Поговорим об АКШ ...

[drserg]

Про стентирование ПКА, хотя бы средней трети длинным стентом, я и говорил на консилиуме.
С изотопами у нас тоже не складывается - не хотят работать с ИБС, другого достаточно.

[Gilarov]

Уважаемый Сегрей!
Такие случаи нечасты, скажу сразу. Наверное по причине не столь высокого распространения реваскуляризации вообще. Про стенокардию ответ получил и присоединяясь к вопросу Сергея Александровича, хочу поинтересоваться терапией. Кстати, позвольте дилетантский вопрос: гипокинез передней - это же старый ИМ. А новая ишемия в столь блестяще предсказанных зонах на Эхо (стресс) видна?

[ozinvev]

Если АД сист. более 110, а пациент не очень крупный можно довести ЧСС до 50 в минуту в-блокером. Если пациент не "упал" (держит АД, нет ортостаза), а стенокардия не устраивает - дайте хороший продленный нитрат на день (период максимальных нагрузок). Правда, возрастает риск гипотензии (редкий ритм при невысоком АД). Поэтому продленные нитраты, как край.
С уважением.
Олег Валентинович

[ostroumov]

Сообщение от saab

Хороший вопрос!
...В данной ситуации, мне вообще трудно представить, что изотопы существенно помогут. Задне-боковые отделы кровоснабжаются конкурентно измененными артериями. Отличить дефект наполнения в перенелатеральной зоне тоже будет трудно: диагональная или первая краевая?. С моей точки зрения, этот тот случай, когда ангиографическая картина более понятна, чем данные неинвазивного тестирования.
Повторяю: я бы сделал правую.

Вы абсолютно правы. Конечно, конкретную ветвь с помощью изотопов определить трудно, а иногда и невозможно. В первую очередь это связано с коллатеральным кровообращением. Но сцинтигафия подтвердит, что 1-в самом деле есть зона "обкрадывания" и 2- скажет где она. У меня уже бывали ситуации, когда открывали диагональную ветвь, а работать начинала противоположная заднеперегородочная стенка (это прогнозировалось и при сцинтиграфии до ангиопластики, и получили после нее). В таком случае Вы сможете объективно оценить результат своих действий. Часто таких больных у нас наблюдают годами. В случае возникновения вопросов в отдаленном периоде (через 6 мес-2 года) достаточно сравнить сцинтиграммы, чтобы принять решение и действовать прицельно. Если, конечно, это Вам нужно. С уважением ОЕН.

[Abugov]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Сегрей!
Такие случаи нечасты, скажу сразу.

Уважаемый Михаил Юрьевич! В кардиохирургических клиниках - это не менее 20% б-х. Дискуссия, нагло развязанная ( очень мной уважаемым и любимым ) drserg - это повседневная практика. Беда в том, что больной, перенесший АКШ, глубоко уверен, что он уже излечился от неприятной болезни. Такие больные требуют от врачей существенно более высокого качества жизни. Напомните мне, при личной встрече расскажу довольно трагичные истории улучшения вышеупомянутого качества.
Мне кажется, что одна из наших задач - объяснять паллиативность попыток лечения как хирургического, так и терапевтического.
В свое время, мой УЧИТЕЛЬ Саша Шахнович произнес грустную, но очень верную фразу: " ИБС является хроническим неизлечимым заболеванием. Наша задача - облегчать некоторые симптомы болезни". Несколько утрировано, но, по-сути, верно.

[drserg]

Сообщение от saab

Дискуссия, нагло развязанная ...

Я же новенький

Сообщение от saab

В свое время, мой УЧИТЕЛЬ Саша Шахнович произнес грустную, но очень верную фразу: " ИБС является хроническим неизлечимым заболеванием. Наша задача - облегчать некоторые симптомы болезни". Несколько утрировано, но, по-сути, верно.

А если представить ситуацию по этому больному.
Ставим 4-5 лекарств. стентов, а клиника все также продолжает мешать жить, что дальше???



PS Я тут опять отходил по поводу любимой профессии -> забилась раковина на кухне -> реканализировал без стентирования, проводником 1,4 дюйма

[Gilarov]

Уважаемый Сергей Александрович!
Речь немного не об этом. Понятно, что человек, переживший тяжелую операцию ожидает некоего гешефта (теперь-то, дескать, все будет хорошо). В данной ситуации, если я правильно понял, качество вообще не изменилось, хотя вроде бы должно было. Теперь мы пытаемся найти способ очередного паллиативного подхода. Это тоже неплохо. В конце концов, вся моя помощь паллиативна. Кардиолог никого не излечивает, он только облегчает симптомы и улучшает (ему так кажется и указивки его поддерживают) прогноз болезни. Фраза Вашего учителя справедлива в отношении практически любой кардиологической патологии - ГБ, ХСН (в отношении последней, в особенности).

[dmblok]

Сообщение от saab

Рад приветствовать drserg. Обратите внимание - нас становится все больше и больше. Скоро мы количественно превзойдем неинвазивных кардиологов.

Главно превзойти их качественно

Сообщение от drserg

По дозам не расшифрую, но присутствует основное (Блокаторы, инг. АПФ, статины, аспирин) - ЧСС в покое 60.
Возможно требует коррекции.
Но меня больше интересует - насколько часты такие случаи у кардиологов, что делают и т.д.
КАРДИОЛОГИ! Ваше мнение.

Мы регулярно сталкиваемся с подобной проблемой. В целом если у пациента нет очевидной нестабильности связанной с интракоронарным тромбозом нам нечасто приходится сталкиваться со случаями, когда грамотно и индивидуально подобранная консервативная терапия не дает выраженный положительный эффект. Алгоритм хорошо известен.

[Abugov]

Сообщение от drserg

А если представить ситуацию по этому больному.
Ставим 4-5 лекарств. стентов, а клиника все также продолжает мешать жить, что дальше???

Сереж, в этом трагедия нашей медицины, по крайней мере ее "денежной" части. В других странах, та часть больных ( обычно большая ), которая использует страховую систему, не настолько финансово вовлечена в процесс принятия решения. Есть шикарная возможность попробовать - а вдруг получится. Мы же, в несколько другом положении. Нам приходится либо гарантировать положительный результат, либо объяснять, что мы рискуем деньгами больного на шансах 50Х50.
Хотя, и у них все не настолько хорошо. Вспомните идиотский консенсунс ACC по покрытым стентам. Один стент в одну артерию. А если стеноз не 33 мм, а 35 мм? Два железа или покрытый и железо? Идиотизм. При этом, можно три стента в три разных артерии.

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Главно превзойти их качественно

Ну вот, наконец то он появился. Что кончилось испанское вино? Убили всех быков? Просмотрели всех Дали? Исплавали все море? Устали от сиесты? Только приехал - сразу хамить.
Хочется нахамить в ответ. А сказать нечего. Маленькие, кругленькие штучки, принимаемые в рот, бывают эффективнее наших железок.
Только давайте не будем меряться - у кого мобильный телефон больше ( Гиляров с dmblok на глазах создают коалицию ).
Беда в том, что очень часто больные после АКШ наблюдаются хирургами, а не независимыми неинвазивными кардиологами. Я сознаю, что для нас очнеь характерно стремление решение клинических вопросов слишком радикальными методами. Вроде бы простая мысль: мы Вам поставим пару стентов и Вы будете молодым блондином с голубыми глазами. Жаль, не всегда так бывает ( смотри предыдущий пост ). В то же время, еще раз обращаю внимание на то, что далеко не всем больным можно обеспечить желаемое ими качество жизни, вне зависимости от метода лечения. Может быть, в некоторых случаях, наша миссия - убедить снизить претензии?

[drserg]

Но почему мы гарантируем результат, ну или хотя бы 50/50, а кардиохирурги даже 10/90 не тянут - если пациент выжил после АКШ, значит операция прошла без осложнений, а об эффективности вопрос уже не поднимается.
Прошу прощения у всех кардиохирургов - наабоолеелоо.

УУУУ, хирурги...

А с сонными артериями что творится (trial EVA-3S), точно рука хирургов.
Кстати, тут другие бассейны, кроме коронаров, обсуждают?

[Abugov]

[quote=drserg]

Но почему мы гарантируем результат, ну или хотя бы 50/50, а кардиохирурги даже 10/90 не тянут - если пациент выжил после АКШ, значит операция прошла без осложнений, а об эффективности вопрос уже не поднимается

.[quote]
Я думаю, что несовсем верно пинать всех хирургов. Они, как и мы, бывают разные. Уверяю, вас, что мои коронарные хирурги - это люди действительно стремящиеся к оптимальному результату ( и дающие его ).

[acha]

позволю себе личное мнение:
данного больного хотелось бы лечить уже отстентированного, так спокойнее конечно можно пожонглировать маленькими белыми штучками (с), но... при этом правда я учитываю местные реалии, ежели что ни о каком экстренном вмешательстве речи быть не может.

p/s/ наверное я в душе интервент

[rsp]

кардиохирурги даже 10/90 не тянут - если пациент выжил после АКШ, значит операция прошла без осложнений, а об эффективности вопрос уже не поднимается.

Особенно это хорошо заметно, когда речь заводится об послеоперационном ИМ. Интересно было бы узнать, какие критерии послеоперационного ИМ придумали ваши кардиохирурги?

[dmblok]

Сообщение от saab

Ну вот, наконец то он появился. Что кончилось испанское вино? Убили всех быков? Просмотрели всех Дали? Исплавали все море? Устали от сиесты? Только приехал - сразу хамить.

Я сама деликатность.... На хамство нет и намека.

Сообщение от saab

В то же время, еще раз обращаю внимание на то, что далеко не всем больным можно обеспечить желаемое ими качество жизни, вне зависимости от метода лечения. Может быть, в некоторых случаях, наша миссия - убедить снизить претензии?

По моему скромному мнению, надо доводить до больных максимально объективную информацию на прогноз. М.б. даже несколько в пессимистических красках. Вот чему надо поучиться у хирургов! Профессиональное запугивание перед операцией у многих из них в крови. У некоторых пациентов не выдерживают нервы и они отказываются от вмешательства. Это явный перебор. Замечу, что инвазивные кардиологи добиваясь хорошего косметического эффекта иногда склонны излишне оптимистично смотреть на перспективу, часто не встречаясь с прооперированными больными в будущем.

Сообщение от drserg

Но почему мы гарантируем результат, ну или хотя бы 50/50, а кардиохирурги даже 10/90 не тянут - если пациент выжил после АКШ, значит операция прошла без осложнений, а об эффективности вопрос уже не поднимается.
Прошу прощения у всех кардиохирургов - наабоолеелоо.

Мое мнение, что это происходит потому, что инвазивные кардиологи в своем большинстве придя из терапии или тесно общаясь с терапевтами сохранили ментальность своих неинвазивных собратьев. В принципе это не так уж и плохо. Важно заметить и субъективную сторону вопроса - пережив страхи подготовки к операции шунтирования и тяжесть послеоперационного этапа, больной в большинстве случаев чувствует себя заново родившимся, спасшимся, что неведомо пациентам после элективной PCI.