СТЕНТ, ставить или нет?

[IgorMaxinko]

Уважаемые врачи!

Предоставляю фильм с результатом коронографии.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением,
Игорь Махинько.

[Sergnt]

Впечатления от коронарографии: однососудистое поражение - локальный критический (более 90%), осложненный эксцентричный стеноз, левый тип коронарного кровоснабжения, сократимость в области верхушки ЛЖ имеется (боковая проекция). Вероятно тромболитическая терапия была проведена вовремя и успешно, следующим этапом при такой ангиографической картине должна быть реваскуляризация, я бы стентировал (возможно сразу после коронарографии).
Вероятность успешного стентирования очень высокая.
Диаметр артерии крупный, стеноз локальный, вполне пойдет обычный "голометаллический" стент (вероятность рестеноза небольшая).
После стентирования продолжайте бороться с факторами риска атеросклероза.

По моему мнению, в данном случае подтверждать ишемию стресс-тестами не имеет смысла (к тому же опасно)

[Zaur77]

По поводу пульса и Вашего давления. В какой дозировке сейчас принимаете конкор. Может есть смысл в корректировки дозы

[IgorMaxinko]

Конкор принимаю - 2,5 мг утром.

[Gilarov]

Уважаемый Игорь!
Учитывая Вашу картинку на коронарографии, нет смысла в дальнейшей верификации ишемии. Стентирование однозначно показано.

[IgorMaxinko]

Уважаемые врачи!

Большое Вам спасибо, за оказанную помощь.
Вы делаете благородное и нужное дело.

Не могли бы Вы подсказать какое количество, согласно фильму, функциональных артерий у меня осталось? И в каком они состоянии?
Были ли в Вашей практике случаи отказа от установки стента в аналогичной со мной ситуации? Какова была или есть продолжительность жизни у данных пациентов и были ли случаи повторных инфарктов?


С уважением,
Игорь Махинько.

[Sergnt]

Сообщение от IgorMaxinko

..Не могли бы Вы подсказать какое количество, согласно фильму, функциональных артерий у меня осталось? ...

Три из трех (основных)

Сообщение от IgorMaxinko

... И в каком они состоянии?...

Если можно так выразиться, то - из трех две в нормальном состоянии, одна (имеющая большое значение) в плохом

Сообщение от IgorMaxinko

Были ли в Вашей практике случаи отказа от установки стента в аналогичной со мной ситуации?...

Были

Сообщение от IgorMaxinko

...Какова была или есть продолжительность жизни у данных пациентов ...

Неизвестно

Сообщение от IgorMaxinko

... были ли случаи повторных инфарктов?
...

Были

[birdname]

Уважаемый Игорь! Честно говоря, у меня сложилось такое впечатление, что Вы очень не хотите никаких вмешательств и пытаетесь найти информацию, которая оправдывала бы уже принятое Вами решение. А решение в данной ситуации действительно только Ваше, мы все играем в лучшем случае консультативную роль.
Так вот. Я полностью согласна с предыдущими консультантами, что Ваша ангиографическая картинка практически "гарантирует" наличие ишемии при нагрузочной пробе, и этот этап обследования можно опустить. В большинстве клиник при таких результатах КАГ стараются сразу сделать стентирование.
Вы спрашиваете о том, каким будет прогноз, если ничего не делать. У Вас т.н. "однососудистое поражение", в смысле серьезно изменена одна артерия из 3-х. По данным регистра CASS 12-летняя выживаемость людей с 1-сосудистым поражением при медикаментозном лечении была 74%. Этот регистр был опубликован в середине 90-х, с тех пор медикаментозное лечение немного изменилось. Насколько я знаю, более новых исследований на ту же тему не существует.
Риск повторных ИМ в той же зоне действительно существует (около 4-5%). Кроме того, еще раз повторяю, что Ваша ангиографическая картинка позволяет с высокой уверенностью предположить возможности обратимой ишемии миокарда, когда Вы возобновите тренировки, почти наверняка. А это уже довольно вредно, особенно если ишемизирован значительный объем миокарда.
Итого. Мне кажется, у Вас примерно 2 варианта дальнейших действий.
1) Все-таки поверить врачам и поставить стент сразу.
2) Сделать стресс-тест (риск этого мероприятия относительно невелик) и, если наши предположения о наличии зоны транзиторной ишемии оправдаются, поставить стент.
Оба варианта не отменяют необходимости приема препаратов и прочих профилактических мероприятий (каков, кстати, ХС ЛНП на фоне приема липидснижающих препаратов?)

[Sergnt]

Сообщение от birdname

...Вы спрашиваете о том, каким будет прогноз, если ничего не делать. У Вас т.н. "однососудистое поражение", в смысле серьезно изменена одна артерия из 3-х. По данным...

Только один нюанс - это т.н. поражение проксимального сегмента ПМЖА (LAD), обычно это рассматривается как отдельный тип поражения (прогноз "несколько" хуже) - образно "isolated proximal left anterior descending (LAD) stenosis" называют "widow-maker" (см. перевод)

[birdname]

Сообщение от Sergnt

Только один нюанс - это т.н. поражение проксимального сегмента ПМЖА (LAD), обычно это рассматривается как отдельный тип поражения (прогноз "несколько" хуже) - образно "isolated proximal left anterior descending (LAD) stenosis" называют "widow-maker" (см. перевод)

Да, это так. Раз уважаемый Игорь хотел цифр, в известном всем источнике есть еще одна табличка, правда, она про 5-летнюю выживаемость. Подчеркивание, ясное дело, мое.

[Zaur77]

Вот только не много беспокоит артериальное давление, которое составляет, в среднем, в течении дня - 87/48, при пульсе - 58 ударов в минуту.

Уважаемый Игорь, советую пройти Холтеровское мониторирование ЭКГ+АД. Данное исследование даст более полную картину относительно пульса и АД.

[khaertin]

Уважаемый Игорь.

1. Необходимость установки стента в Вашем случае отнюдь не "ОДНОЗНАЧНА"

2. Не вижу большой опасности в нагрузочной пробе, как и большой необходимости в её проведении. Ориентируйтесь на собственные ощущения. Если боли в грудной клетке на фоне адекватной медикаментозной терапии не дают вести активный образ жизни, тогда можно подумать и о стентировании.

3. "Риск повторных инфарктов миокарда 4-5%". Не доказано, что установка стента уменьшает этот риск.

4. "Выживаемость людей с однососудистым поражением 74%". Не доказано, что установка стента улучшает выживаемость таких больных.

5. Шанс улучшить прогноз в результате стентирования, скорее всего, равен риску получить осложнение после установки стента. Уровень и тяжесть поражения, видимо, не имеет большого значения. У основной массы пациентов после стентирования прогноз, скорее всего, не улучшается и не ухудшается.
К таким выводам можно прийти ориентируясь, в том числе, и на результаты крупного исследования COURAGE (как бы не хотелось некоторым интервенционалистам принизить его значение).

[birdname]

Уважаемый khaertin!
Я очень уважаю исследование COURAGE, но давайте следовать действующим гайдам.
По поводу показаний к стресс-тесту:

Class I
1. Exercise testing should be performed either in the hospital or early after discharge in STEMI patients not selected for cardiac catheterization and without high-risk features to assess the presence and extent of
inducible ischemia. (Level of Evidence: B)
из Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M,
Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP,
Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of
Patients With Acute Myocardial Infarction). 2004.

По поводу реваскуляризации:

Recommendations for Revascularization With PCI (or
Other Catheter-Based Techniques) and CABG in
Patients With Stable Angina
Class I
Percutaneous coronary intervention or CABG for
patients with one- or two-vessel CAD without significant
proximal LAD CAD but with a large area of
viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive
testing. (Level of Evidence: B)
Class IIa
Use of PCI or CABG for patients with one-vessel disease
with significant proximal LAD disease. (Level of
Evidence: B)
из Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Fihn SD, Fraker TD Jr., Gardin JM, O’Rourke RA, Pasternak RC, WilliamsSV. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina). 2002.

При этом ИМХО малореально, чтобы при этих данных КАГ и отсутствии нарушений локальной сократимости в описании там не было бы зоны транзиторной ишемии.

[Gilarov]

Можно взглянуть на эти цифры и с другой стороны. Вероятность умереть в течение 12 лет - 26%, в течение 5 лет - 17%. Между тем, по шкале SCORE уже 5% риск в течение 10 лет считается крайне высоким и все этому ужасаются. При этом всем насильно мил не будешь. Если Вы, уважаемый Игорь, крайне против стентирования, то я уважаю Ваш выбор. Аргументы приведены. Дальнейшее обсуждение смысла не имеет. Экстраполировать данные исследования COURAGE на эту конкретную ситуацию смысла нет. В этом исследовании нет отдельных данных о том, какова судьба пациентов с изолированным 95% стенозом проксимальной ПМЖА.

[khaertin]

Уважаемые коллеги.

1. Приведенные выше цифры действительно печальные. Хочется надеяться, что через 12 лет у пациентов со стентом в проксимальном отделе ПМЖА смертность будет не выше 26%.

2. Исследование COURAGE в самом деле не совсем совершенное. Данные его нельзя экстраполировать во многих случаях. Не прослежена судьба пациентов с сужением проксимального отдела ПМЖА на 90, 85, 80 и т.д.%. Кроме того, авторы не уделили должного внимания разнообразию степеней и уровней стенозов других коронарных артерий, а также всевозможным комбинациям. В результате судьба многих отдельно взятых групп пациентов со схожими поражениями также неизвестна. Видимо, у исследователей, как обычно, не хватило средств.

3. К гайдам отношение у меня не менее уважительное. Несколько смущает только то, что озвучены они ещё до проведения упомянутого выше исследования (в конце прошлого века, можно сказать).
Медицина - наука не только неточная, но и малоповоротливая.
Остается надеяться, что в рекомендациях по проведению ЧТКА у стабильных больных вскоре будет выделен раздел "выживаемость" (как в показаниях к АКШ), и станут эти рекомендации ещё более конкретными и объективными.