Подтвержден ли коклюш?

[SaraV]

Давайте посмотрим, что написано в Методических рекомендациях Роспотребнадзора, утвержденных и введенных 24 мая 2013 года.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША И ПАРАКОКЛЮША
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МР 3.1.2.0072-13"

Пункт 4: "...Подтвержденный случай: отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем."
Клинические признаки копировать не стану с Вашего позволения.
Упомяну только "появление типичных гематологических изменений - лейкоцитоза с лимфоцитозом (или изолированного лимфоцитоза) при нормальной СОЭ" (поэтому и хочется увидеть клинический анализ крови)

Пункт "5.1. Критерии лабораторного подтверждения диагноза"
- Диагноз "коклюш, вызванный B. pertussis" ставится при подтверждении клинического диагноза "коклюш" хотя бы одним из указанных методов:...
...- у непривитых детей: однократное обнаружение специфических IgM, и/или IgA, и/или IgG (ИФА) или антител в титре 1/80 и более (РА)"
Т.е. у непривитого (младшая девочка) однократное выявление антител любого класса в ИФА - достаточное основание для подтверждения диагноза (титр требуется только в РА.) (Минздрав вполне доволен)


"Инвитро" количественных тестов для серологической диагностики коклюша не выполняет (у них есть подробный перечень анализов с неплохим описанием на сайте). В описании теста "№245 Антитела класса IgG Bordetella pertussis" указаны критерии и значения результатов "положительно", "отрицательно" "сомнительно" с указанием чувствительности (66.6%) и специфичности (100%) метода. т.е. если результат "положительный" - то сомнений в наличии антител в достаточном для диагностики количестве нет.
(К слову сказать, у меня к качеству анализов Инвитро претензий сейчас практически нет.)
Я полагаю, в Вашей ситуации в уточняющей диагностике нет необходимости, а обсуждая тему с доктором можно сослаться на процитированные отрывки документа - распечатать пару страниц (в полном тексте - 40 страниц).

Это очень приятно, что Вы уважаете своего доктора
А мне нравятся думающие, "въедливые", но доброжелательные пациенты
Увы, никто из НАС несовершенен и невозможно знать абсолютно всё, и данные о заболеваниях и рекомендации меняются время от времени...
А интернет-консультирование имеет свои недостатки, но и свои преимущества

[Rigvena]

Спасибо большое)
Распечатаю завтра (или послезавтра, как получится из-за болезни старшей) пару страниц из документа и попробую переубедить нашего врача.
Тогда же и анализ крови заберу и выложу.
Будь она постарше... Хотя старшая тяжелее пережила анализы. Сегодня при виде врача забилась в угол и мы ее все долго убеждали, что уколов больше не будет и бояться нечего. Но и младшая истерику закатит дня на два, потому и хотелось бы обойтись без этого.

[Rigvena]

Можно я вас еще немного помучаю? А то я спать не могу, пока не разберусь.
Я прочитала целиком эту инструкцию.
Правильно ли я поняла с моим не медицинским образованием, что данный отрывок

"8. Серологические методы исследования

В условиях массовой вакцинопрофилактики существенно снизилось число тяжелых форм заболевания, участились случаи позднего обращения за медицинской помощью, нередко уже на фоне проводимой антибактериальной терапии. При этом возросло значение серологических методов как средств поздней (ретроспективной) диагностики.
Обнаружение специфических антител к возбудителям коклюша проводится с использованием реакции агглютинации (РА) и иммуноферментного анализа (ИФА). В РА обнаруживаются представленные в крови агглютинирующие антитела к B. pertussis и B. parapertussis. ИФА позволяет обнаруживать антитела классов IgM, IgA и IgG к различным антигенам B. pertussis (чаще к коклюшному токсину (PT) и филаментозному гемагглютинину (FHA), наибольшей специфичностью обладают антитела к PT).
При первичной инфекции антитела классов IgM и IgA образуются не раньше второй недели от появления клинических симптомов, спустя еще 1 неделю начинают обнаруживаться и антитела класса IgG, достигая своего максимума к 6 - 8 неделе, после чего их уровень снижается. IgG-антитела могут выявляться до достижения взрослого возраста в низкой концентрации. В связи с этим серологическую диагностику коклюша и паракоклюша целесообразно применять не ранее второй недели болезни; оптимальные сроки для серологической диагностики - с 3 по 6 неделю заболевания. После вакцинации образуются антитела класса IgG. Поэтому в течение 1 года после вакцинации серологическое исследование в диагностических целях проводить не рекомендуется, а у детей, вакцинированных против коклюша, и у взрослых для серологической диагностики необходимо использовать только парные сыворотки крови, полученные с интервалом минимум 2 недели. При исследовании однократно взятой сыворотки результат по обнаружению антител класса IgG может быть расценен как положительный только в случае высокого титра, при этом значения, которые считаются высоким титром, могут варьировать в наборах реагентов разных производителей и их следует уточнить в инструкции по применению используемого диагностического набора.
Обнаружение значимого уровня IgM (с различными комбинациями IgG или IgA) у непривитых детей и взрослых следует расценивать как острую инфекцию. Однако у некоторых пациентов при острой инфекции антитела класса IgM определяются на низком уровне. Дети младше 6 месяцев могут не отвечать на инфекцию выработкой антител класса IgA, поэтому отрицательный результат IgA у детей данного возраста не означает отсутствие заболевания.
В качестве подтверждающего теста для образцов с пограничными или положительными результатами, полученными в ИФА, может быть использован метод иммуноблота, в котором определяются антитела класса IgG и IgA с использованием антигенов Bordetella pertussis (PT в двух концентрациях и FHA).
Диагностическим титром в РА у непривитых и не болевших ранее коклюшем детей считают разведение 1:80. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток при нарастании титра не менее чем в 4 раза. Следует учитывать, что у детей в возрасте до 3 месяцев собственные антитела не вырабатываются, но могут присутствовать материнские антитела, которые, как правило, определяются в низких титрах.
С целью определения защитного титра антител серологическое исследование проводят через 1,5 месяца после третьей вакцинации или ревакцинации с использованием РА при иммунизации вакциной с цельноклеточным коклюшным компонентом (н.-р., АКДС), ИФА с определением антител класса G к PT (или PT и FHA) - при иммунизации бесклеточной вакциной (н.-р., Инфанрикс, Пентаксим).

8.4. Иммуноферментный анализ

Серологическую диагностику методом ИФА проводят с использованием наборов реагентов, разрешенных для применения в установленном порядке, в качественном, полуколичественном и количественном форматах. Для исследования используется сыворотка крови, все манипуляции и интерпретация результатов проводятся по инструкции изготовителя диагностического набора. Результаты учитываются на спектрофотометре при длине волны 450/620 нм. Расчеты проводятся графоаналитическим методом. Не рекомендуется использование мутных, вследствие липемии, или загрязненных образцов. Присутствие взвеси или преципитата в сыворотке может быть причиной получения неправильных результатов. Такие образцы перед исследованием должны быть центрифугированы или профильтрованы.
Материалы и оборудование для серологического исследования методом ИФА

8.5. Иммуноблот

В качестве подтверждающего теста для образцов с пограничными или положительными результатами, полученными в ИФА, или для самостоятельной диагностики может быть использован метод иммуноблота, в котором определяются антитела класса IgG и IgA в сыворотке крови с использованием антигенов Bordetella pertussis (PT в двух концентрациях и FHA).
Принцип исследования заключается в проведении реакции связывания специфических антител с высокоочищенными рекомбинантными антигенами, нанесенными в виде полос на стрипы из нитроцеллюлозной мембраны, предварительно обработанной раствором белка, с целью блокировки свободных сайтов неспецифического связывания иммуноглобулинов. В ходе анализа стрипы инкубируют с разведенными образцами сыворотки крови человека. Если в образце присутствуют специфические антитела, то во время инкубации они связываются с антигенами, фиксированными на стрипе. После промывки стрипы инкубируют с антителами к IgG или IgA человека, конъюгированными с пероксидазой хрена, и повторяют промывку. Специфически связанные антитела выявляют с помощью цветной реакции, добавляя субстрат, взаимодействующий с пероксидазой хрена. Проявляющиеся темные полосы в соответствующем месте стрипа указывают на присутствие комплекса антиген-антитело. Коклюшный токсин нанесен на стрип в двух концентрациях - PT и PT-100. Концентрация PT стандартизована: положительная реакция на IgG (появление полосы) при взаимодействии исследуемой сыворотки с PT-100 означает, что уровень IgG в сыворотке превышает 100 МЕ/мл по стандарту ВОЗ.
Контроль реакции проводится с использованием четырех полос (бенда), расположенных параллельно одна за другой на верхнем краю стрипа:
1) полоса положительного контроля реакции, которая должна присутствовать при анализе каждой сыворотки;
2) две полосы положительного контроля конъюгата (IgG/IgA), которые служат контролями выявления каждого класса антител;
3) "контроль Cut-off" (для контроля реакции окрашивания): интенсивность этой полосы является основной для оценки реактивности антител и интерпретации результата анализа конкретного стрипа.
Результаты анализа учитываются только в случае получения адекватных результатов контролей. Интенсивность полос зависит от концентрации антител, специфичных к Bordetella pertussis, присутствующих в исследуемой сыворотке, оценка результата проводится по отношению к интенсивности полосы Cut-off.
Положительная реакция по обнаружению IgG к PT в титре более 100 МЕ/мл стандарта ВОЗ может расцениваться как признак острой инфекции у невакцинированных детей или вакцинированных более трех лет назад. В остальных случаях рекомендуется повторное исследование сыворотки или плазмы крови, взятой через 2 недели после первой."

В переводе означает, что положительный результат по ИФА сам по себе означает определенное высокое количество антител и подтверждает острую фазу заболевания?

[SaraV]

ИФА бывает разный:-) Качественный, полуколичественный и количественный . Естественно, если речь идет о сравнении сывороток в динамике (т.е. увеличилось ли количество антител спустя несколько дней), то имеет смысл выполнять только количественный тест. В описании иммуноблота указано, что количество присутствующих антител коррелирует с интенсивностью окраски полоски, т.е. если нет антител - полоска не проявляется, антитела есть, но их немного - полоска окрасилась, но она бледная, стало больше антител - полоска еще ярче стала. И есть еще контрольная полоска-образец, по которой оценивается интенсивность окраски (ну скажем, для примера, белый цвет - антител нет, бледно-розовый - найдено 100 единиц, ярко-розовый - 400 единиц, пурпурный - 800 единиц и т.д.)
Например. Есть привитый ребенок, который третью неделю сухо кашляет. Не коклюш ли это? В первый раз взяли кровь у привитого на 3 неделе кашля методом иммуноблота - увидели бледно-розовую полосу. Значит антитела есть. Через 10 дней снова взяли кровь и смотрим: полоса такая же бледная, значит антител больше не стало - т.е.сохраняется стабильный "старый" уровень (скажем, после прививки), но это не течение коклюша, возбудитель кашля - кто-то другой; а если мы увидели вдруг ярко-алую полосу - значит, антител стало намного больше, т.е. инфекционный процесс идет, и организм в борьбе с инфекцией увеличивает наработку антител, а мы с уверенностью утверждаем, что подтвердили диагноз коклюша у привитого.
Я ответила на Ваш вопрос?

[Rigvena]

Наверное да)))
Эз, жалко, спорить было бы проще...
Попробую так поспорить)
Количественный ИФА у нас точно никто в глаза не видел))))
В четверг тогда отпишусь, чтобы не ходить десять раз (да и проблемно это, дети то дома). В четверг старшую показывать все равно, а спор не на 5 минут и без очереди не пройдешь( И анализы заберу тогда же.

[vatt]

Раз эта тема получилась информативная, хочется добавить, что анализ на ПЦР (мазок из зева) можно сдавать до 4 недель заболевания, желательно до приема антибиотиков и если он положителен-то диагноз коклюша подтвержден и не нужно никаких уколов. Причем анализ очень недорог, около 300 р. В поликлинике вряд ли назначат этот анализ-так как не заинтересованы в общении с СЭС. А для родителей может быть очень важно узнать чем же все таки болен ребенок, который упорно и малопродуктивно кашляет.

[Rigvena]

Здравствуйте!
Вспомнила, что так и не отписалась вам.
Врач наша взяла данную вами распечатку, сказала спасибо за информацию, анализ на коклюш вклеила в карту.
По ОАК у нас были лейкоциты по таблице в распечатке, на легкую степень, лимфоциты на верхней границе нормы, моноциты были сильно выше нормы. остальное в норме. Но наша врач тогда сказала, что сейчас проблемы в лаборатории с калибровкой оборудования и анализ не информативен.
Старшая дочка кашляла почти до нового года, младшая до середины января. Сейчас опять обе подкашливают (остыли на прогулке). Мне сказали, кашель год еще может возвращаться периодически.
Еще раз спасибо вам за помощь.

[SaraV]

Не болейте!:-)