Беседы о хламидиозе и микоплазмозе.

[Dr.]

Сообщение от gfraspopov

Студентов сейчас уже учат, не стоит лечить атипичные (микоплазменно-хламидийные) бронхиты макролидами 1 поколения (эритомицином) у них плохая биодоступность, я тоже не видел от эритромицина эффекта.

За неимением ничего другого мы пользуемся эритромицином и видим замечательный эффект. Бесспорен тот факт, что атипичная флора периодически преподносит нам сложные/не совсем понятные случаи, которые разрешаются после назначения мицинов и циклинов.

Сообщение от gfraspopov

Мамочки уже поняли. Молодой Лисабонский врач-теоретик их не вылечит. Столичный проффесор - преподаватель запутает. Им нужен местный врач с клиническим опытом ( и с приверженностью принципам доказательной медицины) .

Им поможет сельский коновал? Я бы воздержался от использования сомнительных ярлыков вроде "молодой Лисабонский врач-теоретик". Весьма вероятно, что западный ВОП смотрит больше ОРВИ в день, чем Вы в неделю.

Сообщение от gfraspopov

Я просто хотел подчеркнуть , кроме алгоритма – «вирусные респираторные инфекции не лечить, а микробные пневмонии лечить» есть ой как много нюансов, о которых врачи спорят не понимая и не слыша друг друга. Поэтому и надо искать врача, которому доверишь ребенка, а не самим диагностировать заболевания у своих детей.

Есть нюансы

[Tarja]

Простите за неполиткорректность или политнекорректность, НО ПОЧЕМУ ТАКОЙ ФАС??? Думаю, об ошибке с точки зрения этики можно было сообщить в "личке" коллеге. Какой смысл вот в такой дискуссии? Как бы даже неприятно читать. А мамочкам, я думаю-еще неприятней. Извините.

[Aminazinka]

Сообщение от Tarja

Простите за неполиткорректность или политнекорректность, НО ПОЧЕМУ ТАКОЙ ФАС??? Думаю, об ошибке с точки зрения этики можно было сообщить в "личке" коллеге.

Как минимум об "ошибке с точки зрения этики" следует знать всем родителям. Чтобы они усвоили, что так с их детьми могут поступать. И что это неправильно. Про ошибки с точки зрения закона не буду - не поможет.
А профессиональную дискуссию в личке вести нет никакого смысла. Если Вам лично тему читать не нравится - не читайте.

[Morphey]

Сообщение от Tarja

Простите за неполиткорректность или политнекорректность, НО ПОЧЕМУ ТАКОЙ ФАС??? Думаю, об ошибке с точки зрения этики можно было сообщить в "личке" коллеге.

Простите за превращение темы во флуд... Какой такой ФАС??? Была дискуссия, потом попытка повесить ярлыки, потом адекватная реакция...

Какой смысл вот в такой дискуссии? Как бы даже неприятно читать. А мамочкам, я думаю-еще неприятней. Извините.

Дискуссии, они, случается и неприятными бывают...

А смысл и правда потерялся, ничего нового Мы про тему не узнали, правда сюжет был занимательный...
Давайте закрывать.

[BBC]

Дополню, пожалуй. Напоследок и к сведению тех, кто будет читать тему впоследствии.

РМС постоянно пополняется новыми коллегами и это здорово. Опыт, приобретенный нами в отношении новых участников позволяет видеть те… ну будем говорить, особенности, которыми они обладают. Признавая излишнюю резкость определений данных Александром, отмечу следующие аспекты вызвавщие негативную реауию:
- агрессивное заявление о собственной позиции (старт топика). Простите, господа, у нас допустимо сказать «Есть иное мнение», или «не учтен такой аспект», но не с описания собственного (очевидно перевешивающего все известные данные) опыта в скептическо-агрессивном ключе. Такую заявку надо оправдывать. И что?
- нам преподносится история о категорически неверной тактике ведения вспышки инфекционных заболеваний – при групповом заболевании неизвестной болезнью доктор начинает эксперименты над детьми. Ждал, кто напишет – пишу сам – не знаешь, что вывало вспышку – вызывай санэпидемслужбу, противоэпидемический отряд МЧС и т.д. Лечебная тактика уже прокомментирована.
- подмена понятий не добавляет симпатий – тезис «ОРВИ надо лечить, потому что хламидии вызывают бронхиты» (я утрирую, конечно) – не выдерживает критики. Плюс манипулирование данными
- 60% летних бронхитов вызываются хламидиями. Подтвердите! Легко!

Chlamydophila pneumoniae вызывает около 10-12% пневмоний

+

антитела к С. pneumoniae были обнаружены более, чем у 60% взрослого населения земного шара.

Пренебрежительное отношение к ДМ не прощается на РМС. Наверное, мы виноваты,/ что используем привычное сокращение. Sorry! Доктор! ДМ – это не «деревенская медицина», а доказательная и она одна и в Лиссабоне и в деревне Гадюкино. Более того, специалист, придерживающийся принципов ДМ не удивился бы вопросу «что Вы имеете в виду под словом «эпидемиология»»? Потому что знал бы, что с момента его обучения в институте термин существенно расширил свое значение.

Тот самый единственный «на весь район» доктор, «использующий доказательную медицину» (с) с 1997 года. Не правда. Не так все плохо и запущено в Новгородской области (уж, поверьте человеку, который не первый год по стране мотается). Не можешь справится – Новгород рядом, Питер рядом, Москва недалеко…

И самое обидное, что по таким case report пациенты судят и о медицине, и о нашем форуме…

[Chebotnikova T.]

Мнение в профессиональной дискуссии, даже свое собственное-личное, должно быть обосновано.

Если подобный наукообразный бред некий специалист считает возможным обсудить, он должет быть готов к адекватной критике. Заметьте, критика звучит довольно корректная - я бы сказала жестче. Но по причине свойственной мне дипломатичности не буду развивать обсуждение дальше.

[gfraspopov]

Сообщение от Mara___dok

Геннадий Федорович, давайте действительно обсудим этот вопрос на форуме педиатров. (о вспышках ... микоплазменных респираторных заболеваний )

Спасибо Мария Александровна! Меня действительно волнует этот вопрос. Не хламидии и микоплазмы вообще, не атипичные пневмонии у взрослых, не урологические проблемы, а вспышки ... микоплазменных респираторных заболеваний у детей, которые, МОЕ МНЕНИЕ, не знакомы педиатрам, не распознаются педиатрами, не регистрируются эпид.службой. Но проблем в педиатрии создают не меньше, чем, эпидемии гриппа.( опять же, это мое мнение).
Прошу меня простить за «- агрессивное заявление о собственной позиции (старт топика).». Не ожидал, что на вопрос –надо ли лечить хламидийные бронхиты у детей, последуют обвинения в «экспериментах над детьми.»
Попробую еще раз среди коллег –педиатров, получить ответы на волнующие меня вопросы. Наученный опытом, попытаюсь формулировать вопросы поспокойней.
( Чуть позже, через пару часов)

[Dr.]

Сообщение от gfraspopov

Спасибо Мария Александровна! Меня действительно волнует этот вопрос. Не хламидии и микоплазмы вообще, не атипичные пневмонии у взрослых, не урологические проблемы, а вспышки ... микоплазменных респираторных заболеваний у детей, которые, МОЕ МНЕНИЕ, не знакомы педиатрам, не распознаются педиатрами, не регистрируются эпид.службой.

По-моему, отличная тема. Давайте об этом поговорим (без шуток)!

1). Ребенок 15-ти лет, перенес ОРВИ 2 недели назад. Все прошло, сохраняется сухой кашель. Объективно - никаких особенных находок. Что мы будем делать?

а) Изгоним его из своей практики © чтобы рос настоящим мужиком и не приставал к врачам с глупостями.
б) Назначим макролид ex juvantibus (кстати, при каких клинических состояниях в контексте обсуждаемой темы вы считаете приемлемым терапию ex juvantibus?)
в) Направим на обследование на иммуноглобулины (какого класса) к возбудителю (возбудителям, с указанием вида и рода) либо ПЦР на (...) из (...) либо другой вариант

2) Если не трудно, приведите ситуацию, в которой Вы будете практиковать пункты б и в.

[filbi]

Уважаемый Геннадий Федорович!
Я не хочу подливать масла в огонь, просто только что обратила внимание на эту тему. А как Вы получали подтверждение, что действительно имеется вспышка микоплазменной или хламидийной инфекции?

[gfraspopov]

Сообщение от Dr.

По-моему, отличная тема. Давайте об этом поговорим (без шуток)!

1). Ребенок 15-ти лет, перенес ОРВИ 2 недели назад. Все прошло, сохраняется сухой кашель. Объективно - никаких особенных находок. Что мы будем делать?

а) Изгоним его из своей практики © чтобы рос настоящим мужиком и не приставал к врачам с глупостями.
( ТОЛЬКО ЭТО, ЕСЛИ ДОСТОВЕРНО -"...Объективно - никаких особенных находок...")
2) Если не трудно, приведите ситуацию, в которой Вы будете практиковать пункты б и в.

-"... приведите ситуацию..."--)))Начал писать.

[gfraspopov]

Сообщение от filbi

Уважаемый Геннадий Федорович!
Я не хочу поливать масла в огонь, просто только, что обратила внимание на эту тему. А как Вы получали подтверждение, что действительно имеется вспышка микоплазменной или хламидийной инфекции?

Спасибо.
В том то и весь вопрос , я вижу (по клинике) что в Новгородской области каждые 4-3 года возникают очень большие вспышки респираторной микоплазменной инфекции, поражающие всю неимунную прослойку детского населения (да и взрослого), и никому ничего не могу объективно доказать. Хотя косвенные доказательства есть. Несколько детей состоятельных родителей по моему совету обследовались в педиатрическом институте ( в период вспышки с типичной клиникой) и у них подтверждена микопларменная инфекция.
(пример пишу. Чуть позже, через пару часов)

[gfraspopov]

Уважаемый Д.А.
Прочитал Ваши ответы за последний месяц. Не нашел ни одного, который расходился бы с моими представлениями о медицине, С вашими ответами согласен. Как пример:
-«… Сделанного Вами анализа (антитела в крови) недостаточно, чтобы поставить диагноз.
А по поводу вредного влияния этого вида микоплазмы, все еще ведутся исследования, и хотя информации "за" вред. воздействие больше, появляются периодически и обратные высказывания…»!!!
.
-«…Однако, несмотря, на это, позволю Себе порекомендовать консультацию толкового Лора по поводу ринита/синузита. И пульмонолога по поводу симптома - кашля, как возможной манифестации хрон. обструктивной болезни легких (обструкт. хрон. бронхита по старому)….»!!!
-«…Стереотипы в медицине... Предлагаю посмотреть откуда они начинаются. С института (ВУЗа). Ведь нас всех учили. …закончил обучение …в 2006 году. О доказательной медицине, нам упоминали, так скромно, скромно (чтобы не засмеяли???), что она существует. И продолжали пичкать кафедральными методичками, многолетним опытом местных светил…, переучивать всегда сложнее, нежели учить сразу "правильно"…
Я мечтаю, что и у нас в стране медицина будет такой же как в Lisboa
Жаль, что мой пример о вспышках микоплазмы Вы прокомментировали так.
Моя Цитата:
Могу о микоплазме : (Mycoplasma pneumoniae) ключевые слова: - осень, вспышки раз в 3-5 лет, не в районе, а по всей стране сразу, все стационары переполнены якобы пневмониями, (в основном детьми раннего возраста, реже школьники ,а при хламидии школьники чаще и летом),пнвмониями, которые по 1-2 месяца не дают эффекта на обычные антибиотики, приступы кашля более похожи на коклюшный, хрипов разнокалиберных больше, обструкций очень много, у всех астматиков обострение, не купируется гормонами….
Ваша реакция -«…А ведь действительно МОЖЕТЕ!!! Ф.Коппола и С.Кинг отдыхают, Голливуд закрывается….»
Из уважения к « вашей молодости и мудрости» решил для Вас описать ситуацию поподробней.
Если молодых врачей интересует клиника современной микоплазменной и хламидийной пневмонии, можно посмотреть здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Кое что процитирую, что вызвало наибольшее недопонимание.
-.»… Термин «атипичная пневмония» появился в 40-е годы, … и использовался при интерстициальных или сегментарных поражениях более легкого течения, чем бактериальные пневмонии. Характерными признаками «атипичной пневмонии» считали … отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы
1-МИКОПЛАЗМА
….. Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3-5 лет.
….. большая распространенность инфекции в осенне-зимний период
…. В последние годы доказана роль Mycoplasma pneumoniae-инфекции в развитии бронхиальной астмы и обострении хронического обструктивного бронхита (Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю.)
…. Одним из самых ранних симптомов респираторного микоплазмоза является гиперемия задней стенки глотки с гипертрофией фолликулов, сухость и першение в горле, заложенность или сухость в носовых ходах, сухой кашель….
2-ХЛАМИДИЯ
…Наиболее часто инфекция Chlamydophila pneumoniae встречается среди взрослых и особенно у лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст составляет 52-55 лет) может приобретать эпидемический характер, не утрачивая способности к существованию в субклинической форме .Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, Сезонной закономерности распространения этой инфекции не установлено.
… Диагноз микоплазменной и/или хламидийной пневмоний нередко вызывает затруднение, у 30-40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни и чаще всего вначале проходят под ошибочными клиническими диагнозами бронхита, трахеита и ОРЗ…. клиника микоплазменной и хламидийной пневмоний отличается от классической пневмококковой пневмонии, часто без четких физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации,
…. диагноз микоплазменных и хламидийных пневмоний основывается, в первую очередь, на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Первым шагом в диагностике пневмоний является дифференциация между типичными и атипичными пневмониями….
…. Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой тела, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; …. Рентгеноморфологические изменения характеризуются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией ….. Одним из характерных и постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой и наблюдается у всех больных. У больных микоплазменной пневмонией наблюдается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель. Спустя несколько дней у большинства больных кашель смягчается и сопровождается трудноотделяемой слизистой мокротой. У больных хламидийной пневмонией наблюдается как сухой, так и влажный кашель с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, приступообразный кашель встречается реже….
… Ринит чаще всего встречается у больных с хламидийной пневмонией, который как и кашель, обычно появляется с 1-го дня болезни и выражается у большинства больных в заложенности носа и нарушении носового дыхания. У части больных наблюдаются небольшие или умеренные слизисто-серозные, или слизисто-гнойные выделения из носа. У пациентов же с микоплазменной пневмонией, наоборот, чаще наблюдаются явления фарингита и ларингита, проявляющиеся гиперемией ротоглотки и осиплостью голоса…
… У больных микоплазменной пневмонией над зоной поражения одинаково часто выслушиваются как жесткое, так и ослабленное дыхание, сухие и разнокалиберные, преимущественно средне- и крупнопузырчатые, влажные хрипы. У больных хламидийной пневмонией чаще аускультируются ослабленное дыхание и влажные хрипы, реже - жесткое дыхание и сухие хрипы….
… У больных микоплазменной пневмонией над зоной поражения одинаково часто выслушиваются как жесткое, так и ослабленное дыхание, сухие и разнокалиберные, преимущественно средне- и крупнопузырчатые, влажные хрипы. У больных хламидийной пневмонией чаще аускультируются ослабленное дыхание и влажные хрипы, реже - жесткое дыхание и сухие хрипы.
… для микоплазменной и хламидийной пневмоний характерно затяжное рецидивирующее течение.
ВЫВОД; -… по клинико-рентгенологическим данным с учетом эпидемиологической ситуации из общего потока внебольничных пневмоний в большинстве случаев удается выделить больных с атипичными (микоплазменной и/или хламидийной этиологии) пневмониями.
Опишу свой первый опыт встречи с микоплазменной вспышкой.
На детское отделение я пришел работать в 1975 г. Тогда пневмонии ставились по Домбровской. В год госпитализировалось 1200 детей, из них с «пневмонией» 300-400.
Начитавшись Таточенко, и защитив в 1984 г у И.М.Воронцева диссертацию « по прогнозированию риска пневмоний…» пытался внедрить все на отделении, снизив госпитализацию вдвое, а число пневмоний в 8 раз.
В 1998 г. Вернулся из отпуска (сентябрь), и вижу, что мои ординаторы за месяц выполнили годовую норму по пневмониям. За месяц прошло 100 детей, у 40 диагноз пневмония. Отделение переполнено, непонятно чем. Стали смотреть, ни один ребенок не подходит критерии пневмонии «по Таточенко». (сухие и разнокалиберные, преимущественно средне- и крупнопузырчатые, влажные хрипы… затяжное рецидивирующее течение….кашель непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный …отсутствие явной очаговой инфильтрации на р-грамме).
Полное отсутсвие эффекта на пенициллины и цефалоспорины, хотя отметил, но не придал значения, что дети получающие из «гуманитарной помощи» таблетки суммамеда и кларитромицина дают быструю положительную динамику.
Звоню в областную больницу. Говорят не заморачивайся, у нас тоже таких пневмоний полно, обычный осенний подъем ОРВИ с осложнениями. Звоню в соседние районы знакомым райпедиатрам –все задыхаются от «атипичных пневмоний» и не могут их вылечить.
Изучаю литературу по атипичным пневмониям, благо в это время она появилась, и вижу, один в один похожа на микоплазменную инфекцию. Звоню опять главному педиатру области, делаю доклад на областной конференции по микоплазме ( к тому времени всех стал лечить макролидами с великолепным эффектом, а часть детей обследовалась в Питере и диагноз подтвердился) призываю обследовать детей в области. Говорят, пожалуйста, присылайте парные сыворотки, договариваюсь с лабораторией, и узнаю на Mycoplasma pneumoniae диагностикумов нет, все определяют уреплазму и подоб.
Еду на кафедру пульмонологии в Питер (Гидув на Земледельческой) , соглашаются, мы знаем, что вспышка по всей стране, включи телевизор. Смотрю показывают вокзал в Астрахане, на полу сотни мигрантов и у всех приступный кашель, диктор говорит, немонятная вспышка среди приезжих, несколько человек уже умерло от пневмонии. Еду назад в свою СЭС. Пытаюсь что-то доказать, на меня такой наезд был ( длительный рецедивирующий), что в 2000 г. Пришлось поменять главного врача, нашел умного в соседнем районе.
Спокойно пережил еще 2 вспышки микоплазмы за последние 7 лет, лечил и диагностировал по клинике, легко без госпитализаций .
Кстати. В эту осень на одного ребенка с респираторной микоплазмой не встречал,ждите в этом году, осенью ( Извиняюсь ,мое мнение)
На сегодня хватит, выводы и вопросы задам завтра.

[filbi]

Но все-таки это только Ваше клиническое предположение о том, что пневмония микоплазменная, без лабораторного подтверждения, а фактически это лишь некая респираторная инфекция, поддающаяся лечению макролидами

[gfraspopov]

Сообщение от filbi

Но все-таки это только Ваше клиническое предположение о том, что пневмония микоплазменная, без лабораторного подтверждения, а фактически это лишь некая респираторная инфекция, поддающаяся лечению макролидами

Tarja одобрил(а): Боюсь,что таким "клиническим предположением" пользуется 90% 1\6 части суши. (далее идет глубокий и продолжительный вздох).

Спасибо Tarja . Но я ни одному ребенку не поставил диагноз микоплазменной ( хламидиазной) инфекции) . Я поднимаю вопрос о эпидемиологии и клинике этих инфекций и проблемы их диагностики ( когда даже в Новгороде, в переполненных стационарах их не хотят диагностировать).
Прочитал ваши топики. Как пример - http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=42267 Трахео-бронхит => бронхит
Меня спрашивали, что такое эпидемиология. В широком понимании (для ВВС) –это книга моего учителя И.М Воронцева о эпидемиологии лейкозов, 30 летней давности, когда РМС и в помине не было.
В узком смысле- это то, что вам больная Олеся ясно сказала, у дочки был мучительный кашель приступами, через 2-3 недели заболела я. Все !!!. У больной Олеси коклюш ( паракоклюш) и никаких двухсторонних пневмоний нет и быть не могло ( как и астмы). Ее доктор Александр вылечил ( убил микроб) за 5 дней, когда убедил ее пропить клацид. ( думаю сознательно). Почему через 3 недели у больной та же клиника ( она боиться, что ее не долечили) . Только при коклюше доминанта держится и 2 и 3 и 4 месяца. Любое ОРВИ с трахеитом в этот период дает рецидив коклюшеподобного кашля. Я таким больным твердо говорю у вас коклюш. Успокойтесь. Через 2-3-6 мес без лечения у всех проходит и у вас пройдет.
Почему это не микоплазма?. ,эпидемиология не та. Инкубационный период после контакта с ребенком был бы короче. Год не тот. В этом году резкий подъем коклюша и нет микоплазмы. Клиника не та ( см выше) А главное после микоплазмы рецедивы кашля на фоне вирусных суперинфекций не такие «срашные», когда даже КТ рекомендуют.

[Tarja]

Да не кипятитесь Вы так, Доктор! В нашем с Вами возрасте вредно так реагировать на молодежь! (это был как бы юмор)
Никто против Вашего опыта, наработанного годами "чутья" ничего не имеет.
Вопрос, мне кажется, в том, что мы очень много чего хотим делать по ДМ, но мало можем. Девушка-то исследования на коклюш так и не провела, спирограмму не нашла, где сделать, и это областной центр! (поправьте,если я ошибаюсь,не местная, а география уже забыта). Вот и приходится "крутиться" кто как может, пользуясь своим опытом.
Этически-деонтологически Вы были не правы, и сами это сразу поняли, поэтому и "разгорячились". От обиды. Это чувство знакомо. Когда знаешь,что не прав,но какой-то черт внутри тебя сидит, и начинает "подталкивать" нести,что угодно,только бы оправдаться.
Обращаюсь ко всем коллегам! Это замечательный форум! Вы его таким создали! И огромное Вам спасибо за это! Но иногда некоторые высказывания граничат с совершенно неприкрытым хамством. И сразу чувствуется расслоение на "МЫ" и "эти". Давайте следить за своими словами.
С уважением-Татьяна.