Трошина Е.А. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги, привожу в конспективном плане основные цитологические признаки узлового коллоидного зоба и аденом ЩЖ. При цитологическом исследовании пунктата, полученного из узлового зоба иногда выявляются признаки аденоматоза. Аденоматоз – это очаг активной пролиферации эпителия, морфологически цитологически не отличимый от пролиферации в аденоме, но лишенный капсулы и сосудистой ножки это основное его отличие от аденомы при гистологическом исследовании. Наличие аденоматоза в узле, выявляемое цитологически – показание для оперативного лечения в плановом порядке почему - см. ответ Г.А.Мельниченко. Цитологические особенности узлового коллоидного зоба -наличие групп тиреоцитов с признаками дистрофии -различная степень пролиферации тиреоцитов частично пролиферирующий, пролиферирующий, активно пролиферирующий зоб -наличие коллоида в различных количествах -наличие кистозно-геморрагической жидкости кристаллизованные белковые вещества в виде «сети», эритроциты в разной степени повреждения -макрофаги без гемосидерина и с ним – сидеробласты и сидерофаги -встречаются лимфоидные клетки из узла и доли. Цитологические особенности аденом ЩЖ -наличие большого количества крупных опухолевых клеток -ядра опухолевых клеток – крупные, мономорфные, с ровными контурами, сетчатым распределением хроматина, иногда с крупными ядрышками -коллоида нет или очень мало -аденомы эмбрионального строения имеют солидные, трабекулярные и тубулярные структуры. -аденомы микрофолликулярного строения – имеют мелкие незрелые фолликулы из кубических или цилиндрических клеток -аденомы фетального строения характеризуются более зрелыми фолликулярными структурами -аденомы папиллярного строения имеют сосочковые эпителиальные структуры. -аденомы могут быть смешанного типа и состоять из В-клеток фолликулярная. Что касается склеротерапии узлового зоба, то помимо вышеперечисленных коллег, этим активно занимаются в г.Ярославле проф. Александров из Ярославского мед. инст. В 1997г. им были опубликованы результаты этой работы в виде брошюры Неоперативное лечение узлового зоба. Эта книга распространялась на нашем съезде по тиродологии на стенде фирмы Берлин-Хеми. Если я не ошибаюсь, она существует и в электронной версии. Уточню адрес - сообщу. Мое личное отношение к данному методу - неоднозначное. Основной аргумент против - истинных кист в ЩЖ - крайне мало, однако, много узлов с кистозной дегенерацией, которые могут скрывать рак, растущий в кисте. Можно, конечно, сначала аспирировать кистозную жидкость, потом пропунктировать тканевой компонет, а потом ввести этанол... Но пациента искренне жаль в такой ситуации.

Мельниченко ( - 212.188.109.247) ----- Выполняю обещание. Фамилия болгарского коллеги -Кръстев Иван I.Krestev. Им в соавт. с другими болгарскими исследователями опубликованы 2 статьи по инфицированным кистам абсцессам щитовидной железы и одна - по подострому гнойному ? тироидиту с анаэробной инфекцией в журнале Проблемы эндокринологии , NN6 за 1993 г - две статьи и N3 за 93 год .Кроме того , им выпущена монография - София , 1996 г.Нови аспекти в этиопатогенезата , диагностикаката лечението на тироидите . Эту монографию я читала , возможно , из-за языковых проблем у меня не сложилось впечатления , что автор четко различает подострый и гнойный тироидит , а также дифференцирует нагноившуюся кисту от неинфицированной . Особую проблему составляют длительно , по делу и не по делу получавшие стероиды больные с вторичным присоединением инфекции . Тем не менее в практической деятельности я использовала совет Кръстева и применяла у ряда больных с рецидивным подострым тироидитом метронидазол. На уровне восприятия врача я не получила отчетливого впечатления о наличии или отсутствии эффекта . В 99 г. в Будапеште , где был представлен обширный доклад по подострому тироидиту , вопрос о вторичном инфицировании вообще не возникал.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.83) ----- Галина Афанасьевна описалась – Будапешт был в 2000 году, так что это информация самая свежая Уважаемая Екатерина Анатольевна! У меня вопрос по формулировкам заключения цитологического исследования, базирующийся на опыте общения с оригиналами, где использовался термин аденоматоз. Вопрос Евгении звучал следующим образом: картина пролиферирующего коллоидного зоба с явлениями аденоматоза. Основная проблема этого и подобных заключений, на мой взгляд, это неоднозначность формулировки. Морфолог не берет на себя ответственности написать аденома или коллоидный пролиферуриующий зоб. Есть набор принятых вариантов заключений ТАБ и такого заключения как аденоматоз я там не видел см. рекомендации по узловому зобу AACE. Если «аденоматоз» использовался в описательной части протокола цитологического исследования – это ради Бога, но в заключении…? Вы пишите, что аденоматоз - это очаг активной пролиферации эпителия, морфологически цитологически неотличимый от пролиферации в аденоме. Ниже - характеризуя пролиферирующий зоб - различная степень пролиферации тиреоцитов частично пролиферирующий, пролиферирующий, активно пролиферирующий зоб. Цитология - это клетки размазанные по стеклу и не боле. В этой связи возникает вопрос, можно ли там отыскать очаг. Наверное можно, но на сколько это будет информативно. То есть речь идет о том, что морфолог не то что отличил аденому от коллоидного узла – он отличил «пролиферацию» аденомы от «пролиферации» в коллоидном зобе! Как это сделать? Если разобрать по составу предложение картина пролиферирующего коллоидного зоба с явлениями аденоматоза, то окажется, что аденоматоз - это одна из характеристик или один из вариантов коллоидного пролиферурирующего зоба. По аналогии - явление природы и явление Христа народу. То есть, судя по всему, уважаемый морфолог таким заключением говорит нам: Не знаю, разбирайся сам. Нам же хотелось бы узнать, что делать, поскольку мы не сторонники «отрезания всех узлов». Я и предложил показать стекло второму морфологу. Если это аденома - ее нужно, просто необходимо оперировать. Других поводов, лично я, не вижу. О функциональной автономии по цитологии, то есть по тем самым размазанным по стеклу клеткам, не скажешь - для этого есть сцинтиграфия. Даже активно пролиферирующий коллоидный зоб с активной резорбцией коллоида в том смысле, что в тех группах клеток, которые попали на стекло может оказаться «холодным» узлом. Рассудите, пожалуйста, эту историю с такой позиции и выразите, пожалуйста, свое отношение к такому стилю заключений и к моим рассуждениям, в которые могла пробраться ошибка. Буду Вам балгодарен, если пришлете адрес или дадите почитать прорекламированную Вами кнужку.

ТрошинаЕ.А. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! В дополнение к вышесказанному предлагаю вашему вниманию комментарий д.м.н. П.В.Юшкова зав. отд. морфологии ЭНЦ РАМН по поводу аденоматоза при узловом зобе. Понятие узловой коллоидный пролиферирующий зоб с аденоматозом. В пунктате – признаки коллоидного зоба обилие коллоида, кистозно-геморрагическая жидкость с большим количеством тиреоцитов с явлениями пролиферации крупные светлые клетки, глыбчатый хроматин, нередко - ядрышки. В том случае, если наряду с признаками коллоидного зоба, в пунктате пролиферирующие тиреоциты формируют структуры, напоминающие аденому см. цитологические признаки аденом выше – говорят об аденоматозном коллоидном зобе. P.S. Для заинтересованных лиц: повышение квалификации по цитологической диагностике болезней щитовидной железы – проводится на базе ЭНЦ РАМН. Обращаться в Научно-организационный отдел ЭНЦ РАМН 124-62-03 Неговская А.В., Юрьева Н.П. Уважаемые коллеги, электронная версия книги, о которой я писала выше Неоперативное лечение узлового зоба – Ярославль – имеет следующий адрес: <A HREF="http://www.yma.ar.ru/~thyroid" TARGET="_top">http://www.yma.ar.ru/~thyroid</A> P.S. В настоящее время в мире не существует единой морфологической классификации узлового зоба. Кто-то из морфологов выделяет такие понятия, как аденоматоз и дисплазия различных степеней при узловом зобе, кто-то нет. Привожу для тех, кому это любопытно несколько статей, в которых так или иначе обсуждаются эти вопросы. Однако, аденоматоз и др. при узловом зобе это – частные вопросы, в главном расхождений нет, и цитологические признаки узлового зоба общепризнанны и известны. Также бесспорным является и то, что чем больше экспертов-морфологов оценивают исследуемый материал, тем надежнее окончательный результат. Особенно это относится к ракам ЩЖ. 1. Ando H; Funahashi H; Ito M; Imai T; Takagi H. Proliferating cell nuclear antigen expression in papillary thyroid carcinoma. // JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY-1996-Vol 49, N8-P. 657-659 2. Bennedbaek F.N., Perrild H., Hegedus L. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Results of a European survey // Clin. Endocrin Oxf- 1999-Vol. 50, N3-P.357-363 3. Castro M.R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer // Postgrad. Med.-2000-Vol 107, N 1-P.113-124 4. Derwahl M. Molecular aspects of pathogenesis nodular goiters, thyroid nodules and adenomas. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes-1996-Vol.104, N .4-P.32-35 5. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Endocr. Pract-1995-Vol.1-P.410-417 6. Gharib Н. Changing concepts in the diagnosis and managment of thyroid nodules.// Endocrinol. Metab Clin. North Am -1997-Vol.26, N 4-P.777-800 7. Garcia S; Vassko V; Henry JF; De Micco C. Comparison of thyroid peroxidase expression with cellular proliferation in thyroid follicular tumors.// THYROID-1998-Vol. 8, N9. P745-749 8. Gold P., Feedman S.O. Demonstration of tumor-specific antigens in human colonic carcinoma by immunological tolerance and absorbtion techniques // J. Exp. Med.-1965-Vol.121-P.439-462 9. Lee S.H., Hurwitz J.Mechanism of elogation of primed DNA by DNA polymerase delta, proliferation cell nuclear antigen and activator 1. // J. Proc Natl Acad Sci-1990-Vol. 87-P.5672 10. Miyachi K. Autoantibody to a nuclear antigen in proliferation cells-J.Immunol-1978-Vol121-P 11. Nippon J., Gakkai K// JOURNAL OF THE OTO-RHINO-LARYNGOLOGICAL SOCIETY OF JAPAN-1993-Vol. 96 , N4 651-658 12. Pollina L; Pacini F; Fontanini G; Vignati S et all. bcl-2, p53 and proliferating cell nuclear antigen expression is related to the degree of differentiation in thyroid carcinomas // BRITISH JOURNAL OF CANCER-1996-Vol 73 , N2 -P139-143 13. Silva Filho GB; Maciel RM; Takahashi MH; Alberti VN et all. Study of immunohistochemical expression of insulin-like growth factor I and proliferating cell nuclear antigen in thyroid gland papillary carcinoma and its metastasis // HEAD AND NECK-1999-Vol 21 , N8-P 723-727 14. Takasaki Y. et all Characterization of proliferation cell nuclear antigen recognized by autoantibodies in lipus sera // J.Exp.Med -1984-Vol 159-P. 981 15. Tateyama H; Yang YP; Eimoto T; Tada T et all // Proliferative cell nuclear antigen expression in follicular tumours of the thyroid with special reference to oxyphilic cell lesions.- VIRCHOWS ARCHIV-1994 Vol.424 , N5-P 533-537 16. Waseem N.H., Lane D.R. Monoclonal antibody analysis of the proliferation cell nuclear antigen PCNA. Structural conservation and detection of a nuclear form.// J.Cell. Sci -1990-Vol.96-P.121

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.100) ----- Уважаемая Екатерина Анатольевна! Большое спасибо за ссылку на книжку из Ярославля. Возвращаясь к вопросу «аденоматоза» – с этой ситуацией, я имею в виду проблему Евгении, мы наверное все разобрали. Единственное, на чем я хотел бы остановиться – это сама постановка вопроса: «А вот кто попробует расшифровать заключение морфолога…». Вопрос был поставлен совершенно закономерно, поскольку предложенный вариант формулировка окончательного цитологического диагноза – нестандартен. В широкой клинической практике, а именно о ней мы и говорим ! – клиницисту необходимо предоставить вариант заключения по ТАБ из тех, которые более или менее приняты и те, которые встроены в клинические алгоритмы. Общепринятого, конечно нет ничего – даже под гимн одни встают – другие сидят, но от того, что кто-то сидит, гимн не перестает быть гимном. Клиницист должен прочитать заключение и четко знать, что ему делать. Пусть это будет не диагноз например, фолликулярная неоплазия. Но что нужно в этой ситуации делать – он четко знает. На этих принципах и должны строиться методические рекомендации: формулировки должны быть унифицированы, а сам набор формулировок должен быть сужен. Это относится и к клиническим диагнозам. Понятно, что в описательной части заключения морфолог может дать себе волю и использовать все богатство языка патологоанатома помните, «шагреневая кожа», «красное опеченение», «мускатная печень». Я думаю, что тот набор заключений, который рекомендует Американская Ассоциация Клинической Эндокринологии ААСЕ, на сегодняшний день, вполне исчерпывающ. AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol. 2 No. 1 January/February 1996 1. Цитопатологические диагнозы - Тиреоидит Хашимото - Коллоидный узел узловой зоб - Подострый гранулематозный тиреоидит - Папиллярная карцинома - Фолликулярная карцинома - Медуллярная карцинома - Анапластическая карцинома - Злокачественная лимфома - Карцинома, метастазировавшая в ЩЖ 2. Предположительные заключения - подозрение на папиллярную карциному - фолликулярная неопалзия - опухоль из клеток Гюртле В этой ситуации закономерный вопрос «А вот кто попробует расшифровать заключение морфолога…?» не возникнет. Я бы подчеркнул слово «расшифровать».

Е.А.Трошина ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Хотя приведенный свод цитологических заключений, безусловно, очень и очень неплох, я, как и Вы, считаю его наиболее удачным из существующих зарубежных, он, к сожалению,не совсем полный - пропущены аденомы из А-клеток, острый тироидит может, как и подострый имитировать узел, а также редкие поражение Щж, которые выглядят также ввиде узлов например, - туберкулезный тироидит и др.. Что касается единых критериев в формировании заключений - конечно же они необходимы, чтобы не пришлось расшифровывать врачам. С другой стороны, согласитесь, что нам, клиницистам, чаще следует освежать свои знания по основам морфологии. Ведь слепо доверять заключению морфолога, пусть даже, составленному по стандартизированным критериям, нельзя. С уважением, Е.А.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Аденомы из А-клеток здесь проходят как фолликулярная неоплазия. Конечно, освежать знания - это идеал, на который в широком здравоохранении, а особенно в нашем когда широкому кругу врачей малодоступны современные достижения, рассчитывать не приходится. Поэтому нужны стандарты - правила дорожного движения - которые разрабатываются в специализированных центрах и утверждаются. К этому пришли в большинстве стран, где в отличие от нашей, врач несет реальную юридическую ответственность и, что для него еще тяжелей, перед страховой компанией, оплачивающей лечение. Замечу, что в ситуации когда в диагностический поиск столь активно вовлечена патанатомия - эти стандарты разработать значительно легче. Не так много областей в медицине, которые бы могли похвастаться таким широким использованием ТАБ, как тиреоидология. А там, в других областях, тоже приходится выстраивать и доказывать алгоритмы лечения и диагностики, не имея морфологического подтверждения диагноза, который имеем мы. Конечно мы не будем слепо доверять патанатому, делающему заключение. Для этого, в данной ситуации которая у меня вызвала вопросы, я предложил показать стекло второму специалисту. Кроме того, если речь идет об узлах, мы будем динамически наблюдать.

Ильин Алексей Амурович. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! В Медицинском радиологическом центре г. Обнинска, так же проводятся работы по применению склеротерапии при лечении узлового зоба. С 1994 г. приблизительно 200 пациентам проведена данная манипуляция. Более чем у 120 больных в узле имелись дегенеративные изменения выраженные в той или иной степени. Чистых кист мы практически не наблюдали. Необходимо отметить, что в лечении мы применяли принцип - лечение зобно измененной щитовидной железы и в связи с этим склеротерапия была лишь одним из комплекса лечебных мероприятий помимо гормонального лечения и последующей йодной профилактики. В зависимости от размеров узла, выраженности кистозной дегенерации и характера кистозного содержимого применялись различные схемы введения склерозанта. В качестве склерозанта мы в основном используем этиловый спирт. До процедуры все пациенты проходят двухкратное цитологическое исследование для исключения опухолевой природы заболевания, помимо этого выполняется рентгенография легких. После проведения процедуры все пациенты продожают наблюдаться в центре. В нашем исследовании размеры кистозных образований колебались от 10 мм до 5 см. В результате последующего наблюдения более чем у 70% отмечена по данным УЗИ полная регрессия кист. В остальных случаях объем образований уменьшился более чем на 90%, в 2-х случаях на 80%, в одном на 70%, в одном на 60%. Из осложнений манипуляции - в одном случае парез связок гортани на стороне манипуляции подвижность востановилась полностью через 3 мес, в 1 частичный склероз доли на стороне проводимой манипуляции при сохранении гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. При диспансерном наблюдении ни у кого из пациентов не отмечено признаков опухолевого процесса поражениие л/узлов и т.д. Необходимо отметить, в работе итальянских ученых опубликованных в Thyroid в 2000 г. и посвященной морфологическим изменениям возникающим в щитовидной железе после инъекции спирта в горячий узел, сообщается, что наличие в анамнезе данного вмешательства не вызывает каких либо трудностей при проведении в последующем хирургического лечения при неэффективности склеротерапии. С уважением А.А. Ильин

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый Алексей Амурович! Больше спасибо, что приняли участие в нашей дискуссии и рассказали о своих результатах. Надеюсь, что Вы и в дальнейшем останетесь с нами. Метод этот, на мой взгляд, действительно перспективный. В ближайшее время думаю опубликовать на сервере перевод обзора E.Martino и F. Bogazzi. У меня чисто практический вопрос, в котором я окончательно не разобрался. Если не секрет - поделитесь опытом. Допустим перед нами киста. Мы делаем ТАБ, чтобы исключить пухоль, соответственно аспирируя жидкость. Полость кисты спалась. Как Вы вводите алкоголь, если полость кисты спалась? Или Вы принимаете решение о склерозировании только при повторном накоплении жидкости? Если на месте кисты остался узел который, как я понял, Вы пунктируете повторно - понятно, что этанол можно ввести в него. Но это уже будет лечение узлового зоба. Опубликовали ли Вы уже свои результаты? E. Martino et al., о которых Вы говорите, ограничивают использование метода диаметром узла не кисты в 3 см или 20 мл. Вы говорите о больших образованиях. Каков эффект в случае 5-ти сантиметровых? Или в этих случаях склеротерапия была вынужденной мерой? Заранее Вам благодарен.

Ильин Алексей Амурович. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Чистых кист мы практически не встречали, на мой взгляд практически все эти образования узлы с той либо иной степенью дегенерации. У меня есть клинические наблюдения демонстрирующие ход этого процесса от солидного узла к формировнию кисты практически без какого либо дополнительного тканевого компонента. Исключение составляют коллоидные кисты, как первоначально перерастянутые до достаточно больших размеров фолликулы с последующей дегенерацией клеток и образованием псевдокапсулы, возможным последующим кровоизлиянием в него и т.д.Это мой взгляд на этот вопрос. Второе, мы не аспирируем полностью кистозное содежимое, всегда оставляем небольшое количество жидкости для четкой визуализации кончика иглы в просвете кистозной полости. Имевшиеся у нас на начальном этапе осложнения как раз и были обусловлены стремлением к полной аспирации и соответственно возможным вводом склерозанта за пределы образования. Эффективность склеротерапии при больших образованиях более 3 см конечно несколько хуже. В этих случаях полная регрессия образования достигнута нами лишь у нескольких пациентов, однако во всех остальных случаях она превашала 60% и у подавлящего процента пациентов превышала 90%. Рецидива не возник ни у одного пациента. Описание методики есть в журнале Визуализация в клинике от декабря 2000 г. N17, стр.8-12 с уважением Ильин А.А.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Спасибо, теперь проясняется. До журнала постараюсь добраться. Если Вы не против, еще пара вопросов: Сначала Вы аспирируете часть жидкости. Далее, вероятно исследуете эту жидкость. Когда и как Вы делаете пункцию самого узла, с учетом того, что часть жидкости в его кистозной части остается. В какой ситуации Вы не идете на склеротерапию? Опухоли, естественно не берем. Ваши показания, как я понял, шире, чем у итальянцев.