас изменение уже ушли минимум на половину: посветлели и т.п. - т.е. быстрая положительная динамика. Ограничения подвижности в голеностопном суставе не было и нет.
Может действительно рожа...
Всем спасибо за участие!

**Iluhin** · #39 19.10.2009, 17:30

Приходите еще.

*ukrmedshpora* · #40 03.12.2009, 13:57

[модерировано]

на фото, кроме отека - похоже, подкожная гематома, вероятно, связана с приемом варфарина. такие изменения кожи были до появления жалоб со стороны легких?
контролировали ли МНО, протромбиновый индекс?

хотя это не объясняет причину отека (обширную гематому было бы видно на УЗИ), но все-же как версия о кожных изменениях.
интересно, если такое же кровоизлияние было бы в легочную паренхиму - обязательно ли оно проявилось кровохарканием?

**Iluhin** · #41 03.12.2009, 19:52

Будьте внимательнее - это дискуссионный раздел, автор топика - врач. В первую очередь обсуждались вопросы, которые интересовали его.

*ukrmedshpora* · #42 04.12.2009, 00:51

а что вы думаете по сути об изложенном мною?

**Iluhin** · #43 04.12.2009, 01:19

Цитата:

на фото, кроме отека - похоже, подкожная гематома, вероятно, связана с приемом варфарина. такие изменения кожи были до появления жалоб со стороны легких?

Если я правильно понял топикстартера, кожные изменения появились на несколько дней раньше начала какой-либо антикоагулянтной терапии. Далее динамика была только положительная. Так что с Вашим предположением не могу согласиться.

*ukrmedshpora* · #44 04.12.2009, 17:58

пациенты с мерцательной аритмией как правило принимают непрямые антикоагулянты, часто не контролируют МНО.

*ukrmedshpora* · #45 04.12.2009, 18:08

немного не то, но все-же:
Warfarin-Induced Eosinophilic Pleurisy
Taishi KUWAHARA1), Mareomi HAMADA1), Yoshikazu INOUE1), Shuji AONO1) and Kunio HIWADA1)

1) the Second Department of Internal Medicine, Ehime University School of Medicine
[Received: 1995/02/13]
[Released: 2006/03/27]
Abstract:
A 51-year-old man was admitted to our hospital because of dry cough and low grade fever with right-sided pleural fluid and blood eosinophilia. Warfarin had been prescribed following coronary artery bypass grafting. After the discontinuation of warfarin the clinical and chest X-ray findings improved; readministration of the drug caused recurrent blood eosinophilia and pleural effusion in the other lung. Since no other specific etiologies for eosinophilia and pleural effusion were determined by extensive evaluation, warfarin seemed to be associated with his illness. This is the first report of warfarin-induced eosinophilic pleurisy.
(Internal Medicine 34: 794-796, 1995)