#391
|
|||
|
|||
Цитата:
2) Он исходит из AV узла (ибо Р я не вижу кроме стимулированных, а QRS узкие) и имеет хорошую частоту (по крайней мере, в покое), т.е. по сути является более физиологичным, чем навязанный ритм ЭКС. Так может, потому и отключили, чтобы ЭКС не мешался своему ритму. Потому что, судя по предсердным импульсам, б/ч равна частоте собственного ритма - значит, неизбежна конкуренция. Другая версия: временно отключили желудоковый электрод, чтобы проверить сохранность собственного AV проведения (таки оно сохранно. А непроводные StP - это только те, что пиршлись на период рефрактерности желудочков). |
#392
|
|||
|
|||
Еще версия: поиск диапазона базовой частоты
|
#393
|
||||
|
||||
Цитата:
В разных странах разные правила как лечения, так и проведения исследований. Например, популярная в России чреспищеводная кардиостимуляция с целью ЭФИ в Западной Европе считается негуманной и не проводится. Только внутрисердечное ЭФИ. В России середины девяностых методики диссертационных работ обсуждались с научными руководителями, а если нужно собирались консилиумы (тогда в России не было еще этических комитетов) для одобрения. Данная методика проверки пациентов с ЭКС была одобрена ведущими аритмологами того времени, включая Макса Соломоновича Кушаковского (светлая ему память!). Проводилась она с информированного согласия пациента, в условиях кардиореанимации, с включенным дефибриллятором и наличием доступа в вену. При малейших признаках дезориентированности (человек в это время громко считал до 10) пациенту тут же включался ЭКС обратно. Никто из пациентов от этой процедуры не пострадал. Цели достичь обморока не было и их (обмороков) ни разу не было. Те же у кого была выявлена зависимость от ЭКС были проинформированы, что она у них имеется, что имеет смысл всегда носить в кармане записку с информацией про ЭКС, адреса и номера телефонов домашние и врача. Что при признаках истощения батареи замена ЭКС им нужна в первую очередь. Такой информации зависимые были признательны. Т.е. никто никаким садизмом и наукой ради науки не занимался.
__________________
Александр Иванович с пожеланиями крепкого здоровья Канал в Телеграм: https://t.me/doctorkorzun |
#394
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#395
|
|||
|
|||
|
#396
|
|||
|
|||
А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?
|
#397
|
||||
|
||||
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Пока помню. Эта ЭКГ оказалась еще не до конца разгаданной. Томить никого не буду - это миоингибирование работы ЭКС. Такое было возможно в эпоху однополярных электродов (кода в сердце, например, "+", а сама коробочка ЭКС "-"). Сокращение скелетных мышц между этими полюсами могло расцениваться стимулятором как сокращение сердца и стимулятор тогда замолкал. В данном случае миоингибирование возникало при опоре левой рукой о перила. Пациент был проинформирован о том, какие мышцы не напрягать и какие нагрузки лучше стараться избегать до замены электрода.
__________________
Александр Иванович с пожеланиями крепкого здоровья Канал в Телеграм: https://t.me/doctorkorzun |
#398
|
|||
|
|||
Игорь Петрович, а с какой целью отключали желудочковый канал?
|
#399
|
|||
|
|||
Что-то я совсем запуталась. По идее, желудочковый электрод будет молчать (если он детектирует эти R) Но предсердный-то будет продолжать работать, т.к. Р нету, а R он не видит. Ну и получится то, что на картинке - аритмия (предсердные стимулы с захватами P + кое-где QRS, а помимо этого ускоренный узловой ритм)
|
#400
|
|||
|
|||
|
#401
|
|||
|
|||
|
#402
|
|||
|
|||
Вы описали механизм пейсмекерной тахикардии, в современных приборах с множеством настроек (auto PVARP, например) это большая редкость, да и механизмы детекции и купирования (см. ЭКГ Anchar) достаточно хорошо и надежно решают эту проблему. Может быть эта проблема у деток существует, ведь там надо маленький PVAPR ставить, подстраиваться под высокую ЧСС.
|
#403
|
|||
|
|||
Сменит режим стимуляции?
|
#404
|
|||
|
|||
1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму. Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки. Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом) 2 шаг. Собственный ритм. Ускоренный АВ-узловой ритм. Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР). 3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР? В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок). 4 шаг. Программация при УАВР. Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено. 5 шаг. Дальнейшая тактика. Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD. |
#405
|
|||
|
|||
Игорь Петрович, в режиме AAI какую базовую частоту в этом случае установили?
Еще несколько вопросов: если УАВР с частотой чуть более 60 имп/ мин., нельзя ли было установить базовую частоту более высокую, чем УАВР ( например, 65...70), тем самым навязывать ритм искусственно (т.о. подавляя УАВР с более низкой частотой) , но при этом избежать РЧА АВ- узела, т.к. в этом случае пациент полность зависим от ЭКС. При персистрирующей форме ФП имплантируют ЭКС в режимеDDD, но на парокcизмах видим переключение работы в режим VVI. |