Катетеризация центральных вен. Инструктивные документы

[Annabella]

1. На основании каких источников информации работаете лично вы и на основании чего вас учили ставить катетеры и профилактировать инфекционные осложнения?
Иностранные источники, учили "на рабочем месте".

2. Учитываются ли как то у вас в отделениях инфекционные осложнения при стоянии катетеров и разбираются ли эти случаи?
Учитываются на уровне зав. Все остальное...Ну, когда ПИТ - это то место, где "должны гхм... находиться тяжелые больные, вам для этого его и сделали, Анна Сергеевна". Да и в такой больнице, где в основном - некурабельные...

3. Вносились ли какие то изменнения в практику постановки и ухода за кактетером в течение времени вашей работы и основываясь на чем это происходило?
Да, я сама писала инструкцию для сестер, утверждено приказом главврача. Теперь есть кубитальные катетеры (было дело, в 1998-2001 годах таскали из-за границы), центральные вены катетеризируются редко, в основном - это больные эмпиемой плевры.

История из жизни № 1. 2003 год (!). Я тогда в хирургии работала, терапии никак не касалась, кроме как обходы дежурного врача. Зовут днем снять "подключичку". Прихожу - тетка из БСМП, с кубитальным катетером в кисти, катетер без заглушки, флебит до ушей.

История из жизни №2. 2006 год (!!!!!) Привозят тяжелого больного, из другого заведения (умолчу, из какого). В кубитальной вене нормальный брауновский катетер. С невытащенным стилетом. Оказывается, сестра, которая ставила катетер, не знала, что стилет вынимают. Анестезистка, первая квалификационная категория. Больной переведен из города.
Такие дела.

[Наталья П.]

Сообщение от Annabella

Да, я сама писала инструкцию для сестер, утверждено приказом главврача..

Коллеги, умоляю! Напишите - на основании каких источников вы сами составляете внутренние инструкции! Так и пишите - прочитанные где-то иностранные или отечественные из учебника для медсестер или из рекомендаций Бунатяна или еще откуда-нибудь...

[exomen]

Наивысший пилотаж в длительном менеджменте ЦВК наблюдается в отделениях высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга, это я прочувствовал на собственной шкуре. Там сестринский персонал обучен только на основании западных протоколоов и это большое счастье для пациентов, которые находятся с ЦВК при тромбоцитах 50 и ниже, лейкоцитах 0.5-1.5.
Те же навыки демонстрируют сестры отделений кардиохирургических реанимаций, где все пациенты с ЦВК, это по той же причине, что протоколы западные.
Случаи катетерных инфекций мизер.
Кстати у взрослых центральные катетеры первично крепятся лигатурами - это золотой стандарт профилактики миграции катетера как в пациента, так и из него, для этого наборы снабжены специальными ушками.
Вот например, рекомендации для онко групп -
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Наталья П.]

С разрешения авторов выкладываю сюда сообщения, поступившие в ПС (чтоб не потерялись)

Сообщение от exomen

Во-первых, не могу считать себя экспертом в вопросах регламентирующих отечественных документов .
2. По Вашим вопросам ничего утешительного сказать не могу
- обучение проходит по системе "делай как Я"
- никто ничего не контролирует в плане техники постановки и ухода за катетером, кроме непосредственных начальников типа зав отделением.
- рекомендации по смене повязки на катетере и уходу варьируют в учреждениях в зависимости от дотошности эпидемиолога, а реальность в зависимости от исполнительности старших сестер
и наличия альтернативного мнения ЗАВа и врачей.

- документ от совета депутатов содержит в себе страшные на мой взгляд рекомендации:
"Средняя длительность нахождения катетера в магистральной вене
не должна превышать более 7-10 суток. Подключичный катетер следует
заменять по проводнику каждые 3-5 суток. Фиксирующую наклейку
рекомендуется менять каждые 2 суток или по мере необходимости при
ее загрязнении."


-Мы в своей практике придерживаемся тех самых методов, описанных, например, в
Preventing Complications of Central Venous Catheterization
NEJM Volume 348:1123-1133 March 20, 2003
Выглядит так:
1. Катетер стоит столько сколько нужно, т.е. никаких обязательных смен через сколько-то дней. Работа (манипуляции) с портом катетера с хлоргексидиновым спреем и стерильными салфетками.
2. Показания к удалению (замене) - 1) не используется 2) развилось осложнение, связанное или подозревается связь с катетером
3. Замена катетера путем установки другого в альтернативном месте, за исключением редких ситуаций, когда велик риск развития осложнений связанных с постановкой (только тогда по проводнику) и "exit point" интактен.
4. профилактические антибиотики не используем.
5. при постановке в плановой ситуации - стерильные перчатки, маска, колпак, стерильный халат (если несколько катетеров или Сван-Ганц).

На закуску:
1 Гологорский В.А. и др. Пункция и катетеризация периферических сосудов в анестезиологической и реаниматологической практике. М., Изд. Медицина, 1983.

Сообщение от Кондратьев Олег

Никогда не заострял внимание на правилах катетеризации центральных вен. В свое время мне было объяснено, как это проводится. Потом поучился на секционном материале, с тех пор так и работаю. Знаком только с осложнениями катетеризации VS. Бедренную вену катетеризировал редко.

[denis_doc]

Забыл сказать, что не все катетеры выдерживают контакта со спиртом и спиртовыми растворами (или тем же 10% Povidon Iodine). Для таких (Дакрон или Карботан) рекомендованы антисептики на основе гипохлорида натрия (например ExSept). Еще встречал катетеры с антимикробным покрытием. В любом случае, встречаясь с новым катетером читаем инструкцию или ищем на сайте - там подробно расписан процесс обработки (например здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

Еще сильно выручают "мембранные" пластыри (3М, OmniFix) - уход за катетером сильно упрощается.

[Наталья П.]

Сообщение от Наталья П.

Вот нашла, может пригодится
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
1997 г.
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

плюс
http://forums.rusmedserv.com/showpos...4&postcount=26

[BBC]

В очередной раз наблюдаем жестокий парадокс отечественной медицины - в России нет (!) системы легитимно утвержденных стандартов проведения медицинских вмешательств. Нет и точка, исключая разве что прилично написанный стандарт профилактики пролежней. Ни один учебник, методическая разработка, статья не дают права требовать, чтобы процедура исполнялась тем или иным образом. Увы. (Замечу в скобках, побочное действие описанной проблемы - нет ни одного списка, разграничивающего пределы компетенции специалистов - никто не знает, что может делать любой врач, а что врач - узкий специалист, а что медсестра…. Формально последняя может хоть пересадку сердца выполнить - ничто ей не запрещает).

Отсюда: казалось бы единственный выход - разработка и утверждение местных (на уровне клиники, города, региона и т.д.) стандартов. Но, увы, наш опыт показывает, что творчество доморощенных писателей-теоретиков, чаще всего ниже всякой критики. Профессиональные ассоциации безмолвствуют.

Проблема медленно решается МЗ путем разработки протоколов простых медицинских услуг, по структуре содержащих стандарт вмешательства. Но когда это будет… и кто их пишет… и на основе каких данных… Проекты, которые видел приводят в ужас.

По сабжу. Помимо уже упоминавшегося Руководства по профилактике внутрисосудистых катетерных инфекций (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections) - профессиональный рецензированный перевод сделали для нас спонсоры, за что им великое спасибо, - вспоминаются
- Руководство по профилактике инфекции в области хирургического вмешательства, 1999 Mangram, Alicia J. MD; Horan, Teresa C. MPH, CIC; Pearson, Michele L. MD; Silver, Leah Christine BS; Jarvis, William R. MD, Консультативный комитет по контролю госпитальной инфекции (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee)
- NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. NewYork, National Kidney Foundation, 1997 NKF-DOQI Клинические практические рекомендации по сосудистому доступу перевод с англ. С.В. Лашутин редактор перевода Н.А. Томилина Тверь: ООО "Губернская медицина", 2000. – 192 стр.

[DmitryTro]

Много поездив по России в лучшем случае видел только прилепленные пластырем листки в процедурных кабинетах (кто во что горазд), кроме уже упомянутого будущего центра Горбачева в Санкт-Петербурге (проф.Б.В.Афанасьев, проф.Л.М.Фрегатова - в рамках РФ-германского проекта).
Возьму на себя смелость привести наиболее характерные проблемы с катетеризацией по нашим городам и весям.
1. Пренебрежение асептикой
2. Владение только одним типом доступа
3. Нарушение правильной укладки пациента (всяческие валики у пациентов старше года, сгибание в бедренном суставе и т.д.)
4. Как пережиток многоразовых "тупых" игол - техника медленного "послойного" прокола
5. Обратное подтягивание струны через иглу
6. Не обращают внимание на метки и вводят струну очень глубоко
8. Применение грубой силы при проведении расширителя или катетера
7. Не оценивают глубину введения и не подтверждают расположение катетера (введение до "ушей", да и подшивание прямо у места вкола)
Это только касается самой катетеризации. Как это регламентировать? Это же все описано в инструкциях к изделию. В результате, кроме осложнений, непосредственно связанных с катетеризацией - часты травматизация и гематомы, что значительно увеличивает риск инфицирования (всегда рекомендую отказаться от "красящих" антисептиков - не будет видно воспаления).

[emergency]

Уважаемые друзья! Еще очень неплохое пособие по технике катетеризации- "Руководство по технике врачебных манипуляций" (под ред. Herbert Chen, Juan E. Sola, Keith D. Lillemoe) Витебск 1996.
От себя добавлю- в нашей клинике как правило применяется катетеризация подкл.вены по Обаньяку, осложнения в виде флебитов встречаются очень редко, в основном при длительном доступе- например временной ЭКС.

[брукса]

Мне на эту тему попадалась только одна ссылка (с подачи уважаемой Яны):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Где-то я ее уже приводила. И возможно она уже устарела...

[Наталья П.]

Про наличие зарубежных все понятно. Но в плане спортивного интереса хочется знать, есть ли на что опираться отечественное. На какие отечественные инструкции опираются здесьприсутствующие коллеги в данном разделе работы?

[exomen]

Есть одна бессмертная книжка, которую я перелистал и обнаружил, что данные, представленные там до сих пор весьма актуальны и если бы наши команды имели желание и возможность практиковать подходы которые там описаны, то проблем с катетеризациями было бы много меньше. Она ессно не отечественная, но то что переведена и издана издательством Медицина косвенно указывает, что рекомендована для наших докторов.

Что, вообще, подразумевается под нашим отечественным, по моему опыту большинство т.н. исследований является исследованием уже давно исследованного и открытого, мол у нас тут грибы свои особенные, пациенты свои особенные, так что мы возьмем (стырим) методу и опробуем в наших весьма специфических условиях, а вдруг что-то да откроем.

Книга называется "Чрескожная катетеризация центральных вен", Роузен М., Латто Я., Шэнг Нг У., пер. с английского - М.: Медицина, 1986 - 160 стр., ил., 11 тыс.экземпляров

Там так и написано ПО РУССКИ - "книга для анестезиологов, реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей".

[emergency]

Сообщение от exomen

Есть одна бессмертная книжка, которую я перелистал и обнаружил, что данные, представленные там до сих пор весьма актуальны и если бы наши команды имели желание и возможность практиковать подходы которые там описаны, то проблем с катетеризациями было бы много меньше.
Книга называется "Чрескожная катетеризация центральных вен", Роузен М., Латто Я., Шэнг Нг У., пер. с английского - М.: Медицина, 1986 - 160 стр., ил., 11 тыс.экземпляров.

Как мог забыть, отличная вещь! Кстати, у этих авторов есть еще одно замечательное пособие- если не ошибаюсь "Трудная интубация".

[Gilarov]

Я ни о каких инструкциях не слышал. У нас и подключичек не так много. Учат у нас вновь пришедших личным примером и рекомендуют почитать книжку "Техника врачебных манипуляций", которая стоит в ординаторской. Завтра приду на работу, спрошу у старшей сестры.

[Наталья П.]

А эта "Техника врачебных манипуляций" что такое? Отечественная? Учебник или монография какая?