Уважаемая Гретта!


Мои рекомендации:

1) йодомарин не нужен совсем,
2) рекомендовано назначить 25 мкг тироксина и через 1.5-2 мес проверить ТТГ и заодно уровень ионизированного кальция
3) конечно,объем операции можно было бы и обсудить, то не в условиях Российской практики....в идеаде было бы лобэктомия и истмусэктомия, гистология и решение вопроса о последующей операции, но так как здесь гистология не идеальна, остановимся на том что сделано...операцию, видимо, делао Антонов А.В., что в принципе, отлично...

Все лучшего, искренне Ваш Larsen

Cпасибо за ответ . Если по проверке уровня кальция вопроса нет , то по 25 мкг тироксина он уже возникает - откуда такая рекомендация ? Ее смысл ?
В чем неидеальность гистологии имеющейся и какая гистология была бы необходима после рекомендуемого Вами объема операции , основание для подобной рекомендации .

Уважаемые коллеги!

Только сегодня добрался в должном объеме до компьютера...

Не совсем понял, в чем предмет для "страсти", когда речь идет о банальной истории про узел. Если б я так убивался по поводу каждого узла, в том числе и узла у беременных (приходится ими много заниматься), то убился бы на смерть.

Поверьте, Gretta, это так. Вас смутила позиция хирургов? Нет ничего удивительного, что люди предлагают то лечение, которым они владеют.

Кроме того, хирургия щитовидной железы, равно как и все остальные хирургические манипуляции на ней, в настоящее время превратились из медицинской помощи в чистую КОММЕРЦИЮ. С коммерческой точки зрения для хирурга (да и для эндокринолога) это очень "благодарный" орган (точный эпитет Н.С. Кузнецова).

Поверьте, что истории об увеличении узла во время беременности из 2 сантиметрового, до сдавливающего трахею вплоть до асфиксии - это сказка про белго бычка (Очень действует на несчастного пациента, которому за 500 - 700 УЕ предлагается удалить долю железы). Приходилось видеть много узлов у беременных, в том числе аденом и раков, в том числе токсических зобов и еще черт знает чего. Вот уж о чем, а об сдавлении трахеи...

Оставьте девочку в покое - пусть отдохнет полгодика (её, судя по всему, люди в белых халатах очень утомили). Потом посмотрите ТТГ, далее, при необходимости назначив нужное, благословите на беременность.

...а 25 мкг тироксина - оставьте для больного гипотиреозом воробья...

Даже если бы по цитологии был поставлен диагноз "коллоидный зоб" (хотя это оказалась аденома) мир бы не рухнул, если бы пациентка забеременела и родила. Слава богу, есть возможность оценить ситуацию в динамике - успели бы отрезать. Так что не все так страшно.

Прошу прощения за грубость, но цена вопроса: недоумение эндокринолога, 500 УЕ для хирурга и, возможная серьезная психологическая травма для пациентки в "пред-гестационном" периоде на пустом месте.

Уважаемые господа,

Почему 25 мкг, да потому, что у пациентки соответствующие показатели ТТГ и св Т4 через 1 мес после операции и пусть даже немного повышенный уровень ТТГ может привести к стимуляции щитовидной железы и потому что проблема пациентки в желании беременности и не мне вам говорить о значимости нормального состояния щитовидной железы…по-моему это очевидно.

Валентин Викторович, конечно, большой специалист во всех областях, включая эндокринную офтальмопатию, разумеется, но его знания весьма поверхностны и его юный возраст не позволяет проводить столь долгие рассуждения о богатейшем клиническом опыте, оказывается он еще и занимается лечением воробьев, ну просто великолепно.

Я против того, чтобы оставить больную в покое с учетом объема ее операции и желаемой беременности.

Что касается гистологии, я написал о том, что идеальный объем операции был бы лобэктомия и исмусэктомия и если бы аденома оказалась раком, тогда операция могла быть расширена до гемитиреоидэктомии, но у нас в России такой тактики ведения нет, у нас делают тиреоидэктомию.

На этом я с вашего позволения, завершаю дискуссию и предлагаю продолжить ее в разделе эндокринной офтальмопатии.

Искренне Ваш, Larsen

Да, уважаемые читатели ТИРОНЕТ!

На 4-м году существования (юный) весьма поверхностного сервера у нас таки появился специалист-дедушка с глубокими представлениями о ТТГ и 25 мкг тироксина спустя неделю после гемитиреоидэктомии по поводу фолликулярной аденомы, которые спасут будущее чадо нашей пациентки от снижения IQ в результате относительной гестационной гипотироксинемии

Знания специалиста в возрасте действительно бездонны по глубине совей, о чем свидетельствет предложение проведения при раке диаметром 2 см гемитиреоидэктомии. Просто идеальный объем операции!

Владимир Эдуардович, Павел Олегович и Петр Иванович! Не кидатесь на пожилого человека со совими поверхностями рассуждениями о раке, что Вы наверняка хотите сделать - уважайте возраст.

Возрадумеся же и продолжим беседу об эндокринной офтальмопатии

Досточтимый господин Ларсен ! . Надеюсь , мой возраст Вас удовлетворяет , я достойна высказывать свое мнение ? Давайте оперировать не понятиями юный - пожилой участник беседы ( как-то раз , много лет назад ,наши коллеги - стоматологи отказывалсь выполнять назначения по ведению инсулина , сделанные прекрасным ординатором 2 -го года , больному в кетоацидозе , настаивая на обязательной консультации пожилого эндокринолога , и мне пришлось спрашивать , настаивают ли они на болезни Альцгеймера как обязательной положительной рабочей характеристике консультанта ).
Давайте исходить из версии , что мы живем в мире доказательной медицины .
Согласитесь , что есть веские основания для того , чтобы при раке щитовидной железы использовать рекомендованные много численными ассоциациями врачей объемы операций .
После удаления аденомы же тактика ведения остается не вполне ясной .
В уже упоминавшейся мной статье Герасимова ( написанной в те годы , когда он был , как и сейчас , человеком достаточно молодого возраста ) вполне справедливо говорилось о том , что в сущности , никаких показаний к использованию тироксина после гемитиреоидэктомии по воводу аденомы ( кроме , естественно , гипотиреоза ) , нет .
Надеюсь , Григорий Анатольевич вспомнит эту работу .
Сравнительно недавно уже человеком зрелого возраста ( Nepomnjashy из Бразилии ) в Cl. Endocrinology была опубликована достаточно любопытная , хотя и не бесспорная , работа ( проспективное рандомизированное исследование больных , оперированных по поводу аденомы , получавших профИЛАКТИЧЕСКИ ТИРОКСИН в дозах , близких к заместительным .
Постараюсь ее привести более детально .

"Нам не дано предугадать, как слово наше отразится", поэтому предлагаю прочесть между строк:

Оставьте девочку в покое - пусть отдохнет полгодика (её, судя по всему, люди в белых халатах очень утомили). Потом посмотрите ТТГ, далее, при необходимости назначив нужное, благословите на беременность.

Перевод:
Делать выводы на основании ТТГ, который был определен через короткий промежуток после операции, нет особого практического смысла. Планирование беременности откладывается на 4 - 6 месяцев - спустя этот срок оценивается уровень ТТГ, который позволит сделать более реальные выводы о целесообразности назначения чего-либо.

Будет гипотиреоз - будет тироксин (в реальной дозе, которая будет его реально компенсировать), не будет гипотиреоза - не вижу ничего плохого в назначении физиологических доз йода, который мы сплошь и рядом рекомендуем здоровым людям для профилактики ЙДЗ.

Поскольку в йододефицитном регионе "половине" щитовидной железы будет предлагается "обслужить" организм, как свой, так и плода, то "подкинуть дровишек" (йод) - сам бог велел. Кроме того, целесообразен контроль ТТГ и свободного Т4 несколько раз на протяжение беременности, дабы при необходимости... и т.д.

Не хотел, но придется сказать и это - вынудили. Опыт нашей команды (весьма скомный, отнюдь не богатейший) по диагностике и лечению патологии щитовидной железы во время беременности, который постепенно начинает публиковаться, измеряется примерно 500 первичными картами. Желающие поделиться своим опытом - are welcome.

Думаю, что после того, как Светлана Владимировна Лесникова в ближайшее время закончит свою диссертацию, мы еще более расширим нашу деятельность в этом направлении, поскольку количество пациенток, которых нужно консультировать на этот счет, приближается к цифре, позволяющей открывать специализированный кабинет.

Во многом это спровоцированно нами же, поскольку выступать на эту тему 5 - 6 лет назад начала Г.А. (теперь это кажется естественно, но до Г.А. об этой проблеме на хорошем уровне никто не говорил; это я так - для историзма ), потом, прошу прощения за свойственную мне нескромность, добавился я. В итоге, число гинекологов, которые подозревают о существовании щитовидной железы, неуклонно растет. Как обычно, это имеет и свою отрицательную сторону.

Уважаемая Ларсен!

Я не думаю, что Вы пугаетесь «случайных неточностей» или опечаток, что бы выражать свои мысли инкогнито, а не от собственного лица. Или боитесь некоей ответственности за сказанное...... Вряд ли.

Термин «гемитиреоидэктомия» подразумевает лобэктомию с истмусэктомией. Это одно и то же. В плане расширения объема, наверное, у Вас опечатка. Вместо «гемитиреоид..» надо читать «тиреоид…».
Тактика хирургического лечения аденом, описанная Вами, ПРИНЯТА в ЭНЦ РАМН и давно. Странно, что Вы об этом не знаете. Заходите в ХО, все обсудим, посмотрите как мы работаем.

Теперь для обсуждения и всевозможной критики:

При четкой дооперационной морфологической верификации аденом (что требует высокой квалификации всех участников диагностического процесса), и при отсутствии зобных изменений в перинодулярной тиреоидной ткани, можно выполнять органосохраняющие операции на щитовидной железе (это единственное показание к органосохраняющим операциям при узловом зобе). При нормальном уровне ТТГ после операции пациент в лечении L-тироксином или йодидом калия НЕ НУЖДАЕТСЯ.

Что касается конкретной пациентки:

1.Операцию можно было отложить. Могла родить и с аденомой. Риск перерождения аденом крайне низкий (и по литературным данным, и по собственным).
2.Коль сделали операцию, то страшного ничего нет (все равно пришлось бы).
3.Учитывая нормальный уровень ТТГ, можно ограничиться йодированной солью (пусть в домашнем хозяйстве пользуется).

Владимир Эдуардович!

Во время беременности при наличии одной доли щитовидной железы индивидуальная йодная профилактика надежнее.

Кстати (возвращаясь к наиопытнейшему Larsen), во время беременности у женщин с гипотиреозом дозу тироксина, как правило, рекомендуется увеличивать не на четверть, а на половину от исходной (если получала 100 мкг, как правило, получит 150 мкг), при этом, это должно делаться автоматически при наступлении беременности, без ожидания, когда повысится ТТГ.

Это повышение, при сохранении прежней дозы препарата может произойти уже на 4 - 6 неделе.

Кроме того, при послеоперационном гипотиреозе, как правило, происходит большее увеличение дозы тироксина, чем при гипотиреозе в исходе АИТ.

Владимир Эдуардович!

Согласен с Вашей позицией в отношении "единственного показания к органосохраняющим операциям". Мы это много раз обсуждали: логика обоснованная со всех сторон.

Но вот редкая ситуация. Солитарный коллоидный узел диаметром 5 см в одной доле. Другая абслютно интактна.

Вы скажите, что там все равно будут зобные изменения. Да, бузусловно, чаще всего такие же узлы.

Но если представить ситуацию, когда она интактна....

Уважаемый Валентин Викторович!

В данном случае нет необходимости убирать всю железу. Но, пораженная доля должна быть убрана практически полностью. Логика проста – если будет рецидив, то, по крайней мере, не на оперированной стороне. И, если возникнет вопрос о повторной операции, не будет нужды вмешиваться на оперированную ранее сторону. Соответственно и операционных осложнений меньше.

Не понимаю, в чем суть спора.
По-моему девочку оперировать поторопились - пусть бы доносила беременность, а потом можно было и оперировать! Но сейчас уже поезд ушел.
Что косается объема операции - гемитиреоидэктомия- это объем вполне адекватный. При одностороннем узловом зобе любого гистологического строения (за исключением рака), не зависемо от размеров узла - что 2см, что 5 см, пусть даже 10 см в диаметре - объем операции - полное удаление доли с узлом и перешейка.

Виктор Геннадьевич!

Она не была беременная на момент операции (слава богу), а лишь планирует.

Ясное дело, что во время беременности оперировать по поводу узла (равно как и по поводу подавляющего большинства случаев б-ни Грейвса) это .........

Хотя есть деятели, которые это практикуют. Несколько раз приходили беременные с выпученными глазами, с дрожащими губами, в слезах и губной помаде, которым предлагалась операция по поводу узлового зоба во время беременности. Одной даже аборт по медицинским показаниям предложили сделать.

Я не много не понял про беременность. Прошу прощения.
Что касается аденом, надо обсудить эту проблему. Дело в том, что как-то мало работ, посвященных этой теме. Что же такое на самом деле малигнизированная аденома? Насколько мне известно единственным критерием малигнизации является инвазия в капсулу, но означает ли это с клинической точки зрения, что это рак, что возможно метастазирование. Я тут попытался в НЕТЕ найти на эту тему что-либо и ничего не нашел.
Почему я об этом говорю - у меня месяц назад был случай - прооперировал женщину с крупным узлом (4см в диаметре). Пернед операцией ТАБ - кол. пролиферирующий зоб (кстати в большинстве случаев по моим наблюдениям - данная цитологическая картина морфологически оказывается макрофол. аденомой). Больной произведена гемитиреоидэктомия по всем правилам (экстрафасциально, с перешейком). Интраоперационная цитобиопсия - фол. аденома. На этом операция закончилась. А вот при основной проводке обнаружена инвазия в капсулу. Встал влпрос - стоил ли больной повторно оперироваться или оставить ее. Я предложил оставить больную. У меня раньше прошло 2 аналогичных случая и обе больные живут долго и счастливо 6 и 8 лет. Никаких признаков рецидива, МТС нет. А в данном случае нашим онкологам вдруг захотелось провести ей курс облучения. Ну и какие у кого мнения?

То, что коллоидный пролиферирующий зоб потом оказывается аденомой, это, скорее всего, проблема цитолога и гистолога.

В отношении малигнизации аденом, я бы это словосочетание не использовал.

Если то, что сначало считали аденомой, потом оказалось раком, это не значит, что аденома малигнизировалась, а, скорее всего, значит, что исходно неправильно поставили диагноз.

Прошу прощения за каверканье Горького, но лично моей душе ближе концепция, в соответствии с которой "рожденный не-раком, раком не становится".

Может быть это и не так - приходит на ум "малигнизация язвы желудка".

Доказать это крайне сложно. Для этого понадобятся результаты гистологического исследования до малигнизации и после.

Эти дискуссии (про капсулы и проч.) продолжаются уже лет 100, породив в том числе и ставшим банальным термин "фолликулярная неоплазия".

Как-то мне О.В. Зайратьянц говорил, что в свое время, был даже в ходу термин "метастазирующая аденома щитовидной железы". Конечно же это фоликулярный рак, но уж больно похож.

Тема крайне интересна и, я думаю и надеюсь, многие выскажутся.

Нам бы патанатома сюда привлечь. Но где ж его найти?